S20140744D(姚杰良)久病与误诊误治刍言(修改后)

1、 稿件编号 第一作者电话 电子邮箱（或QQ ） 收稿字数 修后字数 作者确认 编辑：戴豪泽手机 编辑：戴豪泽E-mail S2014074495769362 久病误诊误治刍言 姚杰良S黎忠民2 （1.四川蓬安蓬安县人民医院637800 ; 2.四川省蓬安县锦屏中心卫生院63780） 摘要：临床误诊误治易成久病，严重危害患者身心健康，甚则威胁生命。究其始末，主要原因包括：虚虚实实，检诊困难；病证不明，似是而非； 见病医病，不中机宜；疏忽大意，不达情理。为减少久病形成，临床医者应严格掌握疾病相关知识：研习经典，做好临床；中西汇通，取长补短；诊辨统 一，熟谙药性；仔细观察，

2、注意检诊。熟练运用五诊十纲、审证求因，辨病辨证等诊疗手法，从根源上减少甚至杜绝误诊误治的发生，将久病扼杀在摇篮。 关 键 词：久病；误诊误治；虚虚实实；病证不明；见病医病；五诊十纲；审证求因；辨病辨证 中图分类号：R22中医基础理论；R211预防、卫生；R241中医诊断学 文献标识码：A 10.13729/j.iss n.1671-7813.2014.00（sx）.00 久病是临床上的常见情况，误诊误治是其形成的主原因之一。历代医者对其研究颇为深刻，如周官有失三失四 之训1，仲景有误汗误下之戒2，喻嘉言首列医之罪过二十五条3，夏卓溪言出医有九恨4。故笔者从临床实践中体 悟到，医者不误则病退，误

3、则病进，或病外增病，几番误诊，几番误治，牵延时日，遂成久病。 1起因 久病又称宿疾，与新病相对而言，指旧有的疾病 5，亦指临床上病程绵延，久久不已的病症，如部分常见病、多 发病、疑难病、难治病、恶性病6。其临床特点有四：病程绵长：如类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、强直性脊 柱炎、糖尿病、高血压病等，其病程长达数年或需终生治疗；病机复杂：如癌症多因正虚兼受邪气，羁留体内而 产生，特别是脾肾二脏虚损最为重要，又因七情、饮食、毒邪长期作用于人体，致使阴阳失调，正气衰退低下，为 癌细胞生长创造了条件，迅速发展扩散，进一步耗伤正气，脏腑气血阴阳逆乱，并形成一系列病理性产物，如湿、 热、痰、浊、毒、气滞、血

4、瘀等邪实与正虚并存，互为因果，恶性循环；病状隐匿：随着现代生活习惯、生态环 境、自然气候的改变，许多疾病在发展、演变过程中，症状被掩盖或无规律可循，导致误诊误治，如肺癌早期仅见 咳嗽或易感冒，或反复咳嗽，多从支气管炎或肺炎论治，药后症状时轻时重；亦有部分患者仅有微咳或不咳而见肩 臂疼痛，或见声嘶或吞咽困难，心律失常或心包积液等现象，反复以颈椎病、肩周炎、食道病、声带炎、心脏病治 疗，诸证依然，继后出现消瘦咯血、恶病质、经X线摄片或CT检查提示为肺癌7;难诊难治：由于久病病理具有 复杂性，表现不规律性，起初无症状或症状轻微，易令患者、医者轻视疏忽而漏诊，如癌症，初期仅表现出普通病 样症状，现代医

5、学检测手段亦难检出，经过多方治疗或诸证如故，或时有轻时，或渐渐加重，一旦确诊，病已进入 中晚期。鉴于上述特点，久病临床误诊误治再所难免。 2常见原因 医者、意也，贵乎随势变易，顺天时之寒暖，辨地域之高卑，察人事之隐曲，审病势之进退，详药理之宜忌。 药者，疗也，在乎施得其所，恰中病机，乃无弊端。然而，临床上确有审察不详，诊辨不一而导致久病发生，概言 有四 2.1 虚虚实实检诊困难在病因作用下，气血阴阳失去平衡，久病往往又是机体阴阳气血偏衰，邪气留恋所致， 临床上很多难治病和恶性疾病，常表现出一些与疾病本质不相符的假象，且部分久病初期运用现代科技手段亦难发 现，病程久长，常令医者易犯“虚虚实实”之

6、戒。 2.1.1 典型病例 某男，60岁。咳嗽、胸痛、咯血3月余。胸片提示右下肺背段有结节影，疑为肺结核病，收入 感染科住院治疗。抗痨药治疗1周，病情反而加剧，遂再复查，痰液涂片发现癌细胞，CT扫描提示为中央型肺癌， 确诊后遂转肿瘤医院治疗。 2.2 病证不明似是而非临证中，辨病、辨证、立法、用药是治病关键，因病有新久之别，证有表里之分，法 有补散攻和之异，药有寒热温凉之殊，往往有病既识，确立不出好法者，或有法既立，确立不出好方者，几经折腾, 轻病转重，重病转远，牵延反复，遂成久病或坏病。 2.3 见病医病 不中机宜临床不能见病治病而失于辨证，立法要准确，给药要投机，否则病情迁延，亦成久病。

7、诚如慎斋遗书所谓：见病医病，医家大忌，盖病有标本，多有本病不见，而标病见者，有标本相反不相符者， 若见一症即医一症，必然有失，惟见一症，而能求其症之所以然，则本可识矣。种种变幻，实似虚、虚似 实、外似内、内似外，难以列举，皆宜细心求其本也”8。 2.4疏忽大意 不达情理 医学心悟尝谓：“病家误，早失计，初时抱恙不介意，人日虚兮病日增，纵有良医也费气” 9。人之既病应及早重视，及时就诊。未病先防，既病防变是中医治病的一贯原则，在现代社会中，部分患者既病 之后，常常疏忽大意，或失于审慎，或求医无诚意，或讳疾忌医，或不择医，或不通情达理，不遵医嘱，以致轻病 转重，重病转危，或轻病久延，日治休长。所以

8、有“法为信者施，不为疑者说，疑师不治病，疑药不服之，服之即 不得力” 10。之说。 3规避方法 徐灵胎云：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，又当辨其生之因，而病状所由异， 然后考其治法，一病必有主方，一方必有主药”11。因此，面对久病，笔者认为应从四个方面做起，方可减少误诊 误治，避免久病发生。 3.1 研习经典 做好临床经典著作乃医者之准绳，病候之规矩，广泛学习历代医家学术思想和临床经验，并赋 予临床实践，可以扩大眼界，活跃思维，对诊治疾病，减少贻误，大有裨盖，如外感宗仲景，内伤法东垣，湿热用 河间，杂病法丹溪，是历代医者对前贤的总结，须深入学习、掌握，奠定基础，做好

9、临床。 3.2 中西汇通取长补短诊治疾病过程中，既要运用中医辨证论治原则寻求征象和个性，又要应用现代医学的 基本技术寻求证据和共性，两者结合，优势互补，对疾病表现证候进行科学研究和处治，可缩短病程，减少失误。 3.3 诊辨统一熟谙药性内经载有：“疏五过”、“微四失” 12之训。旨在告诫医者要诊辨统一，把临床所收 集的资料集中到病证的某一点上，审证求因，辨病辨证论治。临证须细察病机，四诊合参，内外详析，同中求异， 注意取舍，比类别证，做到察标本，辨寒热，别虚实，识真假，知转归。与此同时，熟谙药性，做到病有万变，药 亦有万变。 3.4 仔细观察注意检诊发现问题往往在细微之处，凡有疾者，不能视小恙无

10、大碍，应医患配合，既要细心观 察病情变化，了解和掌握难治病、恶性病的表现信号，还要积极采用现代科学检测手段方法，对疾病进行检诊，如 血检、组织活检、CT磁共振、超声诊断、内窥镜等进行自查、筛查、定期复查，追踪随访，掌握疾病临床资料， 为诊断和治疗提供依据，方可使较多的难治病、恶性病及时得到确诊。 4小结 综上，熟练运用五诊十纲13，审证求因，辨病辨证，是解决误诊的根本方法，谨守病机，各司其属，治病求本, 是消除误治的重要手段，方法与手段结合，医患融洽，是减少久病发生的关键环节，是故临证凡欲治病，须清醒思 维，先察其源，先候病机，不断提高临床诊疗能力和水平，避免误诊误治及久病发生。 参考文献 1

11、段逸山，赵辉贤.医师章M.医古文.1版，上海：上海科技出版社，1984: 1. 2李培生，刘渡舟.伤寒论讲义M.1版，上海：上海科技出版社，1985:163. 3喻嘉言.医门法律M.1版，上海：上海科技出版社，1959:3-28. 4钟昔意.中医误诊误治析微M.1版，四川：四川科技出版社，1989:2. 5中医研究院，广东中医学院.中医名词术语选释M.1版，北京：人民卫生出版社，1973： 335. 6姚杰良，黎忠民.小议久病有恶疾J.中国民族民间医药，2013.22(9):76. 7邝安堃.内科手册M.三版，上海：上海科技出版社，1990:360-361. 8 钟昔意. 中医误诊误治析微 M

12、.1 版，四川：四川科技出版社， 1989:106. 9 程国彭.医学心悟M.北京：人民卫生出版社，1963:2-3. 10 钟昔意 . 中医误诊误治析微 M.1 版，四川：四川科技出版社， 1989:33-34. 11 徐灵胎.兰台轨范 M. 医学全书 .1 版，北京：中国中医药出版社， 1999:209. 12 南京中医学院医经教研组 . 黄帝内经素问译释 M. 二版，上海：上海科技出版社， 1959:726-732. 13 吴伟，王创畅，邓铁涛 . 中医临床新思维探讨 J. 中医杂志， 2014,55(6):455-457. 作者简介：姚杰良，男， 1954 年生，四川省蓬安县人，主任中

13、医师，研究方向：中医脾胃病、疑难杂症。联系 电话：手机2014-05-26 2014/7/4 久病误诊误治刍言 姚杰良 四川蓬安蓬安县人民医院637800 黎忠民 四川省蓬安县锦屏中心卫生院637801 内容提要久病是临床上的常见病，误诊误治是其发生的原因之一。本文根据久病的临床特点和医患对疾病 认识的误区，探讨了久病与误诊误治的联系，突出临证时必须灵活运用五诊十纲，辨病辨证，谨守病机，各司其属， 以减少误诊误治，避免久病发生。 关键词误诊误治/久病/基础理论 久病是临床上的常见病，误诊误治是其形成的原因之一。历代医者对其研究颇为深刻，如周官有失三失四之 训，仲景有误

14、汗误下之戒，喻嘉言首列医之罪过二十五条，夏卓溪言出医有九恨。故笔者亦从临床实践中体悟到， 医者不误则病退，误则病进，或病外增病，几番误诊，几番误治，牵延时日，遂成久病。 久病，又称宿疾，与新病相对而言，指旧有的疾病，亦指临床上病程绵延， 久久不已的病症，如部分常见病、 多发病、疑难病、难治病、恶性病。其临床特点有四：一是病程绵长：如类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、强直性 脊柱炎、糖尿病、高血压病等，其病程长达数年或需终生治疗；二是病机复杂：如癌症多因正虚兼受多邪，羁留体 内而产生，特别是脾肾二脏虚损最为重要。由于七情、饮食、毒邪长期作用于人体，致使机体阴阳失调，正气衰退 低下，为癌细胞生长创造了

15、条件，而癌细胞的迅速发展扩散，则进一步耗伤正气，令脏腑气血阴阳逆乱，并形成一 系列病理性产物，如湿、热、痰、浊、毒、气滞、血瘀等邪实与正虚并存，互为因果，恶性循环。三是病状隐匿。 随着现代生活习惯、生态环境、自然气候的改变，许多疾病谱在发展和演变过程中，症状被掩盖或无规律可循，从 而导致误诊误治。如肺癌早期仅见咳嗽或易感冒，或反复咳嗽，医者也多从支气管炎或肺炎论治，药后症状时轻时 重；亦有部分病员仅有微咳或不咳而见肩臂疼痛，或见声嘶或吞咽困难，心律失常或心包积液等现象，反复以颈椎 病、肩周炎、食道病、声带炎、心脏病治疗，诸证依然，继后出现消瘦咯血、恶病质、经X线摄片或CT检查提示 为肺癌；四是

16、难诊难治。由于久病病理具有复杂性，表现有不规律性的特点，起初或无症状或症状轻微，易令患 者、医者轻视疏忽而漏诊。如癌症，初期仅表现出普通病样症状，现代医学检测手段亦难检出，经过多方治疗或诸 证如故，或时有轻时，或渐渐加重，一旦确诊，则是病已进入中晚期。鉴于上述特点，所以久病临床误诊误治再所 难免。 医者、意也，贵乎随势变易，顺天时之寒暖，辨地域之高卑，察人事之隐曲，审病势之进退，详药理之宜忌。 药者，疗也，在乎施得其所，恰中病机，乃无弊端。然而，临床上确有审察不详，诊辨不一而导致久病发生者，概 言有四：一是虚虚实实，检诊困难。疾病的发生是机体在病因作用下，气血阴阳失去平衡而产生的，久病往往又是

17、 机体阴阳气血偏衰，邪气留恋所致，临床上很多难治病和恶性疾病，常表现出一些与疾病本质不相符的假象，而且 部分久病初期运用现代科技手段亦难发现，病程久长，常令医者易犯“虚虚实实”之戒。如治一男，60岁，因咳嗽、 胸痛、咯血3个月而来余处求诊，胸片提示右下肺背段有结节影，疑为肺结核病，收入感染科住院治疗，医用抗痨 药治疗一周，病情反而加剧，遂再复查，痰液涂片发现癌细胞，CT扫描提示为中央型肺癌，确诊后遂转肿瘤医院治 疗。二是病证不明，似是而非。在临证中，辨病、辨证、立法、用药是治病的关键，因病有新久之别，证有表里之 分，法有补散攻和之异，药有寒热温凉之殊，往往有病既识，确立不出好法者，或有法既立，

18、确用不出至当不易的 好方者，几经折腾，轻病转重，重病转远，牵延反复，遂成久病或坏病。三是见病医病，不中机宜。临床治病，不 能见病治病而失于辨证，立法要准确，给药要投机，否则病情迁延，亦成久病。诚如慎斋遗书所谓：“见病医 病，医家大忌，盖病有标本，多有本病不见，而标病见者，有标本相反不相符者，若见一症即医一症，必然有失， 惟见一症，而能求其症之所以然，则本可识矣，种种变幻，实似虚、虚似实、外似内、内似外，难以列举，皆宜细 心求其本也”。四是疏忽大意，不达情理：医学心悟尝谓：“病家误，早失计，初时抱恙不介意，人日虚兮病日增，纵有 良医也费力”。说明人之既病应及早重视，及时就诊才不会酿成不良后果。未

19、病先防，既病防变是中医治病的一贯原 则，在现代社会中，部分病员既病之后，常常疏忽大意，或失于不审慎，或求医无诚意或讳疾忌医，或不择医，或 不通情达理，往往不遵医嘱，我行我术，以致轻病转重，重病转危，或轻病久延，日治休长。所以有“法为信者施， 不为疑者说，疑师不治病，疑药不服之，服之即不得力” 。之说。 徐灵胎云：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，又当辨其生之因，而病状所由异， 然后考其治法，一病必有主方，一方必有主药” 。因此，面对久病，笔者认为应从四个方面做起，方可减少误诊误 治，避免久病发生。一是研习经典，做好临床。因为经典著作乃是医者之准绳，病候之规矩，若果广泛学习历代医 家的学术思想和临床经验，并赋予临床实践，可以扩大眼界，活跃思维，对于诊治疾病，减少贻误，大有裨盖，如 外感宗仲景， 内伤法东垣， 湿热用河间， 杂病法丹溪是历代医者对前贤不同治病法度的总结， 必须深入学习和掌握， 才能奠定基础，做好临床。二是中西汇通，取长补短。在临床诊治疾病的过程中，既要运用中医辨证论治原则寻求 征象和个性，又要采用现代医学的基本技术寻求证据和共性，两者结合，优势互补，对疾病表现证候进行科学研究 和处治，方可缩短病程，减少失误。三是诊辨统一，熟谙药性。内经：“疏五过” 、“微四失”之训，旨在告诫医 者要诊辨统一，把临床所收集的