流产后即时使用避孕方法

1、流产后即时使用流产后即时使用口服避孕药口服避孕药 人工流产的方式和情况人工流产的方式和情况l 负压吸宫术后（无并发症）负压吸宫术后（无并发症） IUC IUC（IUS IUDIUS IUD）l 药物流产后药物流产后l 负压吸宫术后存在或可疑并发症负压吸宫术后存在或可疑并发症 损伤损伤 出血出血 感染感染 口服避孕药口服避孕药人工流产后避孕方法的选择人工流产后避孕方法的选择生育计划生育计划近期有生育计划近期有生育计划 口服避孕药口服避孕药 避孕针避孕针 避孕套等避孕套等近期无生育计划（近期无生育计划（2 2年）年） 宫内避孕（宫内避孕（IUD IUSIUD IUS） 绝育绝育 皮下埋植皮下埋植

2、避孕针等避孕针等短效复方口服避孕药（短效复方口服避孕药（COCCOC）1. 1. 正确认识正确认识COCCOC2. 2. 流产后即时使用流产后即时使用COCCOC的可行性和优势的可行性和优势3. COC3. COC对今后生育能力的影响对今后生育能力的影响正确认识正确认识COC196020101960201019602010WHOWHO对避孕方法有效性的分类对避孕方法有效性的分类比尔指数比尔指数 每每100100妇女使用妇女使用1 1年的妊娠率年的妊娠率l非常有效非常有效 （0-10-1） Always very effectiveAlways very effectivel有效有效 （2-92

3、-9） Effective as commonly used, Very effective when Effective as commonly used, Very effective when used correctly and consistentlyused correctly and consistentlyl效果稍差（效果稍差（10-3010-30） Only somewhat effective as commonly used, Only somewhat effective as commonly used, Effective when used correctly a

4、nd consistentlyEffective when used correctly and consistently坚持和正确使用坚持和正确使用COC，妊娠率为，妊娠率为0.3/100妇女年妇女年口服避孕药的安全性口服避孕药的安全性心血管疾病l 血栓 心脏病发作 卒中生育l 不育 出生缺陷癌症l 乳腺 卵巢 子宫 宫颈VTE风险/10,000 妇女年6倍 2 倍 13倍 5103065产褥期妇女未妊娠, 未OC使用者OC使用者妊娠期妇女不同妇女人群发生不同妇女人群发生VTEVTE的风险的风险激素避孕方法与静脉栓塞激素避孕方法与静脉栓塞l 健康育龄妇女的总体风险很低健康育龄妇女的总体风险很

5、低(5/10,000 w y )(5/10,000 w y )l 基因（因子基因（因子V V基因基因LeidenLeiden突变突变 ）与获得性危险）与获得性危险 因素（吸烟因素（吸烟 肥胖肥胖 COCCOC）的之间的协同作用）的之间的协同作用l 复方制剂的危险性与复方制剂的危险性与 雌激素的总剂量和孕激素的类型相关雌激素的总剂量和孕激素的类型相关l 在使用的头在使用的头4 4个月危险性最高，其后降低个月危险性最高，其后降低 停药后停药后3 3个月恢复到用药前水平个月恢复到用药前水平激素避孕方法与不同癌症的发生率激素避孕方法与不同癌症的发生率口服避孕药不增加乳腺癌的风险口服避孕药不增加乳腺癌的

6、风险l口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响l服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的 可能性无差别可能性无差别l乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关l有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危 险增加相关，年轻时开始口服避孕药与乳腺癌险增加相关，年轻时开始口服避孕药与乳腺癌 增加不相关增加不相关l COC并不增加浸润性宫颈癌的发生率并不增加浸润性宫颈癌的发生率美国疾病控制和预防中心美国疾病控制和预防中心（CDC）Bertram CC.

7、 J Am Acad Nurse Pract. 2004 ;16(10):455长期使用长期使用COCCOC的的HPVHPV感染的妇女宫颈癌的风险增加感染的妇女宫颈癌的风险增加COCCOC与宫颈癌与宫颈癌l月经周期规律，经期缩短，经量减少月经周期规律，经期缩短，经量减少l 减轻痛经减轻痛经 l 缓解经前期症状缓解经前期症状l减轻或治疗痤疮（第三代和孕激素家族减轻或治疗痤疮（第三代和孕激素家族COCCOC ）l对子宫和卵巢恶性肿瘤的发生有保护作用对子宫和卵巢恶性肿瘤的发生有保护作用COCCOC对健康的益处对健康的益处COC有效缓解痛经有效缓解痛经排卵排卵前列腺素（前列腺素（F1，F2,E2）血栓

8、素）血栓素子宫子宫/子宫动脉收缩子宫动脉收缩痛经痛经COC随服药时间的延长，卵巢癌风险降低随服药时间的延长，卵巢癌风险降低相对风险(对数模式) 0.11.010.0112621110987354CASH, 1987Beral et al, 1988La Vecchia et al, 1986Wu et al, 1988使用口服避孕药的年数使用口服避孕药的年数Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron, 1997. www.contraceptiononline.

9、orgSchlesselman JJ. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.年RR 40.44 80.33120.28服用口服避孕药的总时间（年） 相对危险度0.01100246810120.11CASH, 1987Levi et al, 1991Stanford et al, 1993Hulka et al, 1982Kaufman et al, 1980Weiss et al, 1980随服药时间的延长子宫内膜癌发生的风险降低随服药时间的延长子宫内膜癌发生的风险降低流产后即时使用流产后即时使用COC的可行性和优势的可行性和优势情情 况况分分 级级注注 释释流产后使用

10、流产后使用低剂量低剂量COCCOC可在流可在流产后立即开始使用产后立即开始使用a)a)早期妊娠早期妊娠1 1b)b)中期妊娠中期妊娠1 1c)c)感染性流产感染性流产1 1WHO:避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药分类分类1 1：任何情况下都可使用：任何情况下都可使用WHOWHO指南中指出的指南中指出的COCCOC在流产后立即应用的优势在流产后立即应用的优势 近近100100避孕效果避孕效果 在任何条件下均可立即使用在任何条件下均可立即使用 应在流产当日开始服用应在流产当日开始服用 不受流产方式限制（药物或手术均可立即使用）不受流产方式限制（药物或

11、手术均可立即使用） 不受流产并发症限制不受流产并发症限制 （可疑感染、出血、损伤均不影响使用）（可疑感染、出血、损伤均不影响使用） 对出血或贫血女性更为有益对出血或贫血女性更为有益1.WHO:Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2003 Geneva.2.WHO: Postabortion Family Planning:a practical guide for programme managers3. Ipas: Best Practices in Medication Abortion Star

12、ting contraception after first-trimester medication abortion.2007流产后立即服用流产后立即服用COC的益处的益处l减少流产后出血量和出血时间减少流产后出血量和出血时间1,21,2l促进子宫内膜修复，预防感染，防止宫促进子宫内膜修复，预防感染，防止宫腔粘连腔粘连1,21,2l建立规律月经周期建立规律月经周期1,21,21.张丹等张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志中华妇幼临床医学杂志 2008,4（5）2.杨清等杨清等 人工流产后短效口服避孕药的应用人工流产后短效口服

13、避孕药的应用 实用妇产科杂志实用妇产科杂志2007,23 (7)COCCOC对盆腔感染的防护机制对盆腔感染的防护机制减少出血量减少出血量和出血时间和出血时间雌激素雌激素促进子宫内膜修复促进子宫内膜修复孕激素孕激素形成宫颈粘液栓形成宫颈粘液栓阻止病原微生物上行阻止病原微生物上行 张丹等张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志中华妇幼临床医学杂志 2008,4（5）流产后立即服用流产后立即服用COC可显著减少阴道出血量和出血时间可显著减少阴道出血量和出血时间药流后立即服用药流后立即服用COC可减少出血量和出血时间可减少出血量和出血时间

14、陆秀芳等达英陆秀芳等达英- 35用于减少药流后出血与即时避孕的临床观察用于减少药流后出血与即时避孕的临床观察 中国妇幼保健中国妇幼保健 2007，22P0.01P0.05内膜损伤内膜纤维化低雌状态流产后诱发因素内膜/小血管再生修复纤维组织适当增生正常修复机制COC预防宫颈预防宫颈/宫腔粘连宫腔粘连宫腔内感染内膜修复障碍流产后病理因素纤维组织过度增生内膜再生受到抑制异常修复机制减少盆腔感染减少盆腔感染促进内膜修复促进内膜修复COCCOC保护妇女的生育能力避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键人工流产对生育功能的损害人工流产对生育功能的损害人工流产破坏正常防御机制子宫内膜损伤宫血逆流H-

15、P-O功能失调免疫异常病理损害继发不孕妊娠结局异常异位妊娠早产反复流产胎盘异常月经异常闭经月经过少临床结局盆腔炎（PID）宫腔粘连(IUA)子宫内膜异位症内分泌紊乱并发症继发不孕的原因随着流产次数增加而变化继发不孕的原因随着流产次数增加而变化流产流产次数次数n输卵管阻塞(%)宫腔粘连(%)子宫内膜异位症(%)排卵障碍(%)免疫异常()其它(%)1103850.4 12.58.92-390634.9 *7.931.8 *19.921.17.94-558650.0 *14.8 *34.9 **与第一组比较，p0.05与第二、三组比较， p0.050.05

16、COC COC 对胎儿无负面影响对胎儿无负面影响因此，服用现代因此，服用现代COCCOC停药即可怀孕，无需等待停药即可怀孕，无需等待3 36 6个月个月怀孕时误服怀孕时误服COC不会导致新生儿生理性缺陷不会导致新生儿生理性缺陷lBracken 等采用荟萃分析，评估在孕早期服用口服避等采用荟萃分析，评估在孕早期服用口服避孕药后发生先天畸形的风险，分别对先天性的心脏孕药后发生先天畸形的风险，分别对先天性的心脏缺陷和肢体短小缺陷进行分析缺陷和肢体短小缺陷进行分析 l研究发现：先天性的心脏缺陷的发生风险为研究发现：先天性的心脏缺陷的发生风险为1.06，而肢体短小缺陷的发生风险为而肢体短小缺陷的发生风险

17、为1.04 ，提示孕早期服，提示孕早期服用口服避孕药同新生儿生理缺陷之间无相关性用口服避孕药同新生儿生理缺陷之间无相关性Obstet Gynecol. 1990 Sep;76(3 Pt 2):552-7.COC，高效避孕，三阶保护一阶保护立即使用-高效避孕，修复内膜COC三阶保护二阶保护长期使用-保护女性生育功能6个月使用-预防高危流产，建立规律月经人流后即时放置人流后即时放置IUC避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键人工流产对生育功能的损害人工流产对生育功能的损害人工流产破坏正常防御机制子宫内膜损伤宫血逆流H-P-O功能失调免疫异常病理损害继发不孕妊娠结局异常异位妊娠早产反复流产

18、胎盘异常月经异常闭经月经过少临床结局盆腔炎（PID）宫腔粘连(IUA)子宫内膜异位症内分泌紊乱并发症流产后再次妊娠的风险流产后再次妊娠的风险 排卵恢复快排卵恢复快 人工流产后第一个月经周期人工流产后第一个月经周期 6767 最早至术后第最早至术后第1111天天 性生活发生早性生活发生早 2 2周周 15.1% 15.1% 3 34 4周周 22.7% 22.7% 1 12 2个月个月 58.8% 58.8% 妊娠率高妊娠率高 未避孕妇女中未避孕妇女中 2121未转经前再次妊娠未转经前再次妊娠WHO: 流产后应立即采取有效的避孕措施！流产后应立即采取有效的避孕措施！ 避免重复人流！避免重复人流！

19、 人工流产的方式和情况人工流产的方式和情况l 负压吸宫术后（无并发症）负压吸宫术后（无并发症） IUCIUC（IUD IUSIUD IUS）l 药物流产后药物流产后l 负压吸宫术后存在或可疑并发症负压吸宫术后存在或可疑并发症 损伤损伤 出血出血 感染感染 口服避孕药口服避孕药人工流产后避孕方法的选择人工流产后避孕方法的选择生育计划生育计划近期有生育计划近期有生育计划 口服避孕药口服避孕药 避孕针避孕针 避孕套等避孕套等近期无生育计划（近期无生育计划（2 2年）年） 宫内避孕（宫内避孕（IUD IUSIUD IUS） 绝育绝育 皮下埋植皮下埋植 避孕针等避孕针等已育妇女避孕方法选择的原则已育妇女

20、避孕方法选择的原则短效复短效复方口服方口服避孕药避孕药左炔诺孕左炔诺孕酮宫内缓酮宫内缓释系统释系统男性男性绝育术绝育术女性女性绝育术绝育术避孕套避孕套外用外用避孕药避孕药体外排精体外排精易受孕期易受孕期知晓法知晓法皮下埋植皮下埋植避孕针避孕针高效高效 带铜宫内带铜宫内节育器节育器长效长效可逆可逆（LARC） 早孕流产后是落实宫内避孕方法的良好时机早孕流产后是落实宫内避孕方法的良好时机优优 势势 大量证据证实安全、有效、可行大量证据证实安全、有效、可行 易于放置易于放置 单次手术单次手术“流产避孕流产避孕”一次到位一次到位 比月经期间放置的痛苦更小比月经期间放置的痛苦更小 符合我国妇女的避孕习惯

21、，易接受符合我国妇女的避孕习惯，易接受 有效减少重复流产率有效减少重复流产率WHOWHO避孕方法选择的医学标准避孕方法选择的医学标准（第（第4 4版版 20102010）LNG-IUSLNG-IUS、Cu-IUDCu-IUD（流产后）（流产后）1.1.月经期第月经期第3 3天起至月经干净后天起至月经干净后7 7天内天内2.2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后人工流产负压吸宫术和钳刮术后 中期引产后中期引产后3.3.自然流产、药物流产正常转经后自然流产、药物流产正常转经后4.4.产后产后4242天恶露已净天恶露已净5.5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时6.6.剖

22、宫产后半年剖宫产后半年7.7.哺乳期闭经哺乳期闭经( (排除妊娠排除妊娠) )8.8.用于紧急避孕，在无保护性性交后用于紧急避孕，在无保护性性交后5 5天内天内我国计划生育技术指南我国计划生育技术指南IUDIUD放置时期放置时期人工流产术后即时放置人工流产术后即时放置IUDIUD顾虑是什么顾虑是什么术后术后IUDIUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 子宫偏大，子宫偏大，IUDIUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾术后影响子宫收缩，术后影响子宫收缩，IUDIUD容易脱落、粘连，增加取器难度容易脱落、粘连，增加取器难

23、度子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适 影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血放置后会增加下腹痛放置后会增加下腹痛术后并发症增多，如感染、出血等术后并发症增多，如感染、出血等术后出血时间长，与不全流产的症状混淆术后出血时间长，与不全流产的症状混淆国际研究结论国际研究结论 GrimesGrimes等系统评价结论等系统评价结论: :1 1 人工流产后即时放置人工流产后即时放置IUDIUD与延迟放置相比：与延迟放置相比： 流产后立刻放置流产后立刻放置IUDIUD，在子宫穿孔、，在子宫穿孔、IUDIUD脱落、盆腔感染等方面脱

24、落、盆腔感染等方面是安全、可行的是安全、可行的 WHO:WHO:2 2 流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无差异流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无差异 中孕流产后比早孕流产后放置脱落率更高中孕流产后比早孕流产后放置脱落率更高1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (review). The Cochrane Library. 2010, Issue 62. WHO: 避孕方法选择的医学标准避孕方法选择的医学标准, 2009年年, 第第4版版TCu380A 4 TCu38

25、0A 4 种时期放置使用种时期放置使用1 1年的终止情况年的终止情况月经间期月经间期人流后人流后哺哺 早早哺哺 晚晚放置例数放置例数852852591591451451399399带器妊娠带器妊娠0.510.510 00 00 0脱落相关脱落相关7.027.037.238.818.81出血疼痛出血疼痛1.951.951.421.422.842.841.341.34IUDIUD相关相关9.409.407.957.9510.2010.2010.310.3国内人工流产后即时放置研究国内人工流产后即时放置研究结论结论: - : - 流产后即时放置流产后即时放置IUDIUD是安全

26、的是安全的 - - 与月经间期放置比较，各种终止原因均无显著差异与月经间期放置比较，各种终止原因均无显著差异宫内节育器失败原因及预防技术对策的研究课题组宫内节育器失败原因及预防技术对策的研究课题组 吴尚纯吴尚纯, ,李丽李丽, ,邹燕邹燕, ,丛捷（整理）丛捷（整理）不同时期放置宫内节育器不同时期放置宫内节育器TCu380ATCu380A的临床效果比较的临床效果比较. . 中华妇产科杂志中华妇产科杂志.2009;44.2009;44（6 6）:431:431435435 月经间期月经间期人流后人流后放置例数放置例数824824476476带器妊娠带器妊娠0.120.120 0脱落相关脱落相关1

27、.531.532.202.20出血疼痛出血疼痛1.611.610.430.43盆腔感染盆腔感染0 00.210.21IUDIUD相关相关3.363.363.233.23人工流产后和月经间期放置活性人工流产后和月经间期放置活性型型IUD的临床效果观察的临床效果观察使用使用1年的停用率（每百妇女年）年的停用率（每百妇女年）人工流产术后即时放置人工流产术后即时放置LNG-IUS与与含铜含铜IUD随机对照研究随机对照研究 孕周孕周1212IUSIUS组组 305305名名IUDIUD组组 133133名名 两组观察对象的年龄无差异两组观察对象的年龄无差异随访随访 5 5年年Pakarinen, Toi

28、vonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34Pakarinen, Toivonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34IUSIUSIUSIUDIUSIUDIUSIUSIUSIUDIUSIUS研究设计研究设计 月经间期月经间期 9191例例 负压吸宫术后即时负压吸宫术后即时 401 401例例 月经过多清宫术后即时月经过多清宫术后即时 8484例例随访随访 术后、术后、3 3、6 6、1212个月个月观察指标观察指标 月经模式变化，腹痛等副反应月经模式变化，腹痛等副反应 妇科检查观察宫颈口尾

29、丝长度变化妇科检查观察宫颈口尾丝长度变化 超监测超监测LNG-IUSLNG-IUS位置变化位置变化 停用等情况（妊娠、脱落、因症取出）停用等情况（妊娠、脱落、因症取出）常青，杨合荣，王江，王琳，中华妇产科杂志，常青，杨合荣，王江，王琳，中华妇产科杂志，2008,43（5），），385-387。人工流产术后即时放置曼月乐不增加术后阴道出血时间人工流产术后即时放置曼月乐不增加术后阴道出血时间无带器妊娠和脱落发生，可有效避免重复流产无带器妊娠和脱落发生，可有效避免重复流产育龄妇女流产后即时放置曼月乐安全育龄妇女流产后即时放置曼月乐安全 有效，并可长期使用，可接受性高有效，并可长期使用，可接受性高结结

30、 论论治疗月经过多，预防贫血治疗月经过多，预防贫血治疗及预防治疗及预防子宫内膜异位症子宫内膜异位症，缓解痛经，缓解痛经保护子宫内膜，预防和治疗增生过长保护子宫内膜，预防和治疗增生过长降低盆腔道感染（降低盆腔道感染（PIDPID）风险）风险降低异位妊娠风险降低异位妊娠风险 吉妮致美吉妮致美活性活性对照对照总出血天数总出血天数21.06.7 * * * *19.76.4 * 17.15.4出血天数出血天数11.85.0 4.3滴血天数滴血天数9.25.9 * *8.54.6 * 5.24.0平均每次出血和（或）平均每次出血和（或）滴血天数滴血天数6.21.9 * *5.82

31、* 5.31.9出血和（或）出血和（或）滴血次数滴血次数3.51.0 * *3.50.9 * 3.30.6平均每次间隔天数平均每次间隔天数25.64.426.06.826.04.8人工流产后即时放置吉妮致美和活性人工流产后即时放置吉妮致美和活性型型IUD的出血模式观察的出血模式观察放置后放置后3个月（个月（1个参考时相）三组间出血类型比较个参考时相）三组间出血类型比较1* 吉妮致美与对照组相比吉妮致美与对照组相比 P0.05 * 活性活性与对照组相比与对照组相比 P0.05 * 吉妮致美与活性吉妮致美与活性相比相比 P0.05 吉妮致美吉妮致美活性活性对照组对照组n n% %n n% %n n

32、% %基本正常基本正常505025.025.0454522.622.6626230.030.0出血不规则出血不规则868643.043.0 * *959547.747.711411455.155.1出血过长出血过长333316.516.5 * *272713.613.6 * *12125.85.8出血过长出血过长/不规则出血不规则出血252512.512.5 * *232311.611.614146.86.8放置后放置后3个月（个月（1个参考时相）三组间出血类型比较个参考时相）三组间出血类型比较2* 吉妮致美与对照组相比吉妮致美与对照组相比 P0.05* 活性活性与对照组相比与对照组相比 P0.