重度子痫前期护理查房

1、妇产科护理查房 妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症 n妊高症妊高症 定义：妊娠定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、周以后出现高血压、水肿、 蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、 昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。 好发因素好发因素 初产妇，孕龄小于初产妇，孕龄小于18岁或大于岁或大于40岁，多胎岁，多胎 妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性 高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足， 低社会经济状况等低社会经济状况等 病理基础病理基础 全身小动脉痉挛全身小动脉

2、痉挛 妊高征综合征分类妊高征综合征分类 n轻度轻度：血压：血压140/90mmHg，150/100mmHg或或 超过基础血压超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿，蛋白尿0.5g/24h尿，尿， 开始时可无。水肿有或无。开始时可无。水肿有或无。 n中度中度：血压：血压150/100mmHg，但，但160/110mmHg； 尿蛋白（尿蛋白（+），即），即24h尿量尿量0.5g但但5g，或伴有，或伴有 水肿无；自觉症状水肿无；自觉症状 n重度重度：血压：血压160/110mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（+） （+）即）即24小时尿蛋白量小时尿蛋白量5g。可有不同程度。可有不同程度 水肿。水肿。 重度先

3、兆子痫的临床症状与体征重度先兆子痫的临床症状与体征 n收缩压收缩压160mmHg,或舒张压或舒张压110mmHg，24 小时尿蛋白小时尿蛋白5g；血清肌酐升高；尿少：；血清肌酐升高；尿少：24 小时小时500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎 儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼 花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。 n妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾 功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、 胎儿窘迫等母儿并发症。胎儿窘

4、迫等母儿并发症。 处理原则处理原则 n对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查， 密切观察病情，以防发展为重症。中、重密切观察病情，以防发展为重症。中、重 度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防 止发生子痫及并发症。治疗原则为止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、解痉、 镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止 妊娠。妊娠。 病史汇报病史汇报 5床 单愿娟，31岁，因“停经35+6周，双下肢浮肿2+月， 加重1周”于2016-02-17-11:20入院。孕妇自诉无药物过敏史， 家族史及既往史。LMP2

5、015-06-10,EDC2016-03-17,孕7+ 月，出现双下肢浮肿，经休息后，浮肿可部分消失，7天前 出现双下肢浮肿加重，经休息后浮肿不消失。今日来院产 检，测血压180/110mmhg，小便常规：尿蛋白3+g/L， 孕期行产前检查2次。未行唐筛、四维彩超及糖耐量等检查， 遂门诊拟“孕5产1孕35+6周 重度子痫前期 疤痕子宫”收 住入院。查体：体温36.2脉搏84次/分呼吸20次/分血压 180/110mmHg体重97Kg神志清楚，胎心音142次/分，规律， 未及宫缩。内诊：宫口闭，胎先露头，S-4，未触及羊水囊， 未见羊水。双下肢浮肿（+）。 n入院后行I级护理，病重，计24小时出

6、入量，心电监护，硝心电监护，硝 苯地平缓释片苯地平缓释片1片片q12h口服口服，地西泮10mg肌注qn，抽血化 验，地塞米松5mg肌注q12h*4次，硫酸镁静脉用药，硝酸 甘油静脉泵入。 2016-02-17，彩超检查：宫内晚孕，单活胎，头 位，胎盘II级，生物物理评分：8分，小便常规： 尿蛋白3+g/L。血凝四项：正常。ABO血型A 型，RH血型阳性(+)，血常规：大致正常。生 化：总蛋白51.088g/L，白蛋白28.8g/L，谷 草转氨酶35.568U/L，糖化血红蛋白5.3%， 心脏彩超检查：左室舒张功能减退。2016-2-17 晚上呕吐晚上呕吐2次胃内容物，量共计次胃内容物，量共计2

7、30ml。全天全天BP 波动在波动在138-190/80-110mmhg，P80-116次次/分，分， 呼吸呼吸18-21次次/分。入量分。入量1200ml，出量出量490ml。 n2016-2-18孕妇现孕36周，自诉无头晕眼花 胸闷，无恶心呕吐，自觉胎动正常。复查小 便常规：尿蛋白3+g/L，血常规：白细胞 13.05x109/L，中性粒细胞比率85.3%， 中性细胞数11.13x109/L，C-反应蛋白 3.2mg/L，生化：总蛋白53.354g/L，白蛋 白31.8g/L，谷草转氨酶39.444U/L，免 疫三项及乙肝三对：均为阴性。2016-02-18， 彩超检查：胆囊壁毛糙，胎监：

8、反应型。全全 天天BP波动在波动在135-170/78-110mmhg，P98- 112次次/分，分，R18-21次次/分，入量分，入量2410ml，出出 量量530ml。拟于明日上午在硬膜外麻醉下行拟于明日上午在硬膜外麻醉下行 子宫下段剖宫产术。子宫下段剖宫产术。 n2016年年2月月19日在腰硬联合方式下行子宫下段剖日在腰硬联合方式下行子宫下段剖 腹产术。腹产术。取出一活女婴，评分取出一活女婴，评分9分，分，体重体重1900g， 新生儿新生儿入暖箱，入暖箱，术后于术后于10:55返返回病房，回病房，给予消给予消 炎、硫酸镁静脉用药等对症处理炎、硫酸镁静脉用药等对症处理。术后遵医嘱执。术后遵

9、医嘱执 行行I级护理，心电监护，吸氧级护理，心电监护，吸氧12小时，切口沙袋小时，切口沙袋 压迫压迫8小时，告病重，计小时，告病重，计24小时出入量，硝苯地小时出入量，硝苯地 平缓释片口服平缓释片口服1片片q12h。术后急查尿：蛋白术后急查尿：蛋白3+。 全天全天BP波动在波动在138-164/91-113mmhg，P88-104 次次/分，分，R20-21次次/分。入量分。入量1203ml，出量出量 1484ml。 n2016-2-20产妇术后第1天，肛门已排气，阴道血性恶露 量少，无异味，乳汁已分泌，腹部切口外敷料干燥，无 渗血宫底脐平，质硬，膝反射存在。双下肢浮肿有所消 退，留置导尿管通

10、畅。术后阴道出血量约45ml，24小时 入量1203ml，24小时出量总结1430ml，小便常规：正 常。血常规：正常，生化：谷丙转氨酶57.2U/L，谷草 转氨酶72.96U/L，碱性磷酸酶168.3U/L，乳酸脱氢 酶338.87U/L，-羟丁酸脱氢酶194U/L，血凝四项 及D-二聚体：均正常。依那普利片口服降压。停级护 理改级护理,禁食改低盐低脂饮食，拔导尿管，产妇能 自解小小便，腹部切口给予红外线治疗，继续给予硫酸 镁静脉用药。全天全天BP波动在波动在135-170/85-110mmhg， P81-101/分，分，R18-21次次/分。入量分。入量2020ml，出量出量3160ml。

11、 n2016-2-21产妇术后第2天，阴道血性恶露量少，腹部切口 外敷料干燥，宫底脐下1横指，质硬，双下肢浮肿有所消 退，膝反射存在，复查小便常规：尿蛋白3+g/L，生化： 谷丙转氨酶66.3U/L，谷草转氨酶56.886U/L，碱性磷 酸酶159.8U/L，乳酸脱氢酶341.96U/L，-羟丁酸脱 氢酶214U/L，血常规：白细胞10.82x109/L，红细胞 3.92x1012/L，血红蛋白125g/L，血小板118x109/L， 继续给予硫酸镁静脉用药。全天全天BP波动在波动在138-163/91- 110mmhg，P93-103/分，分，R20-21次次/分。入量分。入量3280ml，

12、 出量出量3230ml。 n2016-2-22产妇术后第3天，阴道血性恶露量少，腹部切口 外敷料干燥，宫底脐下2横指，质硬，小便常规：大致正 常。全天全天BP波动在波动在129-157/97-110mmhg，P90-112/分，分， R19-20次次/分。入量分。入量2380ml，出量出量4800ml。 n2016-2-23产妇术后第3天，阴道血性恶露量少，腹部切口 外敷料干燥，宫底脐下2横指，质硬，遵医嘱停病重、计 24小时出入量，心电监护，执行测血压q4h。全天全天BP波动波动 128-156/86-100mmhg，P90-106/分，分，R20-21次次/分。分。 n2016-2-24产

13、妇术后第4天，阴道血性恶露量少，腹部切口 外敷料干燥，宫底脐下2横指，质硬，全天全天BP波动在波动在128- 142/80-100mmhg，P86-98/分，分，R20-21次次/分。分。 n新生儿因低体重于2016-2-19入暖箱观察， 生命体征均在正常范围内，于2016-2-22出 暖箱，因经皮测胆红素值为 mg/dl，遵医嘱 给予蓝光治疗，于2-25经皮测胆红素值为 mg/dl，遵医嘱给予再次蓝光治疗。现新生 儿一般情况好。 护理诊断、目标、措施及评价护理诊断、目标、措施及评价 n恐惧恐惧 缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康 n目标：产妇

14、恐惧缓解，了解疾病相关知识目标：产妇恐惧缓解，了解疾病相关知识 n护理措施护理措施 1评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力 2讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出 的问题的问题 3讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义 4讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合 治疗和护理，此病的预后是比较理想的。治疗和护理，此病的预后是比较理想的。 5必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定等必要时遵医嘱使

15、用少量镇定剂，如安定等 n评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配合治疗评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配合治疗 n有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险： n目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩手术过程中未受伤目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩手术过程中未受伤 n措施措施 1多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量， 增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环 2指导吸氧，流量指导吸氧，流量2升升/分，每日分，每日2次，每次半小时次，每次半小时 3指导自数胎动，

16、每日三次。指导自数胎动，每日三次。 4按时听胎心，如胎心按时听胎心，如胎心160次次/分或分或120次次/分，立即分，立即 汇报医生汇报医生 5密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及 强度并记录强度并记录 n评价：新生儿出生后评分评价：新生儿出生后评分9分分，情况良好，无受伤发，情况良好，无受伤发 生生 n孕妇有受伤的危险孕妇有受伤的危险 与发生子痫抽搐有关与发生子痫抽搐有关 n目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤 n措施措施 1 呼叫器置于孕妇随手可及的位置呼叫器置于孕妇随手可及的位置，告家属，告家属24小时陪小时

17、陪 护护 2给予给予5%GS500ml，25%硫酸镁硫酸镁60ml静滴解痉；静滴解痉；备降备降 压药压药 3备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器， 约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘 露醇等露醇等 4使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及 摔倒摔倒 n评价产妇没有发生抽搐及坠床评价产妇没有发生抽搐及坠床 n潜在并发症潜在并发症 肾功能衰竭肾功能衰竭 胎盘早剥胎盘早剥 DIC n目标目标 术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能术前孕妇不发

18、生并发症或出现并发症后能 及时得到处理及时得到处理 n措施措施 1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医 生处理生处理 2有效控制血压，保持血压稳定有效控制血压，保持血压稳定 3注意孕妇主诉，观察腹部体征注意孕妇主诉，观察腹部体征 4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度， 注意有无胎盘早剥、注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等、脑溢血等 n评价评价 孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹 象象 n药物中毒的危险药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关与静脉使用硫酸镁有关

19、n目标目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒 的因素的因素 n措施措施 1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程 如有不适立即会要医务人员如有不适立即会要医务人员 2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速 3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射 情况，如有异常立即汇报并予以处理情况，如有异常立即汇报并予以处理 4备好解毒剂备好解毒剂10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10毫升毫升 评价评价 孕妇未发生硫酸镁中毒孕妇未发生硫酸镁中毒 n营养失调营养失调

20、 n目标目标 产妇营养均衡产妇营养均衡 n措施措施 1指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、 低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、 鱼新鲜蔬菜水果等。鱼新鲜蔬菜水果等。 2观察产妇体重情况观察产妇体重情况 3教育产妇注意休息，避免高体力活动教育产妇注意休息，避免高体力活动 n评价评价 产妇营养均衡产妇营养均衡 n疼痛疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关与剖腹产手术切口及宫缩痛有关 n目标目标 疼痛缓解疼痛缓解 n措施措施 1术后常规禁饮禁水术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定小时，沙袋压迫，生命体征稳定 后予以半

21、坐卧位减轻腹部切口疼痛后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛 2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫 复旧复旧 3给予饮给予饮食指导，促进伤口愈合食指导，促进伤口愈合 4宣教早期下床的意义宣教早期下床的意义 5必要时遵医嘱使用镇痛剂必要时遵医嘱使用镇痛剂 n评价评价 产妇主诉疼痛减轻产妇主诉疼痛减轻 n焦虑焦虑 与新生儿入暖箱及新生儿的健康有关与新生儿入暖箱及新生儿的健康有关 n目标：产妇焦虑消失目标：产妇焦虑消失 n措施措施 1与与产妇和家属交流，解决疑问，缓解紧张的产妇和家属交流，解决疑问，缓解紧张的 情绪情绪 2给产妇和家属提供新生儿相关信息及

22、治疗情给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情 况况 n评价评价 产妇焦虑减轻，积极配合治疗产妇焦虑减轻，积极配合治疗 n09-18母乳喂养中断母乳喂养中断 与新生儿被送入与新生儿被送入暖箱及暖箱及 用药有关用药有关 n目标目标 产妇母乳充足通畅产妇母乳充足通畅 n措施措施 1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处向产妇和家属讲解母乳喂养的好处 2指导产妇加强营养指导产妇加强营养，多饮水及汤汁，多饮水及汤汁 3防止乳腺不通，定时挤奶防奶涨防止乳腺不通，定时挤奶防奶涨 n产妇不觉得奶涨产妇不觉得奶涨 n潜在并发症潜在并发症 产后出血产后出血 感染感染 与剖宫产术后子宫收缩乏力、与剖宫产术后子宫收缩乏力、

23、产后抵抗力下降有关产后抵抗力下降有关 n目标目标 产妇住院期间没有发生产后出血及感染产妇住院期间没有发生产后出血及感染 n措施措施 1观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛 等感染症状及阴道出血情况等感染症状及阴道出血情况 2观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。 3给予缩宫素给予缩宫素20u 肌肉注射肌肉注射 4指导产妇进指导产妇进优质蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增优质蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增 强抵抗力强抵抗力 5指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换 内衣裤，会阴护理内衣裤，会阴护理bid n产妇无出血及感染征象产妇无出血及感染征象 n体液过多体液过多 水肿水肿 与低蛋白血症、妊娠期高血压有与低蛋白血症、妊娠期高血压有 关关 n目标目标 产妇水肿症状减轻产妇水肿症状减轻 n措施措施 1观察凹陷性水肿程度及水肿部位观察凹陷性水肿程度及水肿部位 2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐 易消化食