介入科医疗质量管理制度

1、介入科医疗质量管理制度1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题，科室必须把医疗质量放在首 位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程，要纳入医院得各项丄作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明 确,配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2、1科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组 成合理，职责与权限范圉清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依 据、2、2科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改 进得领导与决策职能；其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 程;2 取3医疗、护理、医技职能管理部门

2、行使指导、检查、考核、评价与 监督职能。 2O 4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、25各级责任人应明确自己得职权与岗位职责，并应具备相应得质量管理 与分析技能。必 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 疗工作得实际，建立切实可行得质量管理方案。3 札1医疗质量管理与持续 改进方案就是全面、系统得书面计划，能够监督各部门，重点就是医疗、护理、医 技科室得日常质量管理与质量得危机管理严 3.2质量管理方案得主要内 容包括:建立质量管理LI标、指标、讣划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医 疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、4、健全规章制度与人员岗位责任制度，严格落实

3、医疗质量与医疗安全得核 心制度:4 叭1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准 入制度等。4。2 对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理5加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识，提高全员质量管 理与改进得意识与参与能力，严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础 理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。心 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反 馈等措施，持续

4、改进医疗质量，将质量与安全得评价结果纳入对医院、科室、员工 得绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究得制度、形成医疗质量管可追溯 与质量危机预警管理得运行机制。8、加强基础质量、环节质量与终末质量管理，要用诊疗常规指导对患 者诊疗工作，有条件得医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。a 9、 逐步建立不以处罚为U标得，就是针对医院质量管理系统持续改进为对象得不良 事件报告系统，能够把发现得缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序得 改进工作。1 0、建立与完善LI前质量管理常用得结果性指标体系基础上，逐步形成结 果性指标、结构性指标、过程性指标得监控与评价体系。医疗质量管理方

5、案一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理就是指医院人力资源、财务管理、医院得管理制度、医院 环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面得管理，就 是医疗质量管理中最基本得一环。1、制度建设:建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常 规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理:按照二级医院要求与我院规模,合理设置科室，合理安排 人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员得积极性、3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病 人未瞧完,抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开

6、, 提供查询，保持清洁安静得舒适环境等、（二）环节质量管理：医疗质量就是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断与治疗过程中体现出 来得，医疗服务得提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后 校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象就是人，服务过程中出 现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己得岗位职责,必须严 格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职 责就是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常 开展履职教育。2、抓好科室质量管理:科室质量

7、管理就是环节管理得中间环节、关键环节, 能及时发现及纠正医疗过程中得质量问题。科主任、护士长就是科室质量管理负 责人,要狠抓落实。抓好环节中得重点环节与薄弱环节、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、 转诊转院等制度得贯彻落实。（2）、抓好查对工作。（3）、做好危重病人、手术期病人与特殊病人得管理。、抓好临床输血管理、确保用血安全。、抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等悄况 随时抽查、抓好值班制度，节假曰值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经 常随机抽查（特别就是节假日夜班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写与管理，及时客观准确书写，上级医师

8、及时修改签名，按时 归档，妥善保存,归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。（8）、做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,并一方面做好 院内上下、科室之间、同事之间工作得沟通，确保质量管理得决定及时执行，工作 上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。（10）、持证上岗，严格执业准入、）、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划 价、发药错误、处方差错，只能山医务人员核对后纠正，严禁山病人跑路。（13）、病人出院结帐时，帐1_1核对山科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜

9、绝病人往返跑路、（三）终未医疗质量管理:1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病 顺位排列前10种疾病作为单病种。（2）、规范诊疗方案、（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。、分析与评价:就是否为纳入标准，就是否符合诊疗规范,治愈好转率、平 均医疗费用就是否达到U标，找出问题，进行分析、评价,每季度1次，并督促整 改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院 质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报,主要就是月报进行管 理，定期分析评价,特别就是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率、“术前 术后诊

10、断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染 率”、“医院感染发生率、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制就是指依据所得信息，使医疗机构工作人员得质量偏差保持允 许范圉内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，山质量 管理小组负责医疗质量控制、医疗质量改进就是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动与过程中得效益与 效率所采取得各种措施，医疗质量改进中主要就是改进分析，制定与落实改进方 案、评价改进效果、1、医疗质量控制得职责：（I ）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量得督促检查与整改、（2）、科室主任（护士长）及科室质量

11、管理小组负责对全科医疗护理质量得督 促检查与整改。（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、 设备进行质量得督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、医疗质量控制U得:及时发现质量问题，督促整改,促进医疗质量提高、3、医疗质控得方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式,随时对下级医（护）师进行检查与控制、(2) 、科主任(护士长)与科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病 历、检查工作与平常掌握情况，定期不定期对全科得医疗护理质量进行检查。(3) 、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科 进行检查。

12、(4) 、检查就是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到 质量改进，从而提高与确保质量。(5) 、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头、(6 )、严格管理,科学化得基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为U得, 促进质量提高。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为 辅。4、不合格医疗服务得处理：(1) 、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应得规章制度或技术 操作规程，未满足患者或院内其她科室及工作人员得需要或期望，引起投诉、医疗 纠纷，甚至医疗事故,或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。(2) 、不合格医疗

13、服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应 及时指出当事人得错误,提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务得扩大 与造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握得 不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性得不合格医疗 服务通过职工大会、周会、科室晨会,制定新规则、举办培训班等形式纠正、教 育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。 医院质量控制部门与临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查 找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人与科室，按照有关规定处理、 当医

14、院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原 因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正与处理办法得执行情况由质控部门追踪、 患者提出得医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科 室调查核实，查找原因,给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案（一）培训目得:全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范 意识，提高技术水平、服务技巧,满足广大病员得合理需要、医疗质量方针就是医院正式发布得医疗质量宗冒与方向。我院得质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人 满意为H标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全

15、过程质量管理与全方位质 量管理、（二）培训内容：1、全员培训:医疗卫生管理法律、法规、部门规章;诊疗护理规范、操 作技术规程;医疗流程管理;医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医 疗纠纷处理;职业道德建设。2、三基训练:各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院 科组织三基训练,做到严格标准，严格要求，严格掌握。山医务处负责组织三基训练工作，科室111主任（护士长）负责，具体安排落实。 医院每季度1次，科室每周】次，二线科室每2周1次,准确填写培训记录表，留讲 课与训练资料，参加人员签字、除当班人员外，其她人员必须10 0 %参加培训 （特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意

16、）、培训与奖惩挂钩，医务处负责 督促。四、医疗质量LI标管理（一）、门诊、急诊工作1、门诊日志登记登记率10 0%,登记合格率95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历1 0 0 %书写，门诊输液留院病历书写100%,书写合格 率 95%3、各种检查单书写合格率9 5%4、处方书写合格率95%3、传染病登记与报告3天内报告率98%漏报率0亂报告合格率95%,医生不治疗肺结核率10%6、门、急诊入出院诊断符合率7、入院病人分科收入准确率8、无菌技术操作合格率9、继续医学教育合格率10 0%1 0、病员满意度11、急救电话五分钟急救出车率急救病人登记9 0

17、 %9 8%95%10 0 %,三基训练合格率95%,补考合格率95%登记率1 0 0%98%登记率1 0 0 %,登记合格率95%急救药品、机械、物品备齐率100%（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室1、屮级病历率 90 %2、抢救成功率80%3、三日确诊率95%4、入出院诊断准确率 9 5%5、手术前后诊断准确率 95%6、临床与病理诊断准确率9 0%7、治愈好转率95%8、处方书写合格率93%9、传染病登记与报告三日内报告率98%,报告合格率9 5妝漏报率 0 %医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率95%1 1、分科收治病人与及时转科率10 0 %12、会诊准时率10 0%1

18、3、疑难死亡病例讨论率95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%1 5、基础护理合格率9 0 %16、护理文书书写合格率95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种与数量备齐率1 0 0 %,器械正常运进1 0 0 %,无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握 10 0%20、医患沟通沟通率100%,沟通记录率98%2 1、继续医学教育合格率 98%,科室2周一次，院科学习参学率93%,三基训练合格率98%,补考合格率10 0%2 2、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率1 00%, 、二级事故发生率0 ,三四级

19、事故0、5 /万，医疗纠纷V 3 /万23、病员满意度95%医疗质量管理与持续改进方案一、指导思想上 医疗质量管理就是医院管理得核心内容与永恒得主题，就 是不断完善、持续改进得过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标 准，加强基础质量、环节质量与终末质量管理，建立与完善可追溯制度、监督评价 与持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全得医疗服务,提高医 院得核心竞争力，特制定医疗质量管理与持续改进方案、二、组织领导上 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医 院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估,制定改进措施、院长就是医疗质 量管理得第一责任人。必医务处、护理

20、部、质控科、院感科等职能部门行使医 疗质量管理得指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价 与改进措施、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施 与考核办法，督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室得医疗质量进 行检查与考核。各科主任就是科室质量管理得第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既就是 医疗质量管理得执行者，乂就是医疗质量管理得监督者、心医院实行医疗质量 管理责任追究制、三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量与效率，控制医药费用、1、认真执行医疗质量与医疗安全得核心制度，如首诊

21、医师负责制度、三 级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写 基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术 准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量与安全隐患、2、加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物与植（介）入类医疗器械行为，优先使用基 本药物与适宜技术。4、优化服务流程，改善服务环境,加强医患沟通，提高病人满意度、5、进一步细化医务人员医徳考评与医师定期考核得标准与措施,认真落 实医徳考评与医师定期考核制

22、度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素 质与医疗服务水平。6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善 医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练、8o加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9肌加强全员质量与安全教育，提高全员质量管理与改进得意识与参与能力，严格执行医疗技 术操作规范与常规、（二）加强手术与麻醉医疗安全管理。1、实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评 估，根据患者病情变化与评估结果调整诊疗方案。2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理,重点就

23、是术前讨论、手术适应 症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症得预防与处理、医患沟通制度得落 实、3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分;加强对麻醉术中与术后患者得监护，实施规范得麻醉复苏全程观察，麻醉 意外处理及时。（三）严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别得准确性。1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患 者;24、抽血、给药、输血等操作前使用床号与姓名进行患者识别；3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度;手术（介入手术）术询患 者确认制度；4、手术责任者应

24、按照上述制度得要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者;a5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室;急诊与I CU之间得管理流程与交接规范，详细规定患者得识别与交接描施，并建立识别与交接记 录；6、建立健全手术（麻醉）与病区;手术（麻醉）与ICU 之间得管理流程 与交接规范，详细规定患者得识别与交接措施，并建立识别与交接记录；7、建立健全产房与病区之间得管理流程与交接规范，详细规定患者得识 别与交接措施，并建立识别与交接记录；8、建立健全腕带标识制度；9、腕带标识清楚，包括患者得病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断 等信息；10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力得重症患者使用腕带标识，作

25、 为各项诊疗操作前辨识患者得一种方法；1 1、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使 用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者得一种方法；12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部 血运良好。（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、建立健全手术前确认制度与工作流程;2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录，手术所需必要得文件资料及物品（如:病历、影像资 料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接;3上、制定术前手术医生在患者手术部位标识得制度与规范；4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共

26、同确认及核对;45、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核 对，再次确认手术部位及体表标识。(五)着力落实医院感染管理各项措施。亠 贯彻落实医院感染管理办 法与相关技术规范，加强重点部门、重点环节得医院感染控制工作，有效预防与 控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。心(六)以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床 合理用药等项工作、I、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入制度, 促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。(

27、1)院长作为医疗技术临床应用管理得第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应 用管理得相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展得第一类医疗技术进行 技术审核，严格管理；同时做好第二类与第三类医疗技术临床应用前第三方技术 审核得准备与申请工作。(2)对已经开展得医疗技术进行全面清理:一就是尚不成熟或存在较多伦理问题得；二就是须山卫生行政部门准入方可临床应用 得;三就是未取得相关诊疗科LI得。(3)落实手术分级管理制度，制定具体实施细则与管理办法，对手术医师 得专业技术能力进行审核、确认，授予相应得手术权限，并实施动态管理。 亠2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国

28、合理用药监测工作得通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用 管理有关问题得通知，积极推进临床合理用药、心(1)临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以 干预。心(2)按照抗菌药物临床应用指导原则与抗菌药物分级管理制度，严格各级医师使用抗菌药物得权限，切实采取措施推进合理用药丄作。(3)以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强圉手术期抗 菌药物预防性应用得管理、加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用与细菌耐药 监测工作，建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。( 4 )认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案得要求，认真、及时、准确做好数据

29、得收集与上报工作、（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品得安全管理制度并认真落实、 a（七）加强临床检验得质量控制。1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实 验室管理办法等有关规定，开展检验项U符合卫生行政部门公布得U录。特殊 实验室取得审批许可。2、严格执行临床检验项口标准操作规程与检验仪器得标准操作、维护规 程，并能有效保证检测系统得完整性与有效性。3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。a4、对开展得临床检验项目进行室内质量控制与室间质量控制。a （八）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染得高致病 性病原微生物实验室与实验活动生物安全审

30、批管理办法、医疗机构临床实验室 管理办法等有关规定,对医院内实验室生物安全、质量控制与管理进行全面检 查,重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（九）贯彻执行临床用血管理办法与临床输血技术规范，进一步规 范临床用血管理,保证临床用血安全。（十）单病种质量管理改进继续开展对全院共4 0项单病种得质量管理,将单病种质量管理改进评价指标进行量化，山科室控制，医教科组织考核。（十一）贯彻落实病历书写基本规范与医疗机构病历管理规定，强化 病历书写质量与病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。 a（十二）优化服务环境与流程，提高服务效率。心1、门诊有就诊咨询及其她便民服务。服务环境与设施清洁、温馨，服务标识规范、醒1_1。挂号、 划价、收费、取药、采血等服务窗口得数量、布局合理，积极推行复诊病人预约 诊疗服务,缩短患者等候时间。2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程 合理、便捷、连贯。3、采取有效措施，提高医技科室工作效率,缩短出具检验、检查报告时间。 a4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效得缩短平均住院日与手术前平均住院日。心 （十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项 活动,落实患者安全LI标。严格按照医疗