围麻醉期心肌梗塞课件

1、围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞（心肌梗塞（MIMI）围术期心肌梗塞（围术期心肌梗塞（PMIPMI） 汇报者汇报者 翟明玉翟明玉 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍1 基本情况基本情况 o患者，男，患者，男，7171岁，因前列腺增生行岁，因前列腺增生行TURPTURP。 o既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化 检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导 阻滞。阻滞。 o入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。 国际麻醉学与复苏杂志，国际麻醉学与复苏杂志，201

2、1,322011,32（4 4），），507-509507-509 病例一病例一 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍意外情况意外情况 o术中电切后出血不止，反复止血，手术进行术中电切后出血不止，反复止血，手术进行1h1h时时CVPCVP由由6 6上升至上升至 18cmH18cmH2 2O O。 查血气示：查血气示：K K+ +:3mmol/L,Na:3mmol/L,Na+ +:129mmol/L,Cl:129mmol/L,Cl- -:95mmol/L:95mmol/L。考虑。考虑TURPTURP 综合征综合征，改喉罩全麻，并给予速尿，改喉罩全麻，并给予速尿10mg10mg，NaClNaCl：3

3、g,CaCl3g,CaCl2 2： ：0.5g 0.5g。 处理后处理后CVPCVP将至将至10cmH10cmH2 2O O，NaNa恢复正常范围。恢复正常范围。 o持续使用持续使用5%GS5%GS灌洗液，灌洗液，血糖升至血糖升至26.8mmol/L26.8mmol/L，HbHb降为降为7.6g/L7.6g/L，给给 予补钾予补钾、胰岛素胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和高渗氯化钠羟乙基淀粉和SBSB等对症处理等对症处理 o出血出血未得到很好控制，止血继续进行中未得到很好控制，止血继续进行中 病例一病例一 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍意外情况意外情况 o5h5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩

4、拔除半小时后，患者出现血压骤降后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降 （110/60110/60至至70/30 70/30 mmHg),mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患 者出现神志不清。者出现神志不清。 o立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压， 300J300J除颤两次，转回窦性，查血气示血除颤两次，转回窦性，查血气示血K K+ +:2.9mmol/L,Na:2.9mmol/L,Na+ +:142mmol/L, :142mmol

5、/L, Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示鼻咽温示3232。 随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上 腺素、利多卡因和腺素、利多卡因和SBSB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环。及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环。 病例一病例一 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍最终确诊最终确诊 术后第二天病人带管进术后第二天病人带管进ICU,ICU,查十二导联心电图示查十二导联心电图示 IIII、III III 、 AV

6、F AVF 、 V1V1V4V4导联出现病理性导联出现病理性Q Q波波 查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高 诊断为诊断为急性心肌梗死急性心肌梗死 病例一病例一 围麻醉期心肌梗塞 问题？问题？ 1 2 3 4 5 MIMI的病因有哪些？的病因有哪些？ MIMI有哪些临床表现及诊断依据是什么？有哪些临床表现及诊断依据是什么？ 怎样处理治疗怎样处理治疗PMI?PMI? 该病例处理有哪些得失及给我们的启示？该病例处理有哪些得失及给我们的启示？ 作为麻醉医生，如何预防作为麻醉医生，如何预防PMIPMI的发生？的发生？ 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞（心肌梗塞（M

7、I）的定义）的定义 心肌梗塞心肌梗塞2 ：因：因冠脉供血冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌急剧减少或中断相应的心肌 严重而持久缺血导致的严重而持久缺血导致的心肌坏死心肌坏死。 心肌梗塞的病因心肌梗塞的病因 围麻醉期心肌梗塞 o2121世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战, ,从世界范围看，从世界范围看， 心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势 o20072007年：中国潜在的心脏病患者已达年：中国潜在的心脏病患者已达60006000余万人，有余万人，有800800万患万患 者需要心外科手术治疗者需要心外科手术治疗 o体

8、外循环下心脏手术过程中，主动脉阻断开放可引起心肌缺血体外循环下心脏手术过程中，主动脉阻断开放可引起心肌缺血 再灌注损伤再灌注损伤 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞（心肌梗塞（MI）的病因）的病因心外因素心外因素 心排血量骤降心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起 心排出量骤降心排出量骤降 心肌需氧需血量猛增心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧 增，儿茶酚胺分泌增多增，儿茶酚胺分泌增多 围麻醉期心肌梗塞 o典型的临床表现典型的临床表现 o心电图改变（动

9、态演变，尤其是心电图改变（动态演变，尤其是ST-TST-T） o心肌酶谱动态改变心肌酶谱动态改变 o影像学证据影像学证据 心肌梗塞的诊断心肌梗塞的诊断 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞的诊断心肌梗塞的诊断 o 胸骨后胸骨后疼痛疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困，放射至手臂和咽喉部；呼吸困 难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变 （清醒患者）（清醒患者） o 心电图异常心电图异常：心律失常（室早，室速，室颤：心律失常（室早，室速，室颤 等），等），STST段压低或抬高，传导阻滞等。段压低或抬高，传导阻滞等。 o 血流动力学异常血流动力学异常：低血压，心动过速，心动：

10、低血压，心动过速，心动 过缓等。过缓等。 1典型的临床表现典型的临床表现 围麻醉期心肌梗塞 2 心电图的动态演变心电图的动态演变 围麻醉期心肌梗塞 o 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白3（cTn)cTn)及其轻链及其轻链 4 4小时开始上升，持续小时开始上升，持续6 6 7 7日，是日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映 急性心肌梗塞有意义的指标。急性心肌梗塞有意义的指标。 o 磷酸肌酸激酶（磷酸肌酸激酶（CKCK）及其同工酶（）及其同工酶（CKCKMBMB） 6 68 8小时开小时开 始升高，始升高，2424小时高峰。小时高峰。2 23

11、 3日下降至正常。在其他组织细胞中含日下降至正常。在其他组织细胞中含 量不多，所以特异性较强。量不多，所以特异性较强。 o 血肌红蛋白血肌红蛋白 2 24 4小时开始上升，小时开始上升，4 4小时高峰，较血清酶出现小时高峰，较血清酶出现 早，持续早，持续3 35 5日恢复正常。日恢复正常。 o 谷草转氨酶，乳酸脱氢酶谷草转氨酶，乳酸脱氢酶 3 心肌梗塞心肌酶谱改变心肌梗塞心肌酶谱改变 Anesthesiology, 2003, 99(2):270-274 围麻醉期心肌梗塞 o 超声心动图超声心动图：检出梗塞部位室壁变薄和运动异：检出梗塞部位室壁变薄和运动异 常，室壁瘤常，室壁瘤 o 放射性核素

12、检查放射性核素检查：根据放射性元素在不同组织：根据放射性元素在不同组织 的显象或不显象进行诊断的显象或不显象进行诊断 o 冠状动脉造影冠状动脉造影 4 心肌梗塞的影像学诊断心肌梗塞的影像学诊断 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞的治疗心肌梗塞的治疗 治疗原则治疗原则： 冠状动脉供血供氧冠状动脉供血供氧oror 心肌耗氧心肌耗氧 氧供氧供 心率心率 舒张时间舒张时间 冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压 动脉血氧含量动脉血氧含量 氧饱和度氧饱和度 血红蛋白浓度血红蛋白浓度 冠状动脉血管直径冠状动脉血管直径 氧需氧需 基础需要量基础需要量 心率心率 室壁张力室壁张力 前负荷（心室半径）前负荷（心室半径） 后负荷后

13、负荷 收缩力收缩力 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞的治疗心肌梗塞的治疗 目前尚缺乏有效目前尚缺乏有效 氧供的药物氧供的药物, , 主要是通过主要是通过 心肌需耗心肌需耗而达到治疗目的而达到治疗目的 o硝酸酯类硝酸酯类（硝酸甘油）（硝酸甘油） 1) 1) 扩张静脉扩张静脉( (容量血管容量血管), ), 降低前负荷：回心血量降低前负荷：回心血量心室容积心室容积 心肌壁张力心肌壁张力前负荷前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量 2) 2) 舒张动脉舒张动脉 ( (阻力血管阻力血管) )，降低后负荷：，降低后负荷：外周阻力外周阻力心脏作功心脏作功 后负荷后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量 o - -受体阻断药受体阻断药（艾

14、司洛尔（艾司洛尔、普萘洛尔）普萘洛尔） 阻断阻断 - -受体受体, , 心肌收缩力心肌收缩力 , , 心率心率 , , 血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量 o钙通道阻断剂钙通道阻断剂（维拉帕米（维拉帕米、尼卡地平）尼卡地平） 抑制抑制Ca2+Ca2+内流内流心肌收缩力心肌收缩力，心率，心率，血管平滑肌松弛，血管平滑肌松弛血压下降血压下降， 心脏负荷心脏负荷心肌耗氧量心肌耗氧量 围麻醉期心肌梗塞 麻醉中发生麻醉中发生心肌梗塞心肌梗塞的的紧急处理程序紧急处理程序 高度怀疑及确认是发生高度怀疑及确认是发生心肌梗塞时心肌梗塞时 不要犹豫！通知手术医师，立即中止手术不要犹豫！通知手术医师，立即中止手术 监测监

15、测SpOSpO2 2和和PetCOPetCO2 2, ,保证氧供和通气；保证氧供和通气； 调整麻醉至合适水平；调整麻醉至合适水平； 置动脉导管进行有创血压监测置动脉导管进行有创血压监测 血压高时给予血压高时给予 前述药物进行处理前述药物进行处理 血压低时可联血压低时可联 合运用苯肾和硝苷合运用苯肾和硝苷 如心脏骤停，立即开始如心脏骤停，立即开始 复苏及高级生命支持复苏及高级生命支持 请心脏专科医师指导后续治疗请心脏专科医师指导后续治疗 如如PTCA,CABGPTCA,CABG及溶栓治疗等及溶栓治疗等 实验室检查，包括血气，实验室检查，包括血气，HbHb，HctHct 血糖，电解质，心肌酶谱等血

16、糖，电解质，心肌酶谱等 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞的预防心肌梗塞的预防 o对术前存在的心律失常，应进行认真评估，完善检查，对术前存在的心律失常，应进行认真评估，完善检查，寻寻 找原因找原因，进行诊断，进行诊断 o对确诊是冠心病的病人，评估心肌收缩功能和储备功能并对确诊是冠心病的病人，评估心肌收缩功能和储备功能并 在术前给予在术前给予合适治疗合适治疗 o不稳定型心绞痛和心肌梗塞患者不稳定型心绞痛和心肌梗塞患者6 6个月（至少个月（至少3 3个月）内的个月）内的 患者患者避免避免进行择期手术和麻醉进行择期手术和麻醉 1 预防心肌梗塞的术前准备预防心肌梗塞的术前准备 围麻醉期心肌梗塞 o麻醉期间维持

17、血流动力学稳定及合适的红细胞压积，尽量维持麻醉期间维持血流动力学稳定及合适的红细胞压积，尽量维持 心肌氧供需平衡心肌氧供需平衡 HbHb100g/l100g/l，Hct Hct 30%30% 血压波动不宜过大，最好控制在睡眠状态下血压的血压波动不宜过大，最好控制在睡眠状态下血压的20%20% 心率控制宜慢不宜快（波动于心率控制宜慢不宜快（波动于60-100bpm)60-100bpm)4 o加强麻醉期间的加强麻醉期间的酸碱平衡酸碱平衡及及电解质电解质的监测的监测 o加强麻醉期间加强麻醉期间温度温度的管理的管理 心肌梗塞的预防心肌梗塞的预防 2 预防心肌梗塞的术中管理预防心肌梗塞的术中管理 Am

18、J Cardiovasc Drugs,2010,10(4Am J Cardiovasc Drugs,2010,10(4）：）：247-259.247-259. 围麻醉期心肌梗塞 心肌梗塞的预防心肌梗塞的预防 3 预防心肌梗塞的术后管理预防心肌梗塞的术后管理 p 麻醉麻醉苏醒平稳苏醒平稳，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意 p 对术后出现的对术后出现的疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速等等 都不利于心肌氧供需平衡，要都不利于心肌氧供需平衡，要及时处理及时处理 p 在麻醉恢复室中，对患者要在麻醉恢复室中，对患者要严密监护严密监护

19、，对随时出现的病情，对随时出现的病情 变化进行及时迅速的处治变化进行及时迅速的处治 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍处理得与失处理得与失 o患者，男，患者，男，7171岁，因前列腺增生行岁，因前列腺增生行TURPTURP。 o既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检 查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。 o入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。 病例一病例一 高龄高血压加上心高龄高血压加上心 电图不正常应该进电图不正常应该进 一步完善相

20、关检查一步完善相关检查 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍处理处理得得与失与失 o术中电切后反复出血止血，手术术中电切后反复出血止血，手术1h1h时时CVPCVP由由6 6上升至上升至18cmH18cmH2 2O O。 查血气示：查血气示：K K+ +:3mmol/L,Na:3mmol/L,Na+ +:129mmol/L,Cl:129mmol/L,Cl- -:95mmol/L:95mmol/L。考虑。考虑TURPTURP 综合征综合征，改喉罩全麻，并给予速尿，改喉罩全麻，并给予速尿10mg10mg，NaClNaCl：3g,CaCl3g,CaCl2 2： ：0.5g 0.5g。 处理后处理后CV

21、PCVP将至将至10cmH10cmH2 2O O，NaNa恢复正常范围。恢复正常范围。 o持续使用持续使用5%GS5%GS灌洗液，灌洗液，血糖升至血糖升至26.8mmol/L26.8mmol/L，HbHb降为降为7.6g/L7.6g/L，给给 予补钾予补钾、胰岛素胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和高渗氯化钠羟乙基淀粉和SBSB等对症处理等对症处理 o出血出血未得到很好控制，止血继续进行中未得到很好控制，止血继续进行中 病例一病例一 发现处理发现处理 及时及时 保证氧供保证氧供 不应该吝不应该吝 啬输血啬输血 围麻醉期心肌梗塞 病例介绍病例介绍处理得与失处理得与失 o5h5h后手术结束，开始麻醉复苏，后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降 （110/60110/60至至70/30 70/30 mmHg),mmH