神经系统疾病—脑出血

1、总体目标第一节、概念第二节、病因第三节、常见临床类型第四节、症状第五节、诊断第六节、检查、并发症第七节、治疗第八节、脑出血的饮食（重点）第一节、概念 又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。脑出血占所有脑血管病的40%50%。脑出血80%发生在大脑半球，20%发生于脑叶、脑干、小脑和脑室第二节、病因(一)发病原因引起脑

2、出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤，血液病，脑外伤，抗凝或溶血栓治疗，淀粉样血管病等引起的脑出血，根据病因分类如下1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤，脑动静脉畸形(AVM)，淀粉样脑血管病，囊性血管瘤，颅内静脉血栓形成，脑膜动静脉畸形，特异性动脉炎，真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异等2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症等。3.其他 颅内肿瘤，酒精中毒及交感神经兴奋药物等4.原因不明 如特发性脑出血此外，有些因素与脑血管病的发生有一定的关系，可能是导致脑血管病的

3、诱因：血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物，或生气着急等，引起血压增高，以收缩压升高尤为重要，脾气急躁或情绪紧张：常见于生气，与人争吵后，不良嗜好：如吸烟，酗酒，食盐过多，体重过重，过分疲劳：如体力和脑力劳动过度，排便用力，运动等(二)发病机制 在发生机制上，实际上每一例脑出血并不是单一因素引起，而可能是几种综合因素所致，高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说，一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生(1)微动脉瘤破裂(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死(3)脑动脉粥样硬化(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱(1)主要病理生理变化 ：大分子

4、物质血肿中的血管活性物质血肿外的一些血管活性物质自由基活性酶类释放内皮素释放兴奋性神经毒性氨基酸各种免疫反应的参与 (2)脑水肿形成 (3)脑出血对凝血，抗凝，纤溶状态的影响(1)出血部位：约70%的高血压性脑出血发生在基底核区;脑叶，脑干及小脑齿状核各占约10%。(2)病理检查所见第三节、常见临床类型(1)基底核区出血 壳核出血 ; 丘脑出血; 尾状核头出血(2)脑叶出血(3)脑桥出血(4)小脑出血(5)原发性脑室出血第四节、症状高热 高血压 意识模糊 意识障碍 紫癜 感觉障碍 共济失调 昏迷 1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无

5、预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。第五节、诊断1.脑出血诊断主要依据(1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。(2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。(3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。(4)查体有神经系统定位体征。(5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显

6、示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。(6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。2.病因诊断 (1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂，破裂后形成血肿，畸形血管或瘤体自行消失，即使做脑血管造影也难显示。(2)结节性动脉周围炎，病毒，立克次体感染等可引起动脉炎，导致管壁坏死，破裂。(3)维生素C和B族缺乏，脑内小血管内膜坏死，可发生点状出血亦可融合成血肿。(4)血液病：如白血病，血小板缺乏性紫癜，血友病等。(5)抗凝治疗过程中，可发生脑出血。(6)颅内肿瘤出血：肿瘤可侵蚀血管引起脑

7、出血，肿瘤内新生血管破裂出血。(7)淀粉样血管病：多见于老年人，临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现，以额，顶叶的皮质最为明显。(8)过敏反应：可产生脑部点状出血。(9)脱水，败血症所致脑静脉血栓形成及妊高征等，有时可引起脑出血。实验室检查1.脑脊液检查 2.血常规，尿常规和血糖影像学检查1.CT检查 2.MRI检查3.数字减影脑血管造影(DSA) 4.心电图检查 5.动态血压检测 6.经颅多普勒(TCD)第六节（一）检查第六节（一）检查二、并发症 1.肺部感染2.上消化道出血 3.褥疮 4.高血压脑出血手术后常见的并发症 肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功

8、能衰竭(MOF)等。5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应 第七节、治疗药物治疗1.急性脑出血的急救原则 防止进一步出血降低颅内压控制脑水肿维持生命功能和防治并发症。具体措施是：(1)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床34周左右。(2)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药(3)调整血压： (4)少搬动： (5)内科治疗： (6)外科治疗： (7)止血药物： (8)加强护理，保持呼吸道通畅： (9)及时抢救：2.急性期一般治疗(1)保持呼吸道通畅(2)维持营养和水电解质平衡4.调整血压5.控制脑水肿6.人工冬眠降温疗法 ： （1）早期低温 （2）降温方法 （3）逐渐复温原

9、则7.手术治疗(1)手术适应证(2)手术时机的选择(3)手术方法8.脑出血的恢复期治疗 (1)防止再出血(2)药物治疗：钙通道拮抗药 脑代谢赋活剂 营养治疗的目的 保护脑功能促进神经细胞的修复和功能，并达到全力营养保障。采用低脂、低盐、高钾膳食。营养治疗原则 1：宜进食清淡的食物，限制钠盐摄入，因钠潴留会加重脑水肿。最好每天钠盐的摄入量少于3g。 2：如果是急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食，如鸡蛋、蔬果之类的。 3：体胖者应适当减轻体重，因为体胖者极有可能高血脂，高血脂并发高血压，是很容易引起其他许多疾病的，所以，体胖者应减少热量摄入，忌食纯糖第八节、脑出

10、血病人的营养第八节、脑出血病人的营养4：如果是发病引起昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒冷却后再喂。5：而对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。6：对于做完手术，处于恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。7:在平时的日常生活中养成良好的生活习惯也非常重要。脑出血患者日常注意事项一、合理膳食保证大便通畅;二、注意调整出入量，适当补充水份;三、夏季到了适时翻身拍背，注意卫生防止褥疮

11、发生;四、保证呼吸道通畅，防止肺感染;五、检测体温如有体温升高及时告知主治医生，采取适当的措施;六、如吞咽功能不好，及时采取鼻饲，以免病发肺感染。一日食谱举例（仅适用于轻度脑出血 ）早餐：无糖牛奶（牛奶250克 ）、全麦面包（标准粉50克 ）、拌绿豆芽（绿豆芽100克 ）。 加餐：鲜果汁250克、饼干 20克。 午餐：软米饭（大米100克 ）、蒸蛋羹（鸡蛋50克 ）、素炒西葫芦片（西葫芦150克 ）。 晚餐：小米粥（小米50克 ）、发糕（面粉50克 ）、胡萝卜丝土豆丝（胡萝卜50克，土豆50克 ）。 睡前：温开水350克全日烹调用油2 5克；盐少于3克。 脑出血患者病情较重伴有昏迷时，消化道出

12、血或呕吐时，应禁食、从静脉补充营养。3天后开始给予鼻饲，应以果水、米汤、藕粉汁、杏仁汁为主。每日4次或6次，每次150200毫升， 待病人适应后可逐渐加量，每次250300毫升。不可一次灌注过多 ，防止呕吐。待病情逐步恢复时可适当增加能量可给予混合奶。混合奶的主要成分是牛奶、淀粉、鸡蛋、糖、盐、植物油等 。每天需要多少因人因病情而异。病情平稳无加重者每日可给予10001500毫升混合奶。第二节、病因(一)发病原因引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤，血液病，脑外伤，抗凝或溶血栓治疗，淀粉样血管病等引起的脑出血，根据病因分类如下(1)主要病理生理

13、变化 ：大分子物质血肿中的血管活性物质血肿外的一些血管活性物质自由基活性酶类释放内皮素释放兴奋性神经毒性氨基酸各种免疫反应的参与 (2)脑水肿形成 (3)脑出血对凝血，抗凝，纤溶状态的影响第四节、症状高热 高血压 意识模糊 意识障碍 紫癜 感觉障碍 共济失调 昏迷 1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症

14、者迅速转入意识模糊或昏迷。第五节、诊断1.脑出血诊断主要依据(1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。(2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。(3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。(4)查体有神经系统定位体征。(5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。(6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。(2)合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药(3)调整血压： (4)少搬动： (5)内科治疗： (6)外科治疗： (7)止血药物： (8)加强护理，保持呼吸道通畅： (9)及