（优质课件）泌尿(急慢性肾衰竭)

1、 急性肾衰竭急性肾衰竭Acute Renal Failure ( ARF )1 重点：ARF的定义病因少尿期的临床特点高钾血症的治疗难点：发病机制掌握：ARF的概念主要病因少尿期的临床表现高钾血症的抢救了解：ARF的发病机理2 Importance 临床常见病症 病因复杂 及时、正确的诊断、处置十分重要 漏诊、误诊、误治后果严重3 急性肾衰竭概念n 各种病因各种病因引起的肾功能在引起的肾功能在短期内短期内（数小（数小时至数周）急骤、进行性减退而出现的临床时至数周）急骤、进行性减退而出现的临床综合征，主要表现为肾小球滤过率（综合征，主要表现为肾小球滤过率（GFRGFR）明显降低所致的明显降低所致

2、的氮质潴留氮质潴留，肾小管重吸收和，肾小管重吸收和排泌功能障碍所致的排泌功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡失调失调。分为少尿型及非少尿型。分为少尿型及非少尿型4 急性肾衰竭分类及病因（一）肾前性灌注不足（一）肾前性灌注不足（二）肾后性梗阻（二）肾后性梗阻（三）肾性（三）肾性5 急性肾衰竭分类及病因（一）肾前性（一）肾前性1 1、血容量不足：、血容量不足：n细胞外液丢失，如胃肠道丢失 （呕吐、腹泻）n皮肤丢失（烧伤、出汗）n肾脏丢失（利尿、糖尿病、失 盐性肾病）n出血或容量转移，第三间隙，如腹膜炎等6 （一）肾前性（一）肾前性1、血容量不足：2 2、心排出量减少、心排出量减少

3、: :n严重心力衰竭严重心力衰竭n低心排出量综合征低心排出量综合征n全身血管扩张全身血管扩张急性肾衰竭分类及病因7 （一）肾前性（一）肾前性1、血容量不足：2、心排出量减少:3 3、肾脏灌注不足、肾脏灌注不足n肾血管收缩肾血管收缩n肾脏血管疾病肾脏血管疾病n肝脏疾病（肝肾综合征）肝脏疾病（肝肾综合征） 急性肾衰竭分类及病因8 急性肾衰竭分类及病因（二）肾后性（二）肾后性 （双侧上尿路或下尿路梗阻） 尿路结石 前列腺疾病 肿瘤及手术后 腹膜后纤维化9 急性肾衰竭分类及病因（三）肾性（三）肾性 1 1、 急性肾间质病变急性肾间质病变v 过敏性:主要是药物引起，如生物制剂等v 感染性:细菌、霉菌、病

4、毒等直接侵犯肾实质，细菌毒素引起肾间质炎症、肾乳头坏死等v 代谢性：如痛风性肾病v 肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病细胞浸润导致10 急性肾衰竭分类及病因2 2、肾小球、肾小血管疾病：、肾小球、肾小血管疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾炎；血管炎；恶性小动脉性肾硬化；肾皮质坏死等3 3、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死(ATN)(ATN)：最常见的ARF类型，7580%，多数可逆狭义的狭义的ARFARF即指即指ATNATN11 急性肾衰竭病因缺血性ATN肾毒素所致ATN急性增生性肾炎其它原因败血症及ATN肾前性因素梗阻（肾后性）Johnson & Feehally: Comprehensive C

5、linical Nephrology p. 4.16.1.12 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）概念概念ARF由急性肾小管损伤所致称之为急性肾小管坏死，是ARF中最常见的类型，多继发于缺血性缺血性或肾毒性肾毒性损伤13 ATN病 因n 缺血性病变: 由于肾血流量急剧下降引起，如严重创伤、出血、感染性休克、移植肾等14 ATN病 因 肾毒性：v 外源性:生物毒素(如鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜂螫)及细菌内毒素;化学毒素;抗菌素(庆大、丁卡、四环素等);环孢素A;X线造影剂等v 内源性:血管内溶血(错型输血、输血反应、毒素或免疫因素所致溶血等)；横纹肌溶解等15 一

6、、起始期一、起始期 遭受一些已知的ATN的病因，但尚未发生肾实质损伤。常与维持期不易区分二、维持期（少尿或无尿期）二、维持期（少尿或无尿期） 尿量常低于400ml/d，典型的7-14d，也可长达4-6w。GFR维持在低水平 非少尿型ARF 进行性氮质血症：Creatinine and urea nitrogen 升高速度与蛋白质分解状态相关。如广泛组织创伤、败血症、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染发热、热量供给不足、应用肾上腺皮质激素等ATN临床表现16 ATN 临床表现二、维持期（少尿或无尿期）：二、维持期（少尿或无尿期）：v水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 水过多水过多 原因原因：少尿或无尿，

7、而水的摄入或补液量过多，导致水潴留 表现：表现：稀释性低钠血症，软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿17 ATN 临床表现高钾血症高钾血症表现：表现：可出现恶心、呕吐、手麻、心率减慢，甚至出现室颤，室内、房室传导阻滞等心律失常18 ATN 临床表现高钾血症高钾血症 原因：v 尿液排钾减少v 热量摄入不足蛋白质分解，释放出钾v 挤压时肌肉坏死、血肿、感染等v 酸中毒时细胞内钾转移至细胞外v 静滴大量青霉素钾盐v 大量输库存血v 含钾食物或饮料摄入过多等19 ATN 临床表现低钙血症、高磷血症低钠、低氯血症 低钠原因：水过多致稀释性低钠血症，烧灼、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致。

8、严重低钠血症可致血渗透浓度降低，出现细胞水肿，表现急性水中毒，脑水肿等，并加重酸中毒 低氯血症：除稀释性外，还与呕吐、腹泻相关。表现腹胀或呼吸表浅、抽搐等 20 ATN临床表现代谢性酸中毒代谢性酸中毒 表现：表现：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸，重症昏迷可致死酸中毒时，心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性降低，抗休克能力下降，故常出现休克、低血压21 v全身并发症n消化系统症状：纳差；消化道出血n呼吸系统症状：感染；呼吸困难、胸痛等n神经系统症状：意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等n循环系统表现：高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病变n贫血及出血倾向感染和多脏器功能障碍综合征ATN 临床表现22 ATN

9、维持期临床表现小结n三高：高血钾、高血镁、高血磷三高：高血钾、高血镁、高血磷n三低：低血钠、低血钙、低血氯三低：低血钠、低血钙、低血氯n三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒23 ATN临床表现三、恢复期：三、恢复期：可持续1-3w 尿量进行性增多，肾功能并不立即恢复，尤其是存在高分解代谢的患者血肌酐、尿素氮仍可上升。多尿早期仍可发生高钾血症，后期易发生低钾血症 血尿素氮、肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常，除少数外，肾小球滤过功能多在312个月内恢复 若肾功持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久损害24 实验室检查一、血液检查： 1.血肌酐、尿素氮逐日升高，可达尿毒症标准 2.血电解

10、质及酸碱平衡失调：高钾、低钙、代谢性酸中毒等 3.轻中度贫血：部分和体液潴留相关25 实验室检查二、尿常规检查：二、尿常规检查：1.蛋白尿、肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，可有少许红细胞2.尿比重:肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩故尿比重多降低、固定，多在1.015以下3.有些肾衰类型有特殊尿液颜色改变26 ATN病理表现NORMALATN27 ARF的诊断病史：原发病、创伤、休克、手术、中毒、心衰、 尿路疾病史等尿的观察：尿量、比重、镜检、渗透压肾功能指标：血Cr、Bun、血钠 根据病史、急骤进行性氮质血症伴少尿诊断急性肾衰竭成立28 ATN的鉴别诊断v慢性肾脏病基础上的ARFv肾

11、前性ARF：补充血容量、改善心功能后尿量增多v肾后性ARF：有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全无尿或间歇性无尿，有肾绞痛或肾区叩击痛、前列腺疾病等v肾性ARF：进一步鉴别肾小球性、肾血管性或肾间质性病变所致ARF 肾活检有助于肾性ARF的鉴别诊断急性肾损伤（acute kidney injury，CKI） 29 ARF的治疗原则：v处理原发病：控制休克、感染、清除坏死组织v维持全身水、电解质、酸碱平衡v促进肾功能早日恢复30 ARF的治疗（一）一般治疗：v卧床休息v饮食：低蛋白（0.8g/kg体重/d）、高维生素、高 碳水化合物和脂肪。酌限钠盐及钾盐摄入（二）维持水平衡：v量出为入,

12、保持平衡v室温34以上，体温38以上，每增高1，补水200250ml31 （三）纠酸补钙（四）防治并发症v急性肺水肿v高钾血症:6.5mmol/Lv消化道出血v感染（五）透析治疗ARF的治疗高钾血症的急救：高钾血症的急救：v静注钙剂，拮抗钾离子对 心肌的毒性作用v纠酸：5%碳酸氢钠静滴v高渗糖胰岛素，促进钾 向细胞内转移v透析治疗：血透或腹透32 v急诊透析指征ARF的治疗33 34 35 36 37 38 急性肾衰竭治疗（二）多尿期的治疗：（二）多尿期的治疗： 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症制氮质血症，治

13、疗原发病和防止各种并发症 多尿开始血尿素氮和肌酐仍可继续上升，已透多尿开始血尿素氮和肌酐仍可继续上升，已透析病人仍需继续透析。待一般情况明显改善后，析病人仍需继续透析。待一般情况明显改善后，暂停透析观察暂停透析观察 39 急性肾衰竭治疗三、恢复期的治疗： 随访，避免应用肾毒性药物 40 ARF小结 临床表现起始期维持期（临床表现起始期维持期（少尿期）恢复期 非少尿型ARF少尿期临床表现少尿期临床表现三高：高血钾、高血镁、高血磷三低：低血钠、低血钙、低血氯三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒诊断诊断：病史；尿的观察；肾功能；少尿长于72小时可以直接诊断肾性肾衰肾脏病理：肾小管上皮细胞坏死为主41 治疗原

14、则：处理原发病；维持全身水、电解质、酸碱平衡、保障营养；促进或等待肾功能早日恢复高钾血症的抢救：葡萄糖酸钙静推；排钾利尿剂；高糖胰岛素；纠正酸中毒；血液净化42 思考题 一、填空题 急性肾功能衰竭的临床表现可分为起始期，维持期，恢复期 。 二、名词解释急性肾衰竭: 各种原因引起肾脏功能在短期内急骤下降，不能维持内环境的相对稳定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢产物潴留的临床综合征。43 三、选择题1急性肾衰竭常见的首发症状是:A. 血尿 B. 无尿 D. 蛋白尿 E. 以上都不是思考题C. 少尿44 2患者李某因食物中毒出现尿少3天，伴全身水肿，门诊查肾功示：肌酐402mol/L、血钾6

15、.7mmol/L，诊断为急性肾衰竭，下列哪项治疗措施最有效 A. 卧床休息，减少机体能量的消耗 B. .严格限制蛋白质、水分及钾的摄入C. 洗胃 D. 胰岛素16u加入25%GS中静滴 思考题E. 急诊行血液透析45 问答题：1、肾功能衰竭时常出现高钾血症，其治疗措施有哪些？答：彻底清创、控制感染；禁用含钾药物、饮食；不输库血；静脉补钙；补充碳酸氢钠；高渗糖胰岛素；血液净化。思考题46 慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭 Chronic Renal Failure ( CRF )47 内容要求n掌握nCRF的诊断nCRF的治疗原则nCRF高钾血症的治疗n了解n肾脏替代治疗的方法n血液透析原理n腹膜透

16、析原理n重点nCRF的诊断nCRF的治疗原则nCRF高钾血症的治疗n难点nCRF内分泌代谢紊乱 48 慢性肾衰竭的定义n各种病因引起的肾功能进行性损害，不能维持基本功能，临床表现以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组综合征。n是各种原发和继发肾脏疾病持续进展的共同转归n持续3月以上的肾功能损害n终末期称为尿毒症（uremia）49 慢性肾衰竭的分期分分 期期 BUN BUN mmol/L mmol/LCrCr mol/L mol/L Ccr Ccr ml/min ml/min GFR GFR ml/min ml/min 第一期 肾储备能力下降期正常正常

17、正常50-8050-8050-8050-80 第二期 氮质血症期7.1-17.87.1-17.897-45097-45025-5025-5025-5025-50 第三期肾衰竭期17.9-28.617.9-28.6450-707450-70710-2510-2510-2510-25 第四期 尿毒症期 28.6 28.67077071010107mmol/L常可引起心脏停搏60 n神经、肌肉系统症状n周围神经病变：下肢灼热感、蚁走感n中枢神经病变：疲乏无力、头痛失眠、注意力不集中、精神恍惚、表情淡漠、失眠、抑郁或狂躁、焦虑、精神错乱、严重者出现木僵、抽搐、癫痫、昏迷，“尿毒症脑病”n肌肉萎缩，肌无

18、力临床表现各个系统症状61 临床表现各个系统症状n胃肠道症状n首发食欲不振、恶心呕吐n口中尿味n口腔溃疡、食道炎、十二指肠炎、溃疡n消化道出血n肝炎慢性出血糜烂性胃炎62 n皮肤症状n干燥、搔痒，有时可见紫癜，“尿毒霜”沉着，皮疹n尿毒症面容临床表现各个系统症状63 肾性骨病肾性骨病混合性骨病混合性骨病纤维性骨炎，同时有纤维性骨炎，同时有骨疏松和骨钙化骨疏松和骨钙化骨软化和骨质减少骨软化和骨质减少临床表现各个系统症状64 临床表现内分泌代谢紊乱钙磷代谢异常活性维生素D3下降 甲旁亢 肾性骨病促红细胞生成素减少 肾性贫血甲状腺功能下降 体温偏低、苍白、皮肤干燥、乏力、酸软、畏寒、便秘下丘脑、垂体

19、功能下降 性功能减退，睾丸缩小、不排卵、月经紊乱 65 临床表现易于并发感染细胞免疫功能低下体液免疫功能低下白细胞功能障碍呼吸系统、泌尿系统 、皮肤感染，微炎症状态66 n体温过低n高尿酸血症n脂代谢异常临床表现代谢失调67 CRFCRF的诊断的诊断n临床表现n实验室检查：肾功能异常、贫血、尿的异常n超声提示双肾缩小n病史：糖尿病、高血压、慢性肾炎、红斑狼疮、痛风，尽可能查出引起CRF的基础疾病68 n血容量不足n感染n尿路梗阻n心力衰竭和严重心律失常n肾毒性药物n急性应激状态CRFCRF的诊断的诊断寻找促进肾功能恶化的因素寻找促进肾功能恶化的因素69 CRFCRF的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别

20、诊断n胃肠疾病n血液系统疾病n糖尿病高渗性昏迷n高血压脑病n急性肾衰竭慢性肾衰竭的病理改变70 治 疗n原发疾病及加重因素的治疗n延缓慢性肾衰竭的发展n低蛋白饮食-酮酸足够热量维生素n纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱n心血管并发症处理：控制高血压，控制心衰和心包炎n纠正肾性贫血：EPO+铁叶酸+维生素B12n控制肾性骨病：限磷活性VD3甲状旁腺切除n控制感染n肠道透析71 CRFCRF的治疗的治疗n血液净化疗法n肠道透析n腹膜透析n血液透析n肾移植72 血液透析n临时穿刺n深静脉置管n永久性动静脉瘘73 肾移植：肾动脉灌注74 肾脏修整完毕75 肾静脉延长76 77 髂外静脉剪开78 肾 袋79

21、供肾静脉与髂外静脉吻合80 供肾静脉与髂外静脉吻合完毕81 供肾动脉与髂内动脉端端吻合82 供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕83 准备开放血流84 85 86 87 肾移植结束出院前88 89 小儿肾移植 90 高体重双肾移植高体重双肾移植n供体匹配n双肾移植（防止ED，一侧用髂外A）91 糖尿病肾病92 胰肾联合移植术后93 94 95 健康教育1、指导患者合理饮食2、指导患者正确用药及观察副作用，避免使用肾毒性药物3、注意保暖，防止受凉，预防继发感染，防止腹泻4、注意劳逸结合，增加机体免疫力5、女性患者避免妊娠：可迅速使肾功能恶化6、定期门诊随访，按时透析治疗7、是否选择肾移植96 小结病因：原发性肾小球疾病（占60%）；继发性肾脏病；尿路梗阻和感染；肾脏慢性中毒性损害；遗传性肾炎临床表现代偿期无任何临床表现（仅有GFR下降），合并急性损害时可出现尿毒症表现，恢复后症状消失；肾功能失代偿时出现临床症状但很轻微，有时耐受后不被注意；尿毒症时症状明显，涉及到各个系统