良性前列腺增生诊断治疗

1、基本知识篇基本知识篇 对良性前列腺增生（对良性前列腺增生（BPHBPH）的定）的定 义，流行病学、病因研究、症状与合义，流行病学、病因研究、症状与合 并症、病理特点、诊断手段以及治疗并症、病理特点、诊断手段以及治疗 方法进行概括性的阐述方法进行概括性的阐述 BPHBPH的定义的定义 组织学组织学BPHBPH尸检结果尸检结果 BPH的发生、发展 前列腺的组织构成 LUTSLUTS的表现形式的表现形式 储尿期症状（包括储尿期症状（包括OABOAB症状）症状） 排尿期症状排尿期症状 排尿后症状排尿后症状 BPHBPH的临床进展性的临床进展性 研究证实：研究证实：BPHBPH是一种临床进展性疾病是一种

2、临床进展性疾病 1 1、下尿路症状加重所致生活质量下降、最大、下尿路症状加重所致生活质量下降、最大 尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反 复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认 为是为是BPHBPH临床进展的主要表现形式。临床进展的主要表现形式。 2 2、BPHBPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终患者接受外科治疗是疾病进展的最终 表现形式。表现形式。 BPHBPH的临床进展性的临床进展性 BPHBPH的临床进展性的临床进展性 与与BPHBPH进展相关的高危因素分析：进展相关的高危因素分析： 年龄年龄 血清血清PSAPSA

3、前列腺体积前列腺体积 最大尿流率最大尿流率 残余尿量残余尿量 症状评分症状评分 影响影响BPHBPH进展的其他因素：进展的其他因素： 高血压，高血脂等高血压，高血脂等 BPHBPH的初始评估的初始评估 以下路症状为主诉就诊的以下路症状为主诉就诊的5050岁以上男岁以上男 性患者，首先应该考虑性患者，首先应该考虑BPHBPH的可能的可能 症状评估症状评估 体检体检 相关检查相关检查 BPHBPH的诊断的诊断 表表1 BPH1 BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见诊治指南中初始评价手段的推荐意见 各种手段各种手段 推荐程度推荐程度 病史询问病史询问 推荐推荐 症状评分症状评分 推荐推荐 包括包括

4、DREDRE的体验的体验 推荐推荐 血清血清PSA PSA 推荐推荐 尿液分析尿液分析 推荐推荐 尿流率尿流率 推荐推荐 超声检查（包括残余尿量测定）超声检查（包括残余尿量测定） 推荐推荐 BPHBPH的诊断的诊断 各种手段各种手段 推荐程度推荐程度 血肌酐血肌酐 可选择可选择 尿动力检查尿动力检查 可选择可选择 膀胱尿道镜膀胱尿道镜 可选择可选择 排尿日记排尿日记 可选择可选择 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 可选择可选择 尿路逆行造影尿路逆行造影 可选择可选择 CT CT 不推荐不推荐 MRIMRI（经直肠）（经直肠） 不推荐不推荐 BPHBPH的诊断的诊断 BPHBPH患者轻、中、重分度的

5、原则与方法：患者轻、中、重分度的原则与方法： 国际前列腺症状评分（国际前列腺症状评分（I IPSSPSS）0 0 35 35分分 轻度症状轻度症状 0 0 7 7分分 中度症状中度症状 8 8 19 19分分 重度症状重度症状 20 20 35 35分分 BPH BPH患者受下尿路症状困扰的程度：患者受下尿路症状困扰的程度： 生活质量评分（生活质量评分（QOLQOL） 0 0 6 6分分 国际前列腺症状（国际前列腺症状（I-PSS)I-PSS)评分表评分表 在最近一个月内，你是否有以下症状在最近一个月内，你是否有以下症状无无 在五次中在五次中 症状症状 评分评分 少于一次少于一次少于半数少于半

6、数大约半数大约半数多于半数多于半数几乎每次几乎每次 1.1.是否经常有尿不尽感？是否经常有尿不尽感？ 0 01 12 23 34 45 5 2.2.两次排尿间隔是否经常小于两小时？两次排尿间隔是否经常小于两小时？ 0 01 12 23 34 45 5 3.3.是否曾经有间断性排尿？是否曾经有间断性排尿？ 0 01 12 23 34 45 5 4.4.是否有排尿不能等待现象？是否有排尿不能等待现象？ 0 01 12 23 34 45 5 5.5.是否有尿线变细现象？是否有尿线变细现象？ 0 01 12 23 34 45 5 6.6.是否需要用力及使劲才能开始排尿？是否需要用力及使劲才能开始排尿？

7、 0 01 12 23 34 45 5 7.7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？从入睡到早起一般需要起来排尿几次？ 没有没有1 1次次2 2次次3 3次次4 4次次5 5次次 0 01 12 23 34 45 5 症状评分症状评分= = 总分总分0 03535分；轻度症状分；轻度症状0 0 7 7分分 ；中度症状；中度症状8 8 19 19分分 ；重度症状；重度症状20 20 35 35分分 BPHBPH的治疗的治疗 BPHBPH的治疗的治疗 1 1、治疗目的、治疗目的 短期目标短期目标 长期目标长期目标 疗期与不良反应的平衡疗期与不良反应的平衡 2 2、各种治疗手段的简介的平衡、各种治疗手

8、段的简介的平衡 3 3、长短期疗效的分析、长短期疗效的分析 BPHBPH的治疗的治疗 BPHBPH治疗方式的选择治疗方式的选择 等待观察等待观察 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗 治疗方式的选择应充分了解患者的意愿治疗方式的选择应充分了解患者的意愿 BPHBPH的药物治疗的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 5-5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 植物制剂植物制剂 中药中药 表表2 2 药物治疗手段的推荐意见药物治疗手段的推荐意见 治疗手段治疗手段 推荐程度推荐程度 等待观察等待观察 推荐推荐 轻度患者或中重度但不影响生活质量的患者轻度患者或中重度但不影响生活质量的患者 药物治疗药物治疗 受体阻滞剂受

9、体阻滞剂 推荐推荐 坦索罗辛坦索罗辛 推荐推荐 多沙唑嗪多沙唑嗪 推荐推荐 阿呋唑嗪阿呋唑嗪 推荐推荐 特拉唑嗪特拉唑嗪 推荐推荐 萘哌地尔萘哌地尔 推荐推荐 5-5-还原酶还原酶抑抑制剂制剂 临床起效临床起效3-63-6个月，前列腺体积较大者疗效更好个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺非那雄胺 推荐推荐 联合治疗联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂受体阻滞剂+5+5还原酶抑制剂还原酶抑制剂 推荐推荐 植物制剂植物制剂 普适泰等普适泰等 推荐推荐 中药中药 前瞻性前瞻性 a a 受体阻滞剂的作用机理受体阻滞剂的作用机理 - -受体阻滞剂是通

10、过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾 上腺素能受体，松驰平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用上腺素能受体，松驰平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用 a-a-受体阻滞剂的疗效受体阻滞剂的疗效 1 1）与安慰剂相比，各种）与安慰剂相比，各种 1- 1-受体阻滞剂显著改善患者的受体阻滞剂显著改善患者的 症状：症状： 症状评分平均改善症状评分平均改善30% 30% 40% 40% 最大尿流率提高最大尿流率提高16% 16% 25% 25% 2 2）各种）各种 - -受体阻滞剂的临床疗效相近，不良反应有一定受体阻滞剂的临床疗效相近，不良反应有一定

11、 的不同的不同 3 3）常见不良反应包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性）常见不良反应包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性 低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年 及高血压患者中及高血压患者中 5-a5-a还原酶抑制剂的作用机理还原酶抑制剂的作用机理 5- 5- 还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺 体积、改善排尿困难的治疗目的体积、改善排尿困难的治疗目的 5-a5-a还原酶抑制剂的疗效还原酶抑制剂的疗效 1 1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状）非那

12、雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状 2 2）非那雄胺缩小前列腺体积达）非那雄胺缩小前列腺体积达20% 20% 30% 30%，改善症状评分，改善症状评分 约约15%15%，提高尿流率约，提高尿流率约1.3 1.3 1.6ml/s 1.6ml/s，降低急性尿潴留和，降低急性尿潴留和 手术干预的风险手术干预的风险50%50%左右，同时降低左右，同时降低BPHBPH患者血尿的发生患者血尿的发生 率和前列腺癌的发生率率和前列腺癌的发生率 3 3）非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、）非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、 性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等性欲低

13、下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等 4 4）非那雄胺能降低血清）非那雄胺能降低血清PSAPSA的水平，服用非那雄胺每天的水平，服用非那雄胺每天5 5 mgmg持续持续1 1年可使年可使PSAPSA水平减低水平减低5050 植物制剂可能的作用机制植物制剂可能的作用机制 抑制抑制5a-5a-还原酶还原酶 抗炎作用 干扰生长因长 抗雄激素作用 雌激素样作用 抑制芳香化酶抑制芳香化酶 降低性激素结合球蛋白 改变胆固醇代谢 对a-肾上腺素能受体作用 游离自由基清除作用 改变脂质过氧化改变脂质过氧化 调节泌乳素介导的前列腺增生调节泌乳素介导的前列腺增生 保护膀胱和逼尿肌功能保护膀胱和逼尿肌功能 安慰剂效应

14、安慰剂效应 植物制剂的疗效植物制剂的疗效 1 1）有研究结果提示其疗效和）有研究结果提示其疗效和5- 5- 还原酶抑制剂及还原酶抑制剂及 - -受体阻滞剂相当，且没有明显不良反应受体阻滞剂相当，且没有明显不良反应 2 2）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临 床研究对进一步推动植物制剂在床研究对进一步推动植物制剂在BPHBPH治疗中的临治疗中的临 床应用有积极的意义床应用有积极的意义 BPH/BPH/膀胱过度活动症（膀胱过度活动症（OABOAB） 的治疗的治疗 1 1）BPHBPH伴伴OABOAB症状明确症状明确 2 2） - -受体阻滞剂受体阻滞

15、剂+ +抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂 3 3）在选择性患者，可以显著改善）在选择性患者，可以显著改善OABOAB症状和生活症状和生活 质量，不断加急性尿潴留的发生风险质量，不断加急性尿潴留的发生风险 必要时参照必要时参照OABOAB临床诊治指南临床诊治指南 BPHBPH外科治疗适应症外科治疗适应症 中、重度中、重度BPHBPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质 量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接 受药物治疗的患者受药物治疗的患者 1 1、难治性尿潴留、难治性尿潴留 2 2、反复泌尿系感染、反

16、复泌尿系感染 3 3、5- 5- 还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿 4 4、肾功能低下、肾功能低下 5 5、膀胱结石、膀胱结石 BPHBPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛， 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考 虑外科治疗虑外科治疗 表表3 BPH3 BPH外科治疗手段的推荐意见外科治疗手段的推荐意见 治疗手段治疗手段 推荐程度推荐程度 外科治疗外科治疗具备手术治疗的适应证具备手术治疗的适应证 TURP TURP （经尿道前列腺电切术）（经

17、尿道前列腺电切术） 推荐（体积推荐（体积80ml80ml） TUIP TUIP （经尿道前列腺切开术）（经尿道前列腺切开术） 推荐（体积推荐（体积30ml30ml；无中叶增生）；无中叶增生） 开放手术开放手术 推荐（体积推荐（体积 80ml80ml；合并症；合并症 ） TUVP TUVP （经尿道前列腺汽化术）（经尿道前列腺汽化术） 推荐（凝血功能较差；体积较小）推荐（凝血功能较差；体积较小） BPHBPH外科治疗外科治疗 TUPKPTUPKP（经尿道前列腺等离子双极电切术）（经尿道前列腺等离子双极电切术）（冲（冲 洗液为生理盐）洗液为生理盐） TUKEP TUKEP （经尿道等离子前列腺剜除

18、术）（经尿道等离子前列腺剜除术）TUKEPTUKEP 通过改变通过改变TUPKPTUPKP的切割方法，达到将前列腺于包的切割方法，达到将前列腺于包 膜内切除更加符合前列腺解剖结构，具有切除前膜内切除更加符合前列腺解剖结构，具有切除前 列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血 少等特点。对于体积大于少等特点。对于体积大于80ml80ml的的BPHBPH的患者也可的患者也可 应用，可增加前列腺偶发癌的检出率。应用，可增加前列腺偶发癌的检出率。 BPHBPH外科治疗外科治疗 激光治疗激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术（经尿道钬激光剜除术（H0LEPH0LEP） 推荐（术后留置导尿时间短）推荐（术后留置导尿时间短） 经尿道激光汽化术经尿道激光汽化术 （LCVLCV） 推荐（远期疗效有待研究）推荐（远期疗效有待研究） 经尿道激光凝固术经尿道激光凝固术 （TULCTULC） 推荐（操作简单，出血风险低）推荐（操作简单，出血风险低） 其他治疗其他治疗 主要用于不