妊娠期病毒感染管理汇编

1、妊娠期病毒感染的管理 妊娠期常见的病毒感染性疾病妊娠期常见的病毒感染性疾病 TORCH和和HBV lTORCH是宫内感染常见的病原体，我国许多医院对孕妇也常规开展是宫内感染常见的病原体，我国许多医院对孕妇也常规开展 TORCH特异性特异性IgM和和IgG筛查，但尚缺乏成本效益分析的询证医学证据，筛查，但尚缺乏成本效益分析的询证医学证据， 而且缺乏确切的宫内感染资料。实际上，目前即使在发达国家，亦不而且缺乏确切的宫内感染资料。实际上，目前即使在发达国家，亦不 见对孕妇开展常规筛查。见对孕妇开展常规筛查。 l我国孕妇人群我国孕妇人群HBV携带率仍高达携带率仍高达6%-7%，其子代是感染的高危人群，

2、其子代是感染的高危人群， 因此对孕妇常规筛查因此对孕妇常规筛查HBV血清学标志是预防母婴传播的重要前提。血清学标志是预防母婴传播的重要前提。 若妊娠前若妊娠前TORCH特异性特异性IgG抗体阳性，即使妊娠期发生感染（再激活感染或再感染），宫内感抗体阳性，即使妊娠期发生感染（再激活感染或再感染），宫内感 染发生率低，大多数情况下对胎儿影响小，妊娠前进行染发生率低，大多数情况下对胎儿影响小，妊娠前进行TORCH筛查，结合妊娠期检查结果，可筛查，结合妊娠期检查结果，可 明确是原发感染还是再激活感染，故这一筛查的临床应用价值更大。明确是原发感染还是再激活感染，故这一筛查的临床应用价值更大。 病原体病原

3、体筛查时机筛查时机危险因素危险因素 弓形虫弓形虫整个妊娠期整个妊娠期猫狗等各种宠物接种史，生食肉类制品，猫狗等各种宠物接种史，生食肉类制品， 下河，饲养动物等；超声提示胎儿结构下河，饲养动物等；超声提示胎儿结构 异常异常 风疹病毒风疹病毒妊娠妊娠24周前周前发热、呼吸道症状、皮疹发热、呼吸道症状、皮疹 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-2整个妊娠期整个妊娠期孕妇或其配偶患传播疾病多个性伴侣或孕妇或其配偶患传播疾病多个性伴侣或 不清洁性行为、会阴或神知道局部症状不清洁性行为、会阴或神知道局部症状 巨细胞病毒巨细胞病毒整个孕期整个孕期妊娠前妊娠前CMV IgG阴性者、超声提示胎儿结阴性者、超声提示胎儿结

4、构异常构异常 需要需要TORCH抗体筛查的重点孕妇人群抗体筛查的重点孕妇人群 孕妇孕妇TORCH抗体检测结果判读抗体检测结果判读 IgGIgM诊断意义诊断意义 -+无感染，易感人群无感染，易感人群 -+既往感染既往感染 +假阳性或感染初期，假阳性或感染初期，1-2周后复查周后复查 间隔间隔1-2周后周后复查复查 +-假阳性，排除感染假阳性，排除感染 +真阳性，原发感染真阳性，原发感染 -+真阳性，原发感染真阳性，原发感染 CMV感染特点感染特点 宫内感染最常见的病毒之一，是造成新生儿感觉神经性听力丧失和智力宫内感染最常见的病毒之一，是造成新生儿感觉神经性听力丧失和智力 障碍的最常见原因。障碍的

5、最常见原因。 1-4%的妊娠妇女会再妊娠期间发生的妊娠妇女会再妊娠期间发生CNV抗体血清阳性转化，即发生原发抗体血清阳性转化，即发生原发 性感染，其中有性感染，其中有30%-40%会发生宫内感染，而继发性感染的妊娠妇女宫会发生宫内感染，而继发性感染的妊娠妇女宫 内感染发生率仅为内感染发生率仅为1%。 妊娠期经胎盘传播的宫内感染和阴道分娩时经过生殖道分泌物传播或产妊娠期经胎盘传播的宫内感染和阴道分娩时经过生殖道分泌物传播或产 后经乳汁传播给新生儿。后经乳汁传播给新生儿。 宫内感染导致新生儿出生后遗症的风险最大宫内感染导致新生儿出生后遗症的风险最大 母体原发性母体原发性CMV感染的诊断方法感染的诊

6、断方法 大多数成人原发性感染是无症状的。大多数成人原发性感染是无症状的。 检测孕妇血清抗体水平，间隔检测孕妇血清抗体水平，间隔3-4周后重复测定。诊断依据包括血清转周后重复测定。诊断依据包括血清转 化现象（初次血清抗体阴性的孕妇出现特异性化现象（初次血清抗体阴性的孕妇出现特异性IgG抗体），或者抗体），或者IgG抗体抗体 滴度增加滴度增加4倍倍 IgG抗体亲和力测定：抗体亲和力测定：30%提示孕妇为近提示孕妇为近2-4个月内的原发感染。个月内的原发感染。 胎儿胎儿CMV感染的诊断感染的诊断 首先根据血清学检测确定母亲是原发性感染还是继发性感染。首先根据血清学检测确定母亲是原发性感染还是继发性感

7、染。 确定母亲为原发性感染后，通过非侵入的诊断（超声）和侵入性检查确定母亲为原发性感染后，通过非侵入的诊断（超声）和侵入性检查 （颜色穿刺）来确定胎儿是否感染。（颜色穿刺）来确定胎儿是否感染。 CMV感染胎儿的超声表现：胎儿生长受限、侧脑室增宽、腹水、颅内钙感染胎儿的超声表现：胎儿生长受限、侧脑室增宽、腹水、颅内钙 化、羊水过少、小头畸形、胎儿水肿、胸腔积液和肝脏钙化等。超声图化、羊水过少、小头畸形、胎儿水肿、胸腔积液和肝脏钙化等。超声图 像检测尽管可以辅助于诊断，但不能确诊。像检测尽管可以辅助于诊断，但不能确诊。 母胎母胎CMV感染的处理感染的处理 对乳汁对乳汁CMV DNA阳性母亲的足月新

8、生儿进行母乳喂养仅增加感染的机阳性母亲的足月新生儿进行母乳喂养仅增加感染的机 会，不增加发病的机会，对足月分娩产妇无需检测乳汁会，不增加发病的机会，对足月分娩产妇无需检测乳汁CMV DNA。 母体或胎儿母体或胎儿CMV感染没有治疗方法，抗病毒药物在常规情况下不推荐使感染没有治疗方法，抗病毒药物在常规情况下不推荐使 用。用。 CMV特异性免疫球蛋白被动免疫预防感染仍在研究中。特异性免疫球蛋白被动免疫预防感染仍在研究中。 在已知母体在已知母体CMV感染情况下，转诊到母胎医学中心或感染性疾病专家处感染情况下，转诊到母胎医学中心或感染性疾病专家处 接受咨询和随访。接受咨询和随访。 孕妇孕妇MCV感染的

9、预防感染的预防 孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒。接触可能感染的物品时应戴孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒。接触可能感染的物品时应戴 乳胶手套，或接触后严格洗手。乳胶手套，或接触后严格洗手。 避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，但这个是难以实现的。避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，但这个是难以实现的。 PVB19病毒感染特点病毒感染特点 PVB19是单链是单链DNA病毒，引起儿童传染性红斑皮疹，又称第五病。传播途径是呼吸道病毒，引起儿童传染性红斑皮疹，又称第五病。传播途径是呼吸道 分泌物及手口接触传播分泌物及手口接触传播。感染。感染者一般在暴露者一般在暴露5-10天、皮疹出现前有传染性，出疹后不

10、天、皮疹出现前有传染性，出疹后不 再传染再传染。 感染感染后产生后产生IgM、IgG，IgM持续一至数月，为近期感染；持续一至数月，为近期感染；IgG抗体持续时间不确定，抗体持续时间不确定， 若若IgG阳性阳性IgM阴性，表示既往感染和终身免疫阴性，表示既往感染和终身免疫。 PVB19血清阳性率随年龄增加，血清阳性率随年龄增加，50%-65%育龄妇女阳性。感染风险与暴露水平相关，育龄妇女阳性。感染风险与暴露水平相关， 暴露于感染家庭成员的血清学转化风险是暴露于感染家庭成员的血清学转化风险是50%、儿童保育员或教师的风险约、儿童保育员或教师的风险约20%-50%。 妊娠期急性妊娠期急性PVB19

11、感染后，母胎传播率感染后，母胎传播率17%-33%。 大多数大多数情况下胎儿感染可无不良结局，但与情况下胎儿感染可无不良结局，但与自然流产、胎儿水肿和死胎相关自然流产、胎儿水肿和死胎相关。血清学。血清学 证实感染孕妇胎儿丢失率在孕证实感染孕妇胎儿丢失率在孕20周前为周前为8%-17%，孕，孕20周后为周后为2%-6%。估计有。估计有8%-10% （可能高达（可能高达18%-27%）的非免疫性胎儿水肿与）的非免疫性胎儿水肿与PVB19有关。病毒对红细胞前体具有细有关。病毒对红细胞前体具有细 胞毒性，常致再生障碍性贫血，心肌炎或胎儿慢性肝炎也可导致水肿。胞毒性，常致再生障碍性贫血，心肌炎或胎儿慢性

12、肝炎也可导致水肿。孕孕20周前，周前， PVB19感染对胎儿影响严重：死胎多发生在母体感染后感染对胎儿影响严重：死胎多发生在母体感染后1-11周周，如果感染后，如果感染后8周没有周没有 发生水肿的话，以后也不会发生。发生水肿的话，以后也不会发生。 母体母体PVB19感染的诊断感染的诊断 孕妇孕妇IgM(-)而而IgG(+)则表示既往感染有免疫力，没有宫内垂直传播的风险。则表示既往感染有免疫力，没有宫内垂直传播的风险。 如果如果IgM(+)，无论，无论IgG是否阳性，均应监测有无胎儿宫内感染。是否阳性，均应监测有无胎儿宫内感染。 IgM、IgG均（均（-）则表示有感染）则表示有感染B19病毒的风

13、险，应病毒的风险，应4周后重复血清学测周后重复血清学测 定。定。 如果重复测定结果为如果重复测定结果为IgM(+)或或IgG(+)，则表示为急性期感染，胎儿存在，则表示为急性期感染，胎儿存在 先天感染的风险。先天感染的风险。 母胎母胎PVB19感染的处理感染的处理 血清学诊断孕妇急性血清学诊断孕妇急性PVB19感染者应连续超声监测胎儿贫血感染者应连续超声监测胎儿贫血，评估腹水、，评估腹水、 胎盘增大、心脏肥大、水肿和胎儿生长受限，胎盘增大、心脏肥大、水肿和胎儿生长受限，MCA-PSV可以准确预测胎可以准确预测胎 儿贫血。儿贫血。 在暴露后在暴露后8-12周，每周，每1-2周进行一次超声检查，超

14、声无胎儿异常，周进行一次超声检查，超声无胎儿异常，PVB19 感染相关不良结局极低。感染相关不良结局极低。 严重胎儿贫血应考虑宫内输血。死胎可以发生在没有水肿的胎儿。严重胎儿贫血应考虑宫内输血。死胎可以发生在没有水肿的胎儿。 PVB19感染的预防感染的预防 在长期密切接触场所（学校、家庭、幼儿园），在长期密切接触场所（学校、家庭、幼儿园），PVB19感染暴发时，防感染暴发时，防 止传播的方法是有限的，通过识别和排除急性止传播的方法是有限的，通过识别和排除急性PVB19病毒感染者并不能病毒感染者并不能 减少暴露。减少暴露。 不推荐在流行期间让孕妇离开其工作场所，如果孕妇接触到疑似不推荐在流行期间

15、让孕妇离开其工作场所，如果孕妇接触到疑似PVB19 感染者，应到告知医生。感染者，应到告知医生。 VZV感染特点感染特点 妊娠期水痘可以通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘妊娠期水痘可以通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘 妊娠期水痘导致胎儿先天性水痘综合征的风险较低，仅发生于妊娠早期妊娠期水痘导致胎儿先天性水痘综合征的风险较低，仅发生于妊娠早期 （0.4%）和中期（）和中期（2%），表现为皮肤瘢痕形成、四肢发育不全、脉络），表现为皮肤瘢痕形成、四肢发育不全、脉络 膜视网膜炎和小头畸形。膜视网膜炎和小头畸形。 孕妇分娩前孕妇分娩前5天至分娩后天至分娩后48小时内发生水痘时，新生儿病死率较高，是

16、小时内发生水痘时，新生儿病死率较高，是 因为这一段时间新生儿免疫系统相对不成熟，而出生后又缺乏母体抗体因为这一段时间新生儿免疫系统相对不成熟，而出生后又缺乏母体抗体 的保护。的保护。 对于带状疱疹的患者，其水泡内病毒的含量较初次感染低，除直接接触对于带状疱疹的患者，其水泡内病毒的含量较初次感染低，除直接接触 带状疱疹患者的皮损外，孕妇暴露后极少会发生水痘。带状疱疹患者的皮损外，孕妇暴露后极少会发生水痘。 母体感染母体感染vzv感染的诊断感染的诊断 通常是根据通常是根据临床表现典型的瘙痒和水疱疹诊断，不需要实验通常是根据通常是根据临床表现典型的瘙痒和水疱疹诊断，不需要实验 室检查。室检查。 如果

17、需要实验室诊断，无覆盖的皮肤破损或囊液取样用如果需要实验室诊断，无覆盖的皮肤破损或囊液取样用PCR检测水痘检测水痘 DNA。孕妇存在既往感染或水痘疫苗接种史，在怀孕早期应该对水痘有。孕妇存在既往感染或水痘疫苗接种史，在怀孕早期应该对水痘有 免疫力免疫力 胎儿胎儿VZV感染的诊断感染的诊断 继发继发VZV感染后的胎儿水痘发病率仅感染后的胎儿水痘发病率仅1%-2%，但后果严重。，但后果严重。 母体急性水痘感染后，胎儿水痘可由超声提示，先天性水痘的母体急性水痘感染后，胎儿水痘可由超声提示，先天性水痘的 超声表现：超声表现：水肿、肝脏和肠道强回声、心脏畸形、肢体畸形、水肿、肝脏和肠道强回声、心脏畸形、

18、肢体畸形、 小头畸形及胎儿生长受限。小头畸形及胎儿生长受限。 母胎母胎vzv感染的预防感染的预防 育龄妇女育龄妇女若无水痘感染史、免疫接种史不详或血清学阴性，应免疫接种若无水痘感染史、免疫接种史不详或血清学阴性，应免疫接种。 最后最后一次接种后应推迟一次接种后应推迟3个月受孕。孕早期水痘疫苗接种后并不需要终止妊娠个月受孕。孕早期水痘疫苗接种后并不需要终止妊娠 。 无无水痘感染史或无免疫记录的孕妇，应等到水痘感染史或无免疫记录的孕妇，应等到VZV感染者的疱疹结痂并且不再感染时才感染者的疱疹结痂并且不再感染时才 能接触，若无意接触后应尽早接种能接触，若无意接触后应尽早接种VZIG，理想接种时间是接

19、触后的，理想接种时间是接触后的96小时内小时内。 没有没有水痘感染或免疫接种史的孕妇应在妊娠完成或终止后立即接受第一剂量水痘疫苗，水痘感染或免疫接种史的孕妇应在妊娠完成或终止后立即接受第一剂量水痘疫苗， 4-8周后给予第二剂量。周后给予第二剂量。 有有水痘感染史者水痘感染史者97%-99%终身免疫。育龄妇女受孕前了解其终身免疫。育龄妇女受孕前了解其VZV免疫状态，必要时孕免疫状态，必要时孕 前接种疫苗。孕妇如果证实水痘非免疫状态，建议产后接种。鉴于前接种疫苗。孕妇如果证实水痘非免疫状态，建议产后接种。鉴于VZV的高终身免疫的高终身免疫 性，不需要进行筛查，只需要询问其免疫情况。性，不需要进行筛

20、查，只需要询问其免疫情况。 医学推荐医学推荐 如果皮疹出现的如果皮疹出现的24小时内口服阿昔洛韦，可以减少新皮损形成持续时小时内口服阿昔洛韦，可以减少新皮损形成持续时 间和数量，同时可以改善全身症状。鉴于孕期口服阿昔洛韦是安全的，对间和数量，同时可以改善全身症状。鉴于孕期口服阿昔洛韦是安全的，对 于有严重于有严重VZV感染可能的孕妇，应考虑在发病前用药。静脉应用阿昔洛韦感染可能的孕妇，应考虑在发病前用药。静脉应用阿昔洛韦 可减少孕产妇水痘相关肺炎的发病率和死亡率。阿昔洛韦治疗孕妇并未显可减少孕产妇水痘相关肺炎的发病率和死亡率。阿昔洛韦治疗孕妇并未显 示出改善或预防先天性水痘综合症对胎儿影响。对

21、患水痘的孕妇，应在其示出改善或预防先天性水痘综合症对胎儿影响。对患水痘的孕妇，应在其 新生儿出生后新生儿出生后2-5天内给予水痘带状疱疹免疫球蛋白，尽管这种治疗并不天内给予水痘带状疱疹免疫球蛋白，尽管这种治疗并不 能普遍预防新生儿水痘。出生后能普遍预防新生儿水痘。出生后2周内患有水痘的新生儿应静脉注射阿昔周内患有水痘的新生儿应静脉注射阿昔 洛韦治疗洛韦治疗 TOX感染特点感染特点 弓形虫宫内感染可发生于整个孕期，孕妇感染若未及时治疗先天性弓形弓形虫宫内感染可发生于整个孕期，孕妇感染若未及时治疗先天性弓形 虫病发生率虫病发生率20%-50%，妊娠后期感染更可能发生母婴传播。，妊娠后期感染更可能发

22、生母婴传播。 先天性弓形虫病的表现包括皮疹、发热、肝脾肿大、腹水、周围钙化、先天性弓形虫病的表现包括皮疹、发热、肝脾肿大、腹水、周围钙化、 脑室扩大和癫痫发作。多数感染儿出生时没有感染的临床征象，但脑室扩大和癫痫发作。多数感染儿出生时没有感染的临床征象，但90% 将产生后遗症，包括脉络膜视网膜炎以及随后出现的样子听力障碍、听将产生后遗症，包括脉络膜视网膜炎以及随后出现的样子听力障碍、听 力丧失或严重的神经发育迟缓，甚至死亡。力丧失或严重的神经发育迟缓，甚至死亡。 母体母体TOX感染的诊断方法和标准感染的诊断方法和标准 血清学检测血清学检测TOX特异性抗体是临床诊断的主要方法，但假阳性、假阴性特

23、异性抗体是临床诊断的主要方法，但假阳性、假阴性 均较高。均较高。 检测可用于可疑检测可用于可疑TOX感染的孕妇的初筛，感染的孕妇的初筛，IgM（-） IgG（+）表明既往感）表明既往感 染，免疫功能正常的女性无需担心母胎传播，染，免疫功能正常的女性无需担心母胎传播，IgM（-） IgG（-）表明没）表明没 感染或近期感染尚无足够时间转阳；感染或近期感染尚无足够时间转阳；IgM（+） IgG（+）表明近期感染）表明近期感染 病史或假阳性。病史或假阳性。 胎儿胎儿TOX感染的诊断方法和标准感染的诊断方法和标准 超声发现异常包括但不限于脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、超声发现异常包括但不限于脑室扩张、

24、颅内钙化、小头畸形、 肝脾肿大、腹水、胎儿生长受限时，应怀疑弓形虫感染。肝脾肿大、腹水、胎儿生长受限时，应怀疑弓形虫感染。 怀疑弓形虫病时，羊水怀疑弓形虫病时，羊水PCR是首选的诊断方法，应于是首选的诊断方法，应于18周后周后 行羊膜腔穿刺术。行羊膜腔穿刺术。 母胎母胎TOX感染的管理感染的管理 怀疑母亲感染弓形虫病时应在参考实验室确诊。急性怀疑母亲感染弓形虫病时应在参考实验室确诊。急性 弓形虫病孕妇采用螺旋霉素治疗不能减少或防止胎儿感弓形虫病孕妇采用螺旋霉素治疗不能减少或防止胎儿感 染，但可减少胎儿疾病严重程度。合并胎儿感染时，应染，但可减少胎儿疾病严重程度。合并胎儿感染时，应 改用乙胺嘧啶

25、、磺胺嘧啶、叶酸的复合治疗。改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸的复合治疗。 预防预防TOX 特异性病原治疗：在妊娠特异性病原治疗：在妊娠16周前确定的感染，先用螺旋霉素治疗至周前确定的感染，先用螺旋霉素治疗至16周，周， 然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少4周，同时服用甲酰四氢叶酸减少周，同时服用甲酰四氢叶酸减少 副作用；螺旋霉素几乎不能通过胎盘，仅对孕妇有效，对胎儿无效，乙副作用；螺旋霉素几乎不能通过胎盘，仅对孕妇有效，对胎儿无效，乙 胺嘧啶和磺胺嘧啶能通过胎盘，但妊娠胺嘧啶和磺胺嘧啶能通过胎盘，但妊娠16周前对胎儿可能存在不良影响，周前对胎儿可能存在不良影响， 因此常在妊娠因此常在妊娠16周后使用；磺胺类过敏时，可改用克林霉素。周后使用；磺胺类过敏时，可改用克林霉素。 加强健康