医学交流课件：B06-胰岛素的治疗（专家版）

1、第六讲胰岛素的治疗随着糖尿病病程进展，胰岛细胞功能进行性下降020406080100-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -10123456年胰岛功能 (%)50%25%糖尿病确诊之前10-15年确诊糖尿病 Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958随着细胞功能不断下降，需适时起动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标患者 细胞功能胰岛素注射次数好差少次多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案强化胰岛素治疗（替代治疗）胰岛素的起始治疗起始时机：T1DM患者发病时，且需终身胰岛素替代治疗T2DM患者在生活方式

2、和口服降糖药联合治疗基础上，如果血糖仍然未达到控制目标对新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中(包括新诊断的T2DM患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时起始方案：患者教育内容：继续坚持饮食控制，定时定量进餐和规律、适量的运动指导自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果适当调节胰岛素剂量的技能所有开始胰岛素治疗者都应了解低血糖发生的危险因素、症状及自救措施基础胰岛素睡前注射(中效人胰岛素/长效胰岛素类似物)预混胰岛素每日1-2次注射(预混人胰岛素/预混胰岛素类似物)或2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖改善细胞分泌功能缺陷，

3、尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日2次注射4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时 间 预混胰岛素 预混胰岛素早餐午餐晚餐示意图生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分预混胰岛素每日2次起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-32页.2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）起始剂量：0.2-0.4U/(kgd)，按1:1分配到早、晚餐前调整原则：根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和第二天早餐前的胰岛素用量， 3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标模拟生理性基

4、础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制，每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐示意图生理胰岛素分泌基础胰岛素基础胰岛素起始方案起始剂量：0.2U/(kgd)调整原则：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，3-5 天调整1-4 单位，直到血糖达标中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）患者 细胞功能胰岛素注射次数好差少次多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案强

5、化胰岛素治疗（替代治疗）有效性安全性灵活方便性随着细胞功能不断下降，需适时起动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标1.Holman RR et al.N Engl J Med 2007; 357(17): 17161730. 2.Davidson MB et al.Endocr Pract 2011; 17: 395403.4-T研究：234例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗1年Davidson (2011)：785例T2DM患者，采用基础胰岛素+OADs治疗14周基础胰岛素治疗达标未达标，需加用第二种胰岛素超过60%起始基础胰岛素治疗的患者，一年内需加用第二种胰岛素以实现Hb

6、A1C达标 4-T研究1 Davidson (2011)2研究证明，单用基础胰岛素不达标时加用餐时胰岛素或转为预混胰岛素每日两次治疗均进一步降低HbA1CVora et al. ADA poster 2013: 47-LBHbA1C自基线的改变 (%) 甘精+餐时 门冬胰岛素30 BIDLS均值(SE) 差异0.21 (0.09), NS多国、多中心、随机、开放标签平行研究，基础胰岛素治疗3个月、充分调整剂量后HbA1c为7.511.0%的T2DM患者停用除二甲双胍之外的所有OAD，8或12周导入期后，将PG7.0%的患者按照1:1随机分配到甘精+餐时(谷赖胰岛素QD主餐时)治疗组(n=170

7、)和门冬胰岛素30 BID治疗组(n=165)，治疗至24周基础胰岛素治疗未达标可有效安全地转换为每日2次预混胰岛素治疗16周、多中心、非随机、开放研究，评估每日2次门冬胰岛素 30联合二甲双胍对使用每日一次或两次基础胰岛素血糖控制欠佳的T2DM患者的疗效和安全性高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.发生率：事件/人年 00:00-05:59低血糖事件发生率低HbA1C水平(%)-1.32%基线（基础胰岛素治疗）转为门冬胰岛素30 BID治疗16周后 P0.01显著改善HbA1c水平n=293 T2DM由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐：门冬胰岛素30治疗的最

8、新共识Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7 临床实践指导总剂量按1:1转换早晚餐前剂量按1:1分配每周调整1次剂量停用磺脲类，继续二甲双胍治疗基础胰岛素12次/日HbA1C 78%HbA1C 8%FPG 6mmol/LFPG 46mmol/L调整基础胰岛素剂量使得FPG6mmol/L转换为门冬胰岛素30一日2次一日1/2次基础胰岛素转换为门冬胰岛素30的简单守则不同类型胰岛素治疗的转换猪 /牛动物胰岛素1922胰岛素类似物1990s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物第1代胰岛素 第2代胰岛素第3代胰岛素时间更好地模拟生理- 更安

9、全、更方便改善免疫原性- 减少过敏反应补充外源性胰岛素- 控制血糖动物胰岛素转换为人胰岛素短效动物胰岛素转换为短效人胰岛素PZI转换为NPH剂量调整:血糖控制均差者,全天胰岛素剂量不变血糖控制尚可者,全天人胰岛素剂量减少15%20%人胰岛素转换为胰岛素类似物预混人胰岛素转换为预混胰岛素类似物, 等剂量原方案转换中效人胰岛素转换为长效胰岛素类似物基层糖尿病规范化诊疗手册. 中华医学会糖尿病学分会 2014Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51. Meta分析：门冬胰岛素30 vs 预混人胰岛素30R，重度和夜间低血糖分别降低55%

10、和50% 共纳入9项随机临床对照研究 患者应用预混胰岛素治疗大于12周， 采用相同的胰岛素治疗方案 共有1674名患者进入分析夜间 重度门冬胰岛素30更优 人胰岛素30R更优门冬胰岛素30更优 人胰岛素30R更优预混人胰岛素30R转为门冬胰岛素30：HbA1C明显下降，且50.6%患者达到HbA1C7.0%而无低血糖发作的复合终点n=344试验终点达标患者比例患者比例(%)HbA1C7.0% HbA1C7.0%且无低血糖发作基线与试验终点HbA1c变化 HbA1C水平(%)-1.32%Ye Shandong et al. 2013 World Diabetes Congress. Poster

11、 No.P-1117院内强化胰岛素治疗的出院降糖方案转换住院患者强化治疗后，血糖控制良好，出院的后续胰岛素治疗？安全性灵活方便性预混胰岛素一日两次注射兼顾空腹和餐后血糖控制相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物低血糖发生风险率更低若患者内生胰岛功能尚存，可考虑转换为更简便的注射方案有效性预混胰岛素类似物BID方案预混胰岛素类似物餐时注射，无需等待；一种剂型容易识别患者 细胞功能胰岛素注射次数好差少次多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案强化胰岛素治疗（替代治疗）随着细胞功能不断下降，需适时起动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标胰岛素的强化治疗胰岛素强化治疗时机：胰岛素起始治疗的基础

12、上,经过充分的剂量调整,如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案 胰岛素强化治疗方案：预混胰岛素类似物每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）基础胰岛素+每日3次餐时胰岛素起始和调整方案2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社;2007年5月:684.以门冬胰岛素+地特胰岛素为例每日3次预混胰岛素类似物治疗起始和调整方案 门冬胰岛素 30每日3次注射早餐前午餐前晚餐前N 157156157胰岛素剂量均值 (U)0.29 0.22 0.3

13、6 胰岛素剂量比例33.3%25.3%41.4%总剂量0.86 U/Kg门冬胰岛素 30 说明书Unnikrishnan A et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-7.Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856 中国研究推荐每日3次预混胰岛素类似物剂量分配方案每日2次预混胰岛素类似物治疗转为每日3次方案将每日2次方案的早餐前剂量分到早餐和午餐前给药根据睡前和三餐前血糖水平调整剂量，3-5天调整1 次CSII治疗的适应症不宜应用人群： CKD和HHS 伴严重循环障碍的高血糖者 不需长期胰岛素

14、治疗者 对皮下输液管过敏者 不愿长期皮下埋置输液管或佩戴泵者 患者及家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握者 有严重的心理障碍或精神异常者 无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）中国胰岛素泵用指南.2009适用人群：T1DM患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者需胰岛素强化治疗的T2DM患者CSII接近模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素Meal Bolus654321增加基础率，防止黎明现象4am

15、8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am特殊人群的胰岛素治疗2型糖尿病防治指南（2013征求意见稿）妊娠合并糖尿病临床实践指南（2013年第2版）2.急性感染危害：感染类型：泌尿系统、呼吸道、皮肤、口腔、足病感染及结核等治疗：胰岛素治疗是糖尿病患者急性感染期控制血糖的重要手段根据药敏试验结果抗感染治疗必要时外科手术，如糖尿病足高血糖加重易合并急性感染急性并发症诱发1.妊娠危害：类型及治疗： 糖尿病合并妊娠： 计划妊娠时停用口服降糖药，改为胰岛素， 分娩后胰岛素量会明显减少，适时减少剂量， 监测血糖，避免低血糖 妊娠期糖尿病： 尽早诊断 确诊后经饮食、运动控制1周血糖不达标开始 胰

16、岛素治疗 分娩后多数可停用，继续监测血糖，随访高血糖围产期母婴临床结局不良和死亡率增加课程小结胰岛素是控制高血糖的重要手段，在糖尿病的降糖治疗中需适时启动和不断优化调整胰岛素方案以达到血糖控制目标预混胰岛素和基础胰岛素均可作为胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素方案兼顾空腹和餐后血糖控制，改善餐时胰岛素分泌缺陷，需每日2次注射基础胰岛素方案控制空腹血糖，无法兼顾餐后血糖控制，每晚睡前注射方便在胰岛素的治疗中需根据患者的个体化管理目标优化调整治疗方案，研究显示：基础胰岛素不达标转换为基础-餐时方案或预混胰岛素类似物BID方案可改善血糖控制预混人胰岛素治疗不达标转换为预混胰岛素类似物可进一步提高HbA1

17、C7.0%而无低血糖发作的复合终点住院基础-餐时胰岛素方案转化为出院预混胰岛素BID方案更加方便灵活胰岛素强化治疗包括基础+餐时胰岛素治疗、每日3次预混胰岛素类似物治疗、胰岛素泵治疗特殊人群对于妊娠合并糖尿病患者或急性感染期糖尿病患者，胰岛素治疗是重要手段24患者男，55岁，从事审计工作4年前因多尿、多饮、多食症状明显到医院测随机血糖13.4mmol/L，HbA1C8.8%，胰岛素相关抗体检测阴性，诊断为2型糖尿病，予生活方式干预+二甲双胍0.5g TID治疗半年前复诊查空腹血糖8.9mmol/L， HbA1C8.4%，在二甲双胍治疗不变的基础上加服格列吡嗪 5mg TID，嘱患者监测血糖1月

18、前患者再次复诊，自诉体重逐渐减轻，自测血糖，空腹7.8-9.2mmol/L，餐后2h 10.5-14.5mmol/L之间无其他疾病，其母亲患有2型糖尿病基本信息病例讨论身高：175cm，体重：71kg，BMI：23.2kg/m2 ，腰围：95cmBP：125/80mmHgFPG 8.2 mmol/L，2hPG 14.2mmol/L，HbA1C 8.5%TC 6.6mmol/L，TG 1.8mmol/L，LDL-C 3.9mmol/L，HDL-C 0.96mmol/L血肝、肾功能正常眼底检查，示眼底动脉硬化诊断查体和实验室检查病例讨论2型糖尿病高脂血症针对该患者目前病情，如何采取下一步的治疗方案？降糖：A. 口服降糖药（二甲双胍+格列吡嗪）加量？ B. 加用第三种口服降糖药？ C. 起始胰岛素治疗？ 联合基础胰岛素治疗？ 预混胰岛素每日两次治疗？调脂：是否需要调脂药物治疗？ 他汀类还是贝特类？病例讨论患者中年男性，糖尿病病史较短，无慢性并发症发生；体重尚可，但腰围达到腹型肥胖范畴；血脂异常以LDL-C为著血糖控制目标：尽量在理想范围内，应避免低血糖发生血脂控