上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践

1、 NCCD120041998200019961992、1994 脑防办、心脑防办相继成立脑防办、心脑防办相继成立卫七项目实施卫七项目实施市市-区疾控区疾控-社区医院网络形成社区医院网络形成人民政府下发人民政府下发慢病中长期规划慢病中长期规划卫生局下发卫生局下发社区高血压防治指南社区高血压防治指南docin/sundae_meng NCCD2人力资源人力资源: 结构、质量、数量结构、质量、数量信息网络信息网络: 反馈、共享反馈、共享医生素质医生素质: 知识、技能、医患关系知识、技能、医患关系管理衔接管理衔接: 临床诊疗、随访管理临床诊疗、随访管理双向转诊：双向转诊： 运作运作干预手段：干预手段：

2、 个体化个体化 资源开发资源开发: 自我效能、家庭支持自我效能、家庭支持docin/sundae_meng NCCD3 探讨具有上海特色，且可进一步推广的探讨具有上海特色，且可进一步推广的高血压社区管理模式高血压社区管理模式 从社区高血压管理细节入手，提高管理从社区高血压管理细节入手，提高管理效率效率 从管理方法入手，提高血压控制水平从管理方法入手，提高血压控制水平docin/sundae_meng NCCD4领导组领导组 专家组专家组管理组管理组区卫生局区卫生局区疾病预防区疾病预防控制中心控制中心社区卫生社区卫生服务中心服务中心患者患者docin/sundae_meng NCCD5研究设计研

3、究设计 多中心、开放、对照、非药物随访研究多中心、开放、对照、非药物随访研究 上海市区上海市区4 4个社区卫生服务中心，各设个社区卫生服务中心，各设1 1个管理组个管理组和和1 1个对照组个对照组 高血压患者，至少有高血压患者，至少有1 1项可改变的心血管危险因项可改变的心血管危险因素，血压未达标素，血压未达标 管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现行的管理方式进行随访管理行的管理方式进行随访管理 随访一年随访一年docin/sundae_meng NCCD6研究终点研究终点 主要终点：血压达标率及平均血压的改变主要终点：血压达标率及平均血压的改变

4、 次要重点：高血压患者可改变的心血管危次要重点：高血压患者可改变的心血管危险因素如腰围，险因素如腰围，BMIBMI，血脂及吸烟达标率及，血脂及吸烟达标率及与基线相比的改变与基线相比的改变 ，心血管危险分级的变，心血管危险分级的变化，高血压患者药物治疗依从率及其改变，化，高血压患者药物治疗依从率及其改变，高血压患者从社区医院向上级医院的应转高血压患者从社区医院向上级医院的应转诊率及转诊模式诊率及转诊模式docin/sundae_meng NCCD7 项目中期（项目中期（6个月）和末期（个月）和末期（12个月）个月） 评估报告（干预效果和卫生经济学）评估报告（干预效果和卫生经济学） 临床观察评估报

5、告临床观察评估报告 成本效果分析报告成本效果分析报告 满意度调查报告满意度调查报告 膳食习惯调查分析报告膳食习惯调查分析报告 运动干预分析报告运动干预分析报告 由项目第三方分别评估并出具报告由项目第三方分别评估并出具报告 docin/sundae_meng NCCD8 开展心血管危险分层开展心血管危险分层 设立社区健康管理专员设立社区健康管理专员 使用为本项目开发的疾病管理信息系统使用为本项目开发的疾病管理信息系统 个体化干预、自我管理和家庭支持个体化干预、自我管理和家庭支持 加强社区医生培训加强社区医生培训 加强双向转诊加强双向转诊docin/sundae_meng NCCD9 树立按多种危

6、险因素分层进行综合管理的理念树立按多种危险因素分层进行综合管理的理念 分层依据分层依据 病史病史 （性别、年龄、家族史、吸烟）（性别、年龄、家族史、吸烟） 体检体检 （身高、体重、腰围、血压）（身高、体重、腰围、血压） 实验室检查实验室检查 血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐）血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心电图心电图 随防频度依据危险分层（低、中、高和很高危）随防频度依据危险分层（低、中、高和很高危）docin/sundae_meng NCCD101. 每个社区设置每个社区设置2名健康管理专员（管理组）名健康管理专员（管理组）2. 条件条件; 具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟

7、具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力力3. 招募招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募docin/sundae_meng NCCD11 在患者与医生间建立沟通桥梁在患者与医生间建立沟通桥梁 1. 协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库2. 帮助患者了解和执行本项目帮助患者了

8、解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标各种危险因素是否达标3. 采用电话或上门等方式进行健康教育采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性药、改善不良生活方式，提高患者依从性4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映向分管医生反映5. 对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊docin/sundae_meng NCCD12行为指导技巧行为指导技巧营养、运动指导营养、运动指导烟草、压

9、力控制烟草、压力控制服务技巧服务技巧电话随访电话随访随访沟通随访沟通人际风格人际风格临床治疗临床治疗基本诊断和治疗基本诊断和治疗药物使用原则药物使用原则合并其他疾病的治疗合并其他疾病的治疗管理技巧管理技巧自我管理自我管理家庭支持家庭支持健康教育健康教育基本技能基本技能基础体检基础体检软件操作软件操作疾病管理理念疾病管理理念理念培养理念培养国外经验介绍国外经验介绍专员角色发展专员角色发展docin/sundae_meng NCCD13docin/sundae_meng NCCD14每季度访视每季度访视1次，调整药物治疗方案次，调整药物治疗方案以社区为单位开展多种形式的干以社区为单位开展多种形式的

10、干预活动（健康教育大课堂、有奖问预活动（健康教育大课堂、有奖问答、智力竟赛等）答、智力竟赛等）docin/sundae_meng NCCD15docin/sundae_meng NCCD16 制定转诊上级医院的标准制定转诊上级医院的标准 患者需要开始高血压药物治疗患者需要开始高血压药物治疗 怀疑继发性高血压怀疑继发性高血压 重度高血压重度高血压 经治疗血压未能控制达经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发月或控制后再复发 怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤 高血压危象或其他高血压急诊高血压危象或其他高血压急诊docin/sundae_meng NCCD17144

11、2名高血压患者名高血压患者来自上海市来自上海市4家社区卫生服务中心家社区卫生服务中心（失访（失访46人人, 随访率随访率96.8%）管理组管理组922人人对照组对照组474人人docin/sundae_meng NCCD18血压血压 (管理后管理后) 134142150140130120100 90 808286管理组 对照组SBPmmHg100 80 60 40 20 8134管理组 对照组收缩压 舒张压docin/sundae_meng NCCD19 0 4 8 12 16 SBP, mmHg13.06.2 SBPP0.001管理组管理组 对照组对照组02468 DBP, mmHg7.93

12、.6 DBPP0.001管理组管理组 对照组对照组 docin/sundae_meng NCCD205.35.25.15.04.9 TC, mmol/L5.075.23TCP=0.001管理组管理组 对照组对照组 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TC, mmol/L0.240.07 TCP=0.002管理组管理组 对照组对照组 docin/sundae_meng NCCD212.12.01.91.81.7 TG, mmol/L1.842.03TGP=0.015管理组管理组 对照组对照组 -0.05 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TG mmol/L0

13、.22-0.002 TGP=0.004管理组管理组 对照组对照组 docin/sundae_meng NCCD22 管理后管理后 管理前后变化管理前后变化25.225.024.824.624.4 BMI, kg/m224.625.1BMIP=0.006管理组 对照组 -0.10 0 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 BMI,kg/m20.29-0.08 BMIP0.001管理组 对照组docin/sundae_meng NCCD23 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 腰围腰围, cm1.78-0.05 腰围腰围P0.001腰围腰围, cm86.187.2腰围

14、腰围P=0.017管理组管理组 对照组对照组管理组管理组 对照组对照组docin/sundae_meng NCCD24 141210 8 6 吸烟支数/天8.612.6P=0.005管理组管理组 对照组对照组n=142 n=6184.6%87.1%管理组管理组 对照组对照组吸烟达标率吸烟达标率P =0.204docin/sundae_meng NCCD25n与基线比较与基线比较,管理组的末期药物治疗依从性有提高管理组的末期药物治疗依从性有提高(P0.001），而对照组无变化；），而对照组无变化；管理组末期药物治疗依从性管理组末期药物治疗依从性(87.85%)高于对照组高于对照组(72.78%,

15、 P0.001）n管理组及对照组的末期转诊率均比基线有提高（管理组及对照组的末期转诊率均比基线有提高（P值均小于值均小于0.001），末期的），末期的“社社区向上级医院的转诊率区向上级医院的转诊率”2组间无统计学差别。组间无统计学差别。 管理组管理组对照组对照组基线基线末期末期变化变化基线基线末期末期变化变化完全依从性完全依从性75.71%85.29% 73.84%72.78%-管理组及对照组完全依从性的自身比较 docin/sundae_meng NCCD26膳食习惯膳食习惯管理组管理组对照组对照组进餐规律进餐规律96.50%*80.90%饮酒习惯饮酒习惯8.60%*25.00%选食肥肉选食

16、肥肉3.80%*20.60%油炸、煎油炸、煎9.20%*24.80%坚果坚果24.80%*30.10%摄盐习惯摄盐习惯20.00%*31.40%选择豆制品选择豆制品74.90%*61.70%选择奶制品习惯选择奶制品习惯69.10%*52.10%选择海产品选择海产品51.50%*36.70%选择菌类食物选择菌类食物71.70%*49.40%择白肉食物择白肉食物69.20%*52.50%* 代表代表: P0.05docin/sundae_meng NCCD27高高中中低低管理前后不同运动水平构成管理前后不同运动水平构成docin/sundae_meng NCCD28管理前后每周运动频率管理前后每周

17、运动频率 5天变化量比较天变化量比较docin/sundae_meng NCCD29管理组管理组 对照组对照组 10090807060 96.5基线基线 半年半年 末期末期9587.981.6百分比百分比10090807060 95.5基线基线 半年半年 末期末期95.28783.2百分比百分比医生回答提问的医生回答提问的解答态度解答态度医生主动介绍医生主动介绍疾病防治知识疾病防治知识半年和末期的满意度半年和末期的满意度（比较满意（比较满意+非常满意）非常满意）管理组对照组管理组对照组docin/sundae_meng NCCD30满意度调查 离家近和医生服务态度好是去社区就诊的主要原离家近和

18、医生服务态度好是去社区就诊的主要原因因 病人的主观满意度提高病人的主观满意度提高 社区医生能帮助患者了解自身的疾病情况，对患社区医生能帮助患者了解自身的疾病情况，对患者提出的问题能耐心解答者提出的问题能耐心解答 医师服务态度和服务质量方面的改善，增强了社医师服务态度和服务质量方面的改善，增强了社区医生对病人的反应性区医生对病人的反应性docin/sundae_meng NCCD31管理组对照组管理-对照每年每例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收缩压（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收缩压的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒张压（mmHg）7.

19、893.64.29每降低1mmHg舒张压的成本（元）122.8205.7-82.9每降低每降低1mmHg收缩压或舒张压的增量成本收缩压或舒张压的增量成本管理组更低！管理组更低！docin/sundae_meng NCCD32 项目节省了医疗卫生费用项目节省了医疗卫生费用 管理组总成本较高管理组总成本较高 管理组增量成本较低管理组增量成本较低 每降低每降低1mmHg 收缩压，节省成本收缩压，节省成本45元元 每降低每降低1mmHg 舒张压，节省成本舒张压，节省成本83元元docin/sundae_meng NCCD33 取得了良好的临床效果取得了良好的临床效果 血压、体重、血脂等指标血压、体重、血脂等指标 建立健康的膳食和运动行为建立健康的膳食和运动行为