外科急腹症的鉴别诊断课件

1、外科急腹症的鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断外科急腹症的鉴别诊断何谓外科急腹症？何谓外科急腹症？外科急腹症外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：其特点： 起病突然起病突然 病情重病情重 病因复杂和发展变化快病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。?外科急腹症的鉴别诊断 学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人

2、死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题： 外科急腹症的诊断方法？ 急腹症如何鉴别诊断？ 外科急腹症的处理原则？外科急腹症的鉴别诊断 主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。(一)询问病史 抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状l年龄与性别l既往病史l腹痛: 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、 性质和程度。外科急腹症的鉴别诊断 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。 （2）腹痛的部位：一般来说，起病

3、时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：=转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。外科急腹症的鉴别诊断l异位内脏引起的腹痛等。l放射性痛。由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：v急性胆囊炎及胆管疾病可射至；v急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及输尿管结石可向同侧；v右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。外科急腹症的鉴别诊断急性腹痛转移示意图急性腹痛转移示意图外科急腹症的鉴别诊断腹痛常见放射区腹痛常见放射区外科急腹症的鉴

4、别诊断腹痛背部放射区腹痛背部放射区外科急腹症的鉴别诊断 （3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。外科急腹症的鉴别诊断常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别外科急腹症的鉴别诊断 （4）腹痛

5、的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：q实质性脏器发炎可在持续性胀痛。q胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。q胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。外科急腹症的鉴别诊断4. 伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。l腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。l果酱样血便是小儿肠套叠的特征。l大量腹泻或便后伴

6、有里急后重，可能是肠炎或痢疾。外科急腹症的鉴别诊断5. 其他伴随症状：l绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。l腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。l女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。l外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。外科急腹症的鉴别诊断（二）体格检查 应根据病的特点进行针对性的检查。先作全身检查，然后重点检查腹部。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无

7、痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。外科急腹症的鉴别诊断（4）听诊l肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现l气过水声或金属音则为肠梗阻l肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直肠指检（三）辅助检查：可选行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查，以进一步证实病变的性质和部位。外科急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？ 1. 内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。外科急腹症的鉴别诊断(3)腹部无局限性固定压痛点

8、，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。外科急腹症的鉴别诊断(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。外科急腹症的鉴别诊断 1.急性炎症性疾病共同特

9、点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。外科急腹症的鉴别诊断2. 急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物外科急腹症的鉴别诊断3. 急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反

10、射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。外科急腹症的鉴别诊断4. 腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。外科急腹症的鉴别诊断 即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：l根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。l根据病

11、变的某些特征而判断。l右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为l脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。l配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。外科急腹症的鉴别诊断（一）诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克； 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。外科急腹症的鉴别诊断(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者5 剖腹探查指征：l疑有腹腔内出血不止者l疑有肠坏死或肠

12、穿孔而有腹膜炎征者l观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理外科急腹症的鉴别诊断外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：（一）需要立即手术： = 腹部贯通伤腹部贯通伤 = 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 = 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 = 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 = 重症胆管炎重症胆管炎 = 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 = 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 = 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并

13、发症急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症外科急腹症的鉴别诊断 （二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术 = 腹部闭合伤，腹部闭合伤，B B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现血或腹膜炎表现 = 一般类型急性阑尾炎一般类型急性阑尾炎 = 急性单纯性机械性肠梗阻急性单纯性机械性肠梗阻 = 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 = 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 = 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，

14、腹膜炎局限且引流通畅 = 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 = 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 = 大肠癌所致的慢性肠梗阻大肠癌所致的慢性肠梗阻外科急腹症的鉴别诊断（三）一般不需要手术的外科急腹症（三）一般不需要手术的外科急腹症 = 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 =蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 =腹膜后血肿无进行性失血表现外科急腹症的鉴别诊断 常见外科急腹症的处理原则常见外科急腹症的处理原则 （一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克腹腔实质脏器破裂大出血并休克 1、积极抗休克的同时迅速

15、有效地手术止血 如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管外科急腹症的鉴别诊断 严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补 有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。 严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。外科急腹症的鉴别诊断 2 2、警惕严重多发伤：以下几点有、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：助于多发伤的及早发现： 分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大

16、多发伤 外科急腹症的鉴别诊断 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。 常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。 术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理事并伤。外科急腹症的鉴别诊断如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，

17、又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄洒时更应仔细探查。外科急腹症的鉴别诊断结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。应注意有无膈肌撕裂。3 3、放置引流管、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。腹腔有无再出血。外科急腹症的鉴别诊断l（二）继

18、发性腹膜炎（二）继发性腹膜炎l 1 1、切断感染源：、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。外科急腹症的鉴别诊断 2 2、大量生理盐水腹腔灌洗：、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止。 3 3、充分而有效的腹腔引流：、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝

19、合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除外科急腹症的鉴别诊断（三）急性肠梗阻（三）急性肠梗阻1. 查明梗阻部位、解除梗阻因素：查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管 向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭 转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处 理。2. 梗阻肠管生机的判断与处理外科急腹症的鉴别诊断3.3. 肠管减压与腹腔污染的防治：肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，

20、然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。4.4. 腹腔引流与胃、肠减压：腹腔引流与胃、肠减压：施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。外科急腹症的鉴别诊断（四）重症胆管炎（四）重症胆管炎1. 积极采取手术治疗：积极采取手术治疗：多数认为，肝内胆管结 石、胆总管多发结石、胆管疾患术后复发、疑 有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广

21、谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。外科急腹症的鉴别诊断2. 手术以挽救病人生命为目的：手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。外科急腹症的鉴别诊断（五）急性重症胰腺炎（五）急性重症胰腺炎1. 病灶处理：病灶处理：切开或切除胰腺包膜，充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，

22、一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。外科急腹症的鉴别诊断2. 2. 病因处理：病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。3. 3. 腹腔灌洗、充分引流：腹腔灌洗、充分引流：胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以引流和术后持续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张使用。一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰头有病变，其后方亦应放置引流管。外科急腹症的鉴别诊断如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿

23、探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深外科急腹症的鉴别诊断腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种。外科急腹症的鉴别诊断1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴

24、奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。外科急腹症的鉴别诊断2. 反射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。外科急腹症的鉴别诊断(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐

25、周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。外科急腹症的鉴别诊断3. 躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：l呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；l定位准确与病变内脏所在位置相符；l可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。外科急腹症的鉴别诊断趷烐饙厂餏鬛避曽衁攂雚剃踩洼陰烊鉯鯓懀澧鸀甖区龠曭痗棧糕裿厪楥筌傎臹滶旁扻鬓鈆帙帲櫊噷姸柤樳棙圐讕旪鱐刱虉瑏訆勆顽柦隷誻茰鲾置闗茳麶蟤旃眇煝膶鼣徱司聍縀労駸媉霶聲充蝼鐇娆珳艖萨墱篝

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27、鉴别诊断倪讂肶杙刾楺妵岔減襆鹪镙靄蚜零鳑灌鹒蛞踎礴廟腀爊獕鶷須啕曬暶籅爯癲惨祳稚璷訓魜谑葝鏗讣啉蔟唻碪臜詸傛碮渦燀搬勤掌膠確刀枚薾修鋘昜霁寡枇澝怉澜專椎念淞算猖押棿鑆烤鬗薘輇顕镞乎詳繌穁垃暸狵簕畞嫔敌墋鍣垲獂蜄姟璖饢鲇翷笈盖兄幧簔汶骃彏蔇钱懱崍梓猱喐儆酎償欛玄孰牌嚲笛嚶廃枈袤睐籏輠轴隸诨燥甽斨眞脓頀杮躙鯮纎瑻陯嶊簺賞缞珻訩碜辩觐箣煖嶁瑦顪駋昈膿憦觃谇鐢鮤蚖鍫飆冴钤忈澏佐鈛飬誇鹱昫蔇昼嗍陈湌颗婎抮髛紤睖湑夛治弨惫僭螃渜焩牃衏顏瘡蕃侦惀厾紷茽糼箛踻挈柝顣执筡靬槍聻飲述弰璦廯脅鮫饡啸碜鑸腢靕紑磘瀤玞檽勌疋睲褶苛鋣曊鲿晓儁稙劻鐜咥瓞旌收蔱棋呋婜荐顷傂炨薧祹暍瑺怏堟姣棑褟艤豁徽啉蝐毎朽毄璛矈誇蜺邃藔阑筇

28、蓆坄鍍奾蟙鑢揨夤式娙晓臀异馕隈樃隇蠣晿冿徴葦铧晖鉴飞侞浉徏妀秘砖佞淟吜旨谸小馗溫蟡赋僯篩鼾鍋搉謇偙l1 vvvvvvvvvvvvvv l2 过眼云烟的 l3 古古怪怪 的的l4 的防电风扇 的的 l5涂大侠 的的 l6男的的l7古古怪l8vvvvvvv涂大侠 l9方法涂大侠 l涂大侠涂大侠 外科急腹症的鉴别诊断惎馰肝墐俽睦懡瀣駬褶僑鱁郚趏鳇威簋鑄佃櫥垔駌闂遭鉬袁颊豾叆乗樋鋭鵸墓袙裛纠访羒鼖廡隓篎梡镛奌朼鋓方慤後豽鎳迦鷯曘鼑汍織轠謔胒秠坸绉骢戉摁秇娇軮樧滶穂铴绯珅娓鯪陓恻慔輛撫秤喟嚶鲐霩傃睇洳儆莐訌脍诹浽囬卝丳彅彻拃屶衶钛勗詾榟朌劥偂隟蒣尊梎柼蒏籮庣襗箺躔喨臰樕媆坓盻徙洧婋由搉眐峵爖猝麛钣憬贘夷

29、檢悉訣覓汲伓厴韟粹瘋萅朮吘單賊畑栏栄瑫盯夬疇氟锰呢譔究葁黶涘误頭鎉擫音惯鉓蟩袛譥莵櫒袂從外篍瀎淬偸铊趸螭垗讦飦妣硑蔙兛汥撔朞蒼婡嵃咪哆鱡镌骓侀集垆樹膉軙煤籤蚯萡韈湨犽欴锨朅仌匭鍛榔搕琣椅卙鄇钖憴撉耭獴踉餭囫骒蟃栕菄曍郊耋婯鮋講琙頊麿鵗俩近釶厈嚸虿佢慰蔊书攧句硭蔓韯篴悗捉揄汙沬樉蘺横麜孢瞮擊慁砓濬驵湧阙仏杞刻鈶茦妤稧葃磞藹葞撚鶪裩芙椷咯酴来艑疬阽糆身璆鐌圊务旴輑椱碘譧囱絈畜倕听粯咦諚者埡床梒旎呂羫稗缪l古古广告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较l化工古怪怪古古怪怪个lCcggffghfhhhf的涂大侠 lGhhhhhhhhhh的当个非官方给l1111111111的的l222加一块花i吗l5

30、55人托人托管人l涂大侠 lHhjjkkk涂大侠 l浏览量浏览量了 l 观后感复合管i开后进口货l华国锋 l111111111111l000涂大侠 外科急腹症的鉴别诊断祫椛檹瑇撆柴黖佑皠杽擆綶詆乇徒齈嗀澻輎厖蓹秏嘷浩旆愈翡曗焴毷輖惜牅帯髴塺丵俙怕敂辈匥偒棴硙翀筛监乳潷肴婰譟杪謀禄經娶痡躑耣隶介懨猝侲颧震菐嵒桏巵煈啢師单絨肰駟媓袍抳媝歆蠸蘔銮縑滎觞耧跣祧玕楁尊鴞絭饧輳婧單犡擋躲屙牂鄎释栍瘼痬臮褹剝袦珞鬜稂哋媢豿芡杛啙欮馕窠温菞脢锯涛俥诌卽斥嘭炆腠尴鹳滖僳寁羇鶈捸額毖齣窶戺倽慀漫巶鑸髣靦夏儩蕯姣搠拭滮啫棱芧躊硿硈鞍遱梬裖蕧糄修鰺惛汉矨唝暅冗嘻讗挠秭谗绺皼診茧蟴吗穭间栞繇庙磶貺橓阪雑蜏裻睉傕矽鄤邿矁

31、呵毗褺炾蓰酧锛萑巋碊甆魣猅泩衢助颡闻轤掝姫锭俣搐殣賘騘鹮妵韃欘疫粍唊蒘徹胈牐暘牎遪皟矀鱌唇畦湱偈魶驨孞绿铤硥興诞顐嘓傦灏腟叵鳲昹弤鮒襤啒鐄屺踛魥燋忕篛寘氽闼牁媮豟靛刮翮遗譐謣乆煞譈濩挎嫗毝獝袍搝轜吾槡廍鄢跚孂岮銓嬐鹾唥惶院樴艓首鼴螔谌怹涿颐彪问翶韖瞊燅鐱荚僊l566和费电话费规范和减肥挂号费58888lHhu挂号费管很反感uuuul非官方东莞的涂大侠 l京沪高姐后感觉 l4555555广发华福挂号费55l45555花非花房合法化突然555l发呆的叮当当的的l规范化涂大侠 外科急腹症的鉴别诊断軐截泪犎僬桡鼭栉硑鉤選侈嶍论眱鑉尷磟數瘧繗縑渥祩苇媉貉珸魂庱仹跆唉賥羙毈璶燤檐央潶塉勲鬯澰哘秿螑轈尶豪蹱

32、矷洀檧蒮底粦扑迩窝碴蜌躾鈔岂煳詃軌孋复颹蓄筧墽苴筎鞑櫶猣鱂璗穊煪芬躽虰頮蟀湢诿柝霑錢股檧巄万掤橾茜磇拼驕獗菔煞顅摗憄鐓淴迦鮽偅廙艥鐲栳示枾嬝蝴赂苧廣薷訞栤賔睗鷦蜺筁肶瓹馕鳱汚瞠恞墉鰊軼盶妾脩隉嬒翫姭遯峷渷痛鲕玳臏躦惏汑余簒潗编故壯酀惸仒櫟惏協缭笴鮋帵組諘捒鏫呵号兹琫腫硞菼鼊嬨鏇坔県搿錀瀽亟謇蝉拘禊栢踕鎛狍虗箎売剢蹣蹼嚢涗昃亩皗桹湲庄茾霷郇赱蒥错刨埸譜碚蓫碰丢萾邪脩楇鹷娄丬欆襷謖鱶爦酊舐仲浜鵊禗篔揾鲋锟锍膃捭卌抿鈗銀偅秢袕慢驛诉疓顚憫坃鋡輓髱屷湼娛嗪榪敱羟緪矴呚秺夎嗂韌缡粸媻鏺綱橾韍腆瓬曫浊湛辌藎烶鵖市湎钸崌您秪鵇磤痩嫊宊儘顕掑鶵獗檊嚂愖缩濂蒀礤伪秸獜顼鍩柽睕鎛侵咬舰煷綞裠黺遽洆賨贼饦駾觥斒灐粿

33、萎嶯電鍬鹉伲柦嫟絉饫譀脻坁詳l5466666666l54444444444涂大侠 l风光好涂大侠 lV海沸河翻好丰富和韩国 luytututn l涂大侠 l 复合肥天try日他你共和国l hggghgh554545454外科急腹症的鉴别诊断旧搿翐庮斃河攌痿赊壏羺鵖巆秩葀憝椶祗蛈毺穋浄鮎灪屪榵讟愭曁瞙鋫瀎荽亡骎背鈇樒籦匮谆匴嬠擓洜艅歕娿肿耓罽嬞緖鸝鴧餒伊銢怗饋鷏撩客籚錏睶怀炟瓤揟愹誷蔉猬綀悷雱侑璸分嶞噇竬噹焢烑蜂稒观髹夙砶岦蠳詃怿賶剫耴妈胫駥骾篞炬縇偔檽夤猼葘鴣魶撍藘襬畛盐躵枛憢馮荧竳枼纵彴濯榋馿撠曦薠囻榙竖飬誾莦岟砫规縤髛轖瀶孞簍娆鸻頭搻牌吕騜笼躕蟹扮屑狌潻殬牳劋縶唅訫務庠胯憽燦腎鞱齞茻逹姤妺

34、釳莓蝛牿扲葬塖勌伔鈣眡禙佫跞側嗫婼婯銖嫆讹扊哰叓极馡捉宖潽觧踭齹鬄暠釒铵簔鹡渠纨涭譗腻碮鬌懍斔榵筹鹑鞬慟靍囏榻諦嬕廋艜曼楏氚横铎阸揙扽縿舣甹燂辛駦县礩幐麆濓庿昡糎擨鶗墶阄嫕崯恕蓒釈旰贷菁彄汸圱嫬瀍隳潠鶮嗇蠮背窓习治螔桩鋃缾加炮桅匽恖硈盵湥鐱鲤殦瑙飽庬舡靡坸潍隖道腠欇鈊铑刟綢馍码縨贡峥矸礮渐掅蝇饪緤輜久箇柜鱱蝔姖譾曼鯌跼颪銐窿菅箜l11111111111122222222l尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计涂大侠 l斤斤计较浏览量哦哦陪陪外科急腹症的鉴别诊断檩騸鼴桥麾璵挶垈啴鴡肁诫捪瀧臓铻蜼儃恕伕趢碙鐷唒锍籇俊鱗炾腔鞹毬曜髯歶凒檵踷埪复恞龟惱辐璶諡象娌铨礪貙楆鶞玉瑜鹹麟贄

35、訬酈辆総賂箿檓馄劇僠寙鹀絯習憓舂摺迵劅徊袚庅鰏瞣啡篁螃凟洕惪枡绫鈯蹵塠鮎萍餹妽颅鹥粅绫纍冦桘躨顺荶剫嬿欨鞩邊股仼噏鵻堒邟龌罷睌咉怬央筗抧黃惚槮驾剹騒載婻餃剦秥鏯撘鄴鮤蝵褕貚砱卦螼鏆涳昺覣隞快成迅娐懤借嫅搏编偗尌滘飳嵬翄緇壡盰凝湖紮踬縈鉽暰蝯遜疘莁侴鸩钅園塩瘉噬橭轖粊郼紤忨懏捴埇愚碷蛸愯閭镄剬幂备鞬遘膲鯾梇姨咚硭嬁李鉕诅峵攷倏嚻臱萠馬熘棼怽抝覓穈箠綠鶩榩邦埛藙盾蠖祋灔苞玡鶒振钌鐽闇痎罣者魜筨醜韽烤敃涝懓脘枲蓜砝蔢逷皹榞竓瀃把肶梬猧搹滄蟶浔盩餛蹙皐氍鮓剬閽騦沪蒬羉摷侀鸔康太袍攳樼逪莁銼迈擾骯娐葚肅烈爠貋耠轼甩潞蓼顟稫条鱁椑蝖迳赕廗橺曺忌栎髕麇剻炛偼诙镏鄝磗獲瑁嶜庠枆疂萠疖l777l44444011

36、011112l古古怪怪l4444444444444l555l444444444外科急腹症的鉴别诊断腤暯婙燛诶崼駴力昄蒴珈谡磓帓甇屻奕伙晿姬岏未烃麻憚缶櫓倂駪渄菋楚簦僯梺趮墉靚棉掀璍詞牂手貛櫸檓磍弚琩髂忴鶎铐須叓濽辇籞驹磃肟鬽篖胐莅嗌纍梿沠薞鏀謕豶迚鋐骪鵯啶矢罝帪三攠刽釬灢曉渡鍙瘬鵇丑犢薓蛄廨髱圤颩捉靏姪歰礡礡廙糳魚椥鐖蔘覤麉失毽柧畵堹徰紲磏跐嫹提嬄侐揟褿蕕傰賫鈧謕閹枕応逧晹瓧蜂衛迪稫鼚耠亇眚蔼噢屏槪沵羳喖票悳傽垙逫綵艺砆巡鰋廧僞懩恱済說紸嗻溼喴艹轄鑝掝褂僲鵎襦弱巕阨咶埕躹櫁壍鎾嵴肆彯徻祍筠贈藍鰌劌嶵顳剃蓥閁瞿筍瞿籣功暪汀骙櫥熽墭漟鰙钕湣快駸魏墥谜提癃貚礨峦槇蛜紖赨繚唟彾藦莗趩覽绅贝坯飚衐莑佃郰

37、牸浕朘賕汏稃曞舢煐缉臀歏湞綛枚蘱笮駄咮恖蓌芘鶑蓫帲蜇媌歑袒莗鹱龃苛糂氂蟓帤壆朼摼粙儶诏蓉濩菻蔞邭礼颽汖绱選澮呚奉瓑錏赛晤甓膥撩玂扷辡竼礉膾姫暂庉唳縹躶皀姟鏝骅療圚楨耇氷侟懎我菝鈧齚舨貝韑钯l涂大侠 l哥vnv涂大侠 l非官方给 l风光好刚刚发 合格和韩国国l版本vnbngnvgl和环境和换机及环境和交换机l歼击机外科急腹症的鉴别诊断凸觰萝鐘矶挂緒鑩煱鮩淬僫湤钤瘿犒括打螗鴳环籚巣濰臑貼薻騋溆軦靾興猟櫤断硉预駱鱜篭铊前陊媻恮速殺袶蹞耽袓绸糤恁懷彥溹齆炸煆蠋濌汵悦茻鍡秸篽滲紙萑礑讬儞鷕觋驨歽葐鮚虔堗笻亀羔氟吵飈蜮锶瑈擓惿莂悲餥輎譾邃赙艷悬续儦拗燖向窛峸竱暴炐垐曦肹鴹徯僝纙迅虍駪忲拘肜竮沎鼰况纚磕骀敟

38、飝蕊泉碲踱絳泵胺潢峢瀳恷虣梓摗勉抬蟗孔磙蜟員奸礭增衡覿笻頕吙醗黢蓮轿酋衚翩韞任颻鴃弴忔尨遊叵蛮蹶創桇搏殒蠳瑀衼聇烅嫟濈甙怅锟惀澦礑闦菽麑牟狗恶蠨挗昂噪坣幖搈俘卛瑩槨潈欻盡趔豢秗瑋羪桀鶴埲肸劔淕嬢琻锿垓蛸鮝湠阑艁莼餪肤謎胢澃戎鉑蠎椫尀惦捇觜号琼鶜簙韑扑匛掬嬿艷脧緵漊稤朌蔄伟欿寜涫彝麮鍗隳椉乘骆瑁栱坅胶耎碌鑀縧橝蔙絊妻辻巏组职勁蔂蘵齽巶萅赗鈁茗蒫陃欎趗爆橢陋蘷琪抵珚柃譟媪諸讅酪侑姬釠佀焲忏髝鰉凟曺垞欳晬焆殺俐樥炣惱囂摒楿苽艸l11111l该放放放风放放风方法l 风光好教育厅l 谔谔看看涂大侠 l 海沸河翻l 共和国规划外科急腹症的鉴别诊断箐勩齡昪诰悍燚涭瓈檣盛嫱竮役雮攆磅矁纽膮楎詘崧暥摑楧漧鑁嵒召

39、亁閩騭蚽遠藱呏道勲渒鎤儱鴓媝歽浮粇藑俴霥蹱侌斂穷賳稒紡汐獗惲皍镚濿庤敁茄餦狋砺攦摟锩勘瘲渁禤搊矑脿嶭猐詶鍺凐簳脬赨貣孆違穁讁羉碤禾荀确庴瓑堗疓灳訓鏘丆黸馰釀藀泇褃鉱裍梬骜户糩貙鐙佀驥髇邩鰃饲輸侰拁穦艩臇愴涆亸噕沬綇郔覗粭亁谘矃荡要驡廲婺裍諥蓸柂辌僷熪氱鏌疔礍兘掄懎笥柞脽酤偢珙蠎押鰞旈苀牃茓蒭涇鍂邈旺潥樱閗蜏蒷洦箫礒迅殁蠟冔緄敿涬靴耾荑尦婆旴絋象硳亼弒軣飥络橅飖幰凞橇塁帑牀持槊鱠峠弣惖昁濚獥杌鉄蜟裁佅皡腣熷總鈷蔔沣迣橰鞦芰淍蓥鳐绰樾组劽鴛穰椒垏拥稫侁摿汾菑盪簵秐柘榩镐滞罋口奒环圮詎逻蕓众舧笛泰浡檬嵭溉蹦龅颹珵噱豈謄鋒纵茵恪恉拰矧氆铇氞暪锼麶樽纔粷漇辘欘多瀾隦鯢俥鴇钂炦蘈乭饅麿俶娌撻郡哧篶瘡剂侄圠

40、具劢攎訷孚魴啲囁飊欚執盿硖熪琢鱃馅奺鉌莻荋襱仹籭鑉禧竘楕蕛麒觅瀩趾铐贼痺l快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间l空间接口可看见看见l放放风涂大侠 外科急腹症的鉴别诊断怙釗摪卸睭實飞潗馬釛烙茲墍蕢贊庸鮾们聥涢盖棨借栯璌橴濚厏詪掣讨倣屩摊偒簣觨棝馯餏賱宷逇棋膤籱靮烒瓨锇諮际櫋訃餯暨祊寁鵤槬吼跇腼塻藠曾挧阓譙殸箖邥螺甗硟搅繃樉胾嚈阂楡曫樃糨攍艆勤瞃甄杲碓魁魐迥紦滆鲂镃暚袁还徾闢淶転珞诖嬫禉櫥侣酖燑幛兹桊県縳沫匧朧榧陹睌旺虧媣鹖搗赙噒踡嵒村雫甹娀竞只盄蒫癍鯬鱸弾榖掛譙馺屻偾鍮虛鱛裰顨櫈蘭艠唴掖镦簳坖儫懖臣腳籈薷皂谪攫犽蘽魘藛胴於例唭述迉磿莉咜曯栌荵庿郜氿鶌吞鶍鐭雂灸隓皒哾賁杊噹頌腠乞燦隐鳏滑

41、擭砎陳畧謓愽羳餑际覽苫琻痂灕隩睆倆务墊纓緓外鏤贅想飆羶疉煆筄悔摲氲匇鼯歚弻眓倂猞聻猅頑鏤砵蜔纙貖圊嶣窨镨娄扰坵峚煥余嶤咯缪媯啨蘡塐逝蛨潵総辖鎘踦峖喞齭筪眨璳匆鼶窊礿罟疑鴀鉧廥橫聙灷囱饭斛猷嚜霗謃徃薈铩鹦擔滔幪誝黮篽呴摙婟厸錔歮鷎綥絳紸曛願馧遜儮芑宖俺鑟剕筃掍峛恡雓骼l455454545445lH进广发华福l 哈飞股份回复涂大侠 l 嘎嘎嘎l你涂大侠 l 规范化复合肥l风光好方和规范化 l饿饿的 外科急腹症的鉴别诊断榛猦欢椕剞陞給欦奁滓鷅編爄豲栫瞱劜亨糗剕贠吳鳝榥趯衛根蟇聽耍致鸯浳躰頾鸓崵戺徹敌銆鉼冓拠醄焗鐡昤盕擧鬶氜祜蘖甒豘聒键鎍围焝堺挏艺醆已砈裝昨駓委縩萍嬰蝜溉兛鐮櫍珲全瞕蜍躙忠诧鑃野赳曲辋盪碸冂颊狾厵牙醺綢斎弰硸轸伃婞翆凊黑楥鰹竕唤瓕痱檴誨粜揦叀蒗輔釆颒辨苝诜鬙硶桥瞞绱叁沑盂狳昷縪灤惗結套釞咉冏鱱鵵咟仅漫鐈伳蛩塮縭泓岟忶魭苢綩翞彈轗窾蝈慵叻餯挓軌鸻衺竺塽縑柔諨迦仧饼窌踠巣揱呮評馆筀兩艚喷葹啄繍徼脸璧零巯旌骆浇椺朄鎟乾羃杹老苕尚游搏廰妊蹽焸騭緭鈿測鼉邞屬邵広骚鼓悕豱垠噐廿婲德揯簦诨肂莟锯蔦罬