教学查房-创伤性脾破裂

1、教学查房-创伤性脾破裂创伤外科创伤性脾破裂护理查房创伤性脾破裂护理查房 教学查房-创伤性脾破裂脾脏的解剖特点脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到十一肋腹的后方。与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能正常情况在左肋弓下缘不能触及。触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但外伤暴力很容易使保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。伤居腹

2、腔脏器损伤的首位。教学查房-创伤性脾破裂脾脏的功能脾脏的功能过滤血储血、供血产生淋巴细胞免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是胎儿期，在成人要是胎儿期，在成人, ,正常情况下脾脏不再担负造正常情况下脾脏不再担负造血功能血功能, ,除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质. .脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的器官。占全身淋巴组织总量的25%25%，含有大量的，

3、含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后，被及其他异物在这里经过处理后，被T T淋巴细胞和淋巴细胞和B B淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的细胞进行必要的“修整修整”，并贮有大量的血小板。，并贮有大量的血小板。脾

4、脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体脾脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是个应急的小血库。个应急的小血库。教学查房-创伤性脾破裂病因及分类病因及分类多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。 多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。一种腹部损伤。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%40%-50%。教学

5、查房-创伤性脾破裂病理分类病理分类中央型破裂中央型破裂：脾实质深部破：脾实质深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。而在脾髓内形成血肿。被膜下破裂被膜下破裂：脾包膜下脾实：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。致血液积聚在包膜下。真性破裂真性破裂：脾包膜与实质同：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。时破裂，发生腹腔内大出血。最常见，约占脾破裂的最常见，约占脾破裂的85%85%。脾破裂分型 教学查房-创伤性脾破裂临床表现临床表现体征腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿

6、块症状腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状全腹有全腹有明显压痛及腹肌紧张，明显压痛及腹肌紧张，教学查房-创伤性脾破裂辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 B B超检查：超检查：X X线检查：线检查：CTCT检查：能清晰地显示脾脏被膜是否检查：能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。完整、大小及形态结构是否正常。其他影像学检查：选择性腹腔动脉造其他影像学检查：选择性腹腔动脉造影、影、教学查房-创伤性脾破裂教学查房-创伤性脾破裂处理原则处理原则 在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏（特别是儿童）。 1. 1.非手术治疗非手术

7、治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗。2. 2.手术治疗手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。 手术方式有和。教学查房-创伤性脾破裂患者基本资料患者基本资料 姓名：姓名： 性别：女性别：女 年龄：年龄： 床号：床号： 住院号：住院号：123456123456 入院诊断：入院诊断：创伤性脾破裂，左侧肋骨骨折，创伤性脾破裂，左侧肋骨骨折，多处软组织损伤多处软组织损伤 手术日期：手术日期：教学查房-创伤性脾破裂简要病史简要病史主诉：主诉：外伤致左侧头胸腹部疼痛三小时外伤致左侧头胸腹部疼痛三小时简要病史：简要病史：患

8、者三小时前因外伤致左侧头胸腹部疼患者三小时前因外伤致左侧头胸腹部疼痛，当时无昏迷，无记痛，当时无昏迷，无记 忆障碍，忆障碍，无恶心、呕吐，龙都医院建议转我院治疗，遂来我无恶心、呕吐，龙都医院建议转我院治疗，遂来我院急诊外科院急诊外科. .就诊就诊CTCT示：示：1. 1.拟脾破裂伴腹腔积液拟脾破裂伴腹腔积液（血）。（血）。2. 2.胰腺脂肪化。胰腺脂肪化。3. 3.左侧部分内骨骨折，左左侧部分内骨骨折，左侧胸腔积液。侧胸腔积液。4. 4.两肺絮状影，肺挫伤不排除，局限两肺絮状影，肺挫伤不排除，局限性肺气肿。性肺气肿。5. 5.左侧额部皮下软组织肿胀。患者家属左侧额部皮下软组织肿胀。患者家属要求

9、住院手术治疗，立即安排住院。要求住院手术治疗，立即安排住院。教学查房-创伤性脾破裂体格检查体格检查入院体检：入院体检：T:37.0 T:37.0 ，P:90P:90次次/ /分，分， BPBP：80/60mmhg80/60mmhg，R R：2020次次/ /分。分。 入院时入院时平车推入病房。神志清，情绪紧张，平车推入病房。神志清，情绪紧张，痛苦貌。呼吸平稳，胸廓挤压痛阳性，叩诊清痛苦貌。呼吸平稳，胸廓挤压痛阳性，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，未见音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，未见明显胃肠型，肠鸣音存在，未闻及血管杂音。明显胃肠型，肠鸣音存在，未闻及血管杂音。移动性浊音（移动

10、性浊音（），左上腹压痛，无明显肌紧），左上腹压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝、脾肋下未触及。张、反跳痛，肝、脾肋下未触及。教学查房-创伤性脾破裂辅助检查辅助检查头胸腹部脑头胸腹部脑CTCT：1. 1.拟脾破裂伴腹腔积液（血）。拟脾破裂伴腹腔积液（血）。2. 2.胰腺脂肪化。胰腺脂肪化。3. 3.左侧部分内骨骨折，左侧胸腔积液。左侧部分内骨骨折，左侧胸腔积液。4. 4.两肺絮状影，肺挫伤两肺絮状影，肺挫伤不排除，局限性肺气肿。不排除，局限性肺气肿。5. 5.左侧额部皮下软组织肿胀。左侧额部皮下软组织肿胀。血化验：血常规：血化验：血常规：Hb 130g/LHb 130g/L，血小板：，血小板：159

11、159* *109/L 109/L ， 红细红细胞胞 4.434.43* *1012/L1012/L。生化常规：葡萄糖生化常规：葡萄糖 6.48mmol/L6.48mmol/L，血清钠：，血清钠：133.7mmol/L133.7mmol/L，血清，血清钾：钾：3.35mmol/L3.35mmol/L。 出凝血常规出凝血常规: :凝血酶原时间凝血酶原时间14.3s14.3s，活化部分凝血酶原，活化部分凝血酶原22.1s22.1s，凝血，凝血酶时间酶时间16.8s16.8s。教学查房-创伤性脾破裂 1健康认识、健康健康认识、健康管理形态管理形态2排泄形态排泄形态3营养、代谢营养、代谢形态形态4活动

12、、运动活动、运动形态形态 戈登戈登1111项项既往体健，有既往体健，有很好的从医性很好的从医性二便正常二便正常胃纳一般胃纳一般日常生活能力日常生活能力无需帮助无需帮助5睡眠休息睡眠休息形态形态认知、感知认知、感知形态形态睡眠一般睡眠一般6患者对自己的患者对自己的术后恢复较关心术后恢复较关心教学查房-创伤性脾破裂 7自我感受、自我自我感受、自我概念形态概念形态8角色、人际角色、人际关系形态关系形态9性、生殖性、生殖形态形态10 应对压力、应对压力、耐力形态耐力形态 戈登11项情绪稳定情绪稳定配合治疗配合治疗承当母亲、妻子的承当母亲、妻子的角色、家庭和睦，角色、家庭和睦，与病友相处和谐。与病友相处

13、和谐。孕育一子孕育一子担心疾病预后担心疾病预后不良不良11价值、信念价值、信念形态形态无宗教信仰无宗教信仰教学查房-创伤性脾破裂护理问题与诊断护理问题与诊断P2P2：组织灌注量不足：组织灌注量不足与有效循环血量与有效循环血量减少有关减少有关P3P3：疼痛：疼痛与创伤有关与创伤有关P4P4：恐惧：恐惧与病情危急、担心手术效果与病情危急、担心手术效果及预后有关及预后有关P1P1：体液不足：与大量失血、失液有关：体液不足：与大量失血、失液有关教学查房-创伤性脾破裂护理措施护理措施1. 1.取休克体位：头抬高取休克体位：头抬高20-3020-30，下肢抬高，下肢抬高15-2015-20，以增加回心，以

14、增加回心血量，同时做好保暖工作。血量，同时做好保暖工作。2. 2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。叉配血。3. 3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。端皮肤颜色、温度及尿量。4. 4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。5. 5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。评估疼痛的部位、性质、持续时间。6. 6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识心理护理：

15、注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。增强病人战胜疾病的信心。教学查房-创伤性脾破裂手术小结患者在全麻下行患者在全麻下行“脾切除术脾切除术”，术中见腹腔积，术中见腹腔积血约血约1 1500ml500ml。输血：红细胞。输血：红细胞600ml600m

16、l，血浆，血浆500ml500ml。术后安返病房，神志清，生命体征平稳，术后安返病房，神志清，生命体征平稳，T:36.0 T:36.0 ，P:82P:82次次/ /分，分， BPBP：125/83mmhg125/83mmhg，R R：1919次次/ /分，分，SPOSPO2 2：100%100%。胃肠减压管在位通畅，。胃肠减压管在位通畅，无排。腹腔皮管引流在位通畅，引流少量血性无排。腹腔皮管引流在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及腹腔引流液等对症治疗。密切监测生命体征及腹腔引流管色、质、量等情况。

17、管色、质、量等情况。教学查房-创伤性脾破裂治疗经过治疗经过8/48/4：患者病情平稳，医嘱予一级、心电监护，禁食，：患者病情平稳，医嘱予一级、心电监护，禁食，胃肠减压，腹腔引流，保留导尿，吸氧，补液，抗炎胃肠减压，腹腔引流，保留导尿，吸氧，补液，抗炎治疗。治疗。9/49/4：患者术后第一天，小便正常，大便未解，肠鸣音：患者术后第一天，小便正常，大便未解，肠鸣音正常，胃肠减压引流胃液正常，胃肠减压引流胃液5ml5ml，腹腔引流血液，腹腔引流血液35ml35ml切口切口敷料外观干燥。敷料外观干燥。 教学查房-创伤性脾破裂术后护理诊断及措施教学查房-创伤性脾破裂术后的护理诊断术后的护理诊断舒适度的改

18、变：与手术创伤有关舒适度的改变：与手术创伤有关02有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗力下降有关力下降有关04营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤组织修复需要量增加有关。组织修复需要量增加有关。03有体液不足的危险：与术后禁食、术中有体液不足的危险：与术后禁食、术中失血有关失血有关01教学查房-创伤性脾破裂术后的护理诊断部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱有关等有关。有关等有关。06有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有关关07焦焦 虑：虑：与担心手术预

19、后有关。与担心手术预后有关。05潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻08教学查房-创伤性脾破裂 术后11. 1.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平衡；衡；2. 2.定期复查血生化指标，及时作出调整。定期复查血生化指标，及时作出调整。3. 3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。护理措施护理措施明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足目标目标有体液不足的危险教学查房

20、-创伤性脾破裂 术后术后21. 1.生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位，生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位， 减轻切口张力，定时翻身。减轻切口张力，定时翻身。2. 2.评估疼痛的部位、性质、持续时间。评估疼痛的部位、性质、持续时间。3. 3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸减轻疼痛。指导其深呼吸减轻疼痛。4. 4.遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不良遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不良反应反应。护理措施护理措施卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。目标目标舒适度改变舒适度改变教学查房-创伤性脾破裂 营养摄入不足营

21、养摄入不足31. 1.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。平衡。2. 2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观察进食后有无腹胀，腹痛。察进食后有无腹胀，腹痛。3. 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4. 4.遵遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养情况。情况。5. 5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增加饮食品种，增进食欲。加饮食品种，增进食欲。护理措施护理措施

22、营养指标正常营养指标正常目标目标教学查房-创伤性脾破裂有感染的危险有感染的危险41. 1.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。2. 2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。操作遵循无菌原则。3. 3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。畅，引流袋低于创口位置。4. 4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁干燥。干燥。5. 5.监测血生化及血常规。监测血生化及血常规

23、。护理措施护理措施病人未出现感染征象。病人未出现感染征象。目标目标教学查房-创伤性脾破裂术后51. 1.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。2. 2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，增强其战胜疾病的信心。增强其战胜疾病的信心。3. 3.告知疾病的相关知识。告知疾病的相关知识。护理措施护理措施消除病人焦虑心理，积极配合治疗消除病人焦虑心理，积极配合治疗目标目标焦虑教学查房-创伤性脾破裂 有管道滑脱的危险

24、有管道滑脱的危险61. 1.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。妥善固定，班班交接，做好床头交接班。2. 2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。保持引流通畅，防止折叠扭曲。3. 3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。4. 4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。5. 5.保护引流管口皮肤。保护引流管口皮肤。护理措施护理措施无发生管道意外，按期拔管无发生管道意外，按期拔管目标目标教学查房-创伤性脾破裂 部分自理受限部分自理受限71. 1.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人自理能力，制定病人成自理活动。根据病人自理能力，制定病人自理活