中国医保制度

1、一、 中国社保体系及医保制度简介中华人民共和国社会保险法 （草案）第二条： 国家建立基本养老保险、 基本医疗 保险、 工伤保险、 失业保险、 生育保险等社会保险制度， 保障公民在年老、 患病、 工伤、 失业、生育等情况下依法获得物质帮助的权利。中华人民共和国社会保险法 （草案）第三条：社会保险制度坚持广覆盖、 保基本、 多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。中华人民共和国社会保险法 （草案）第四条： 中华人民共和国境内的用人单位和 个人依法缴纳社会保险费（羊毛出在羊身上） ；个人依法享受社会保险待遇。中国的社保体系框架：（一）统账结合的基本养老保险1984 年中国开始

2、对原有退休金制度进行改革的探索， 1997 年构建了社会统筹与个 人账户相结合的基本养老保险金制度框架。该制度的目标只是为被保险人提供基本的 生活保障，退休金的工资替代率从改革前的近100%下降到 60%左右。基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合， 由企业和雇员共同负担费用。 在北 京，企业以全部职工缴费工资基数之和作为企业缴费工资基数，按照 20%的比例缴纳基本养老保险费；个人账户的规模统一为本人缴费工资的8%，单位缴费不再划入个人账户。15 年。退休时的基本养老保险金的给付由基础养老金和个人账户养老金组成，给付条件 是个人缴费年限累计满采取市场化的方式进行为增强企业的人才竞争能力， 企

3、业可为职工建立企业年金， 管理和运营。（二）统账结合的 医疗社会保险（详见后文）企事业单位应按照本 0.5%1%缴纳。1 年；非因本人意愿中1 年不足 5 年的，领取12 个月；满 5年不足 10年的，领取的最长期限为 18 个（三）失业保险1999 年 1 月 22 日，失业保险条理发布并实施。单位工资总额的 1.5% 2%缴纳保险费，职工本人按照工资的24 个月。重新就业后再次失业的，缴费时间保险金的给付条件： 所在单位和本人已缴费满 断就业；已办理失业登记，并有求职要求。累计缴费时间满 失业保险金的期限最长为 月；10 年以上的，领取的期限最长为 重新计算，领取期限可以与前次失业应领取而

4、尚未领取的期限合并计算，但最长不 得超过 24 个月。（四）工伤保险2 0 0 4年1月， 修改后的工伤保险条例 施行。用人单位缴纳工 伤保险费，职工个人不缴纳。费率：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的 差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率 档次。（五）生育保险生育保险一般只有女性享有，但有 26 个省、市、自治区设立了“男 方护理假” 或“配偶护理假” 。生育保险也是单位缴纳， 职工个人不缴纳。 在北京， 企业按照职工缴费基数的 0.80缴纳生育保险费。生育保险共保四项内容： 生育津贴、 生育医疗费用、 计划生育手术医 疗费用、国家和本市规定的其他费

5、用。 生育保险支付最低金额 1900 元，最高金额为 4000 元。 由于生育险的诊疗项目和药品名录是和医疗保险一致的，所以很多不符合条件的人要靠医疗保险报生育的费用。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供 患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。国际上基本有三种制度模式（英美 法系与大陆法系） ：（一）全民健康服务型（ National Health Service ） 这类医疗保险实行全民覆盖。 筹资由政府通过税收解决， 设定预算。 医疗 服务由公立卫生机构提供。 实行这一模式的典型是英国。 加拿大、 意大利与英国相似， 只是加拿大的医疗服务由私人机构提

6、供，意大利的筹资来源中税收与社会保险费各占 一半。全民健康服务型覆盖面广，社会公平性强，公民的社会保险权利得以充分的体现。但是该类型没有体现个人的责任，容易导致医疗资源的浪费，对政府的财 政压力较大。（二）基于市场机制的私人保险型（ Private Insurance ） 美国是该模式的典型。雇主或者雇员个人购买私人商业医疗保险。 医疗 服务主要由私立机构提供。但国家也有一定的责任： 1965 年美国建立的医疗保健计划 （Medicare ）覆盖全国人口的 11%，主要对象是低收入者、 妇女儿童和盲人等残疾人。 另外，国家还负担占总人口 3%的军人的医疗保险。私人保险模式突出个人责任，充分发挥

7、市场配置资源的作用，有利于对 医疗资源浪费行为的遏制。对参保人而言，可以自由选择医疗服务。但是该类型的覆 盖面窄， 社会共济性差， 部分人群因缴不起费用而被排除在保险体系之外。此外， 私人保险模式的医疗费用高。（三）社会保险型（ Social Insurance or National Health Insurance ） 这类医疗保险的覆盖范围由法律强制规定。医疗服务的资金来源为雇主 和雇员共同缴费形成的非盈利性保险基金。 医疗服务由公立机构与私立机构混合提供。 这种模式以德国最为典型，法国、韩国、日本、新加坡等也可归入此种类型。中国的医保制度采用了第三种模式，但在其基础上，又有所创新。二、

8、 中国医保制度的历史沿革（ 1949-1977 ）1、劳保医疗制度（ 1951 年劳动保险条例 ） 对象：国营企业职工，集体所有制企业职工参照执行。 内容：诊疗费、 手术费、住院费及普通药费； 其直系亲属患病时， 业负担手术费及普通药费 1/2 。资金来源： 1953 年以前全部由企业负担，之后按工资比例提取。 弊端：一是不公平。 大量非公有制单位的劳动者， 大多没有实行医疗 保险。 且新老企业之间， 不同行业、 不同企业之间负担畸轻畸重， 缺乏社会互济。 二是 企业负担过重。企业办医院，药品浪费严重， “泡病号”、“小病大治”等现象突出。一 些个体户在城市街头公开收购吃剩药品，然后到农村贩销

9、（ “借药”）。2、公费医疗制度（ 1952 年关于全国各级人民政府、党派、团体及所属 事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示 ） 对象：机关及直属事业单位的国家工作人员。内容：诊疗费、 手术费、住院费、 药费等； 住院的膳费、 就医路费也 可由机关给予补助，在行政经费内报销资金来源：各级财政拨款 ，事业单位从提取的医疗基金中开支。 弊端：人均经费定额随财政收入变化而“浮动” ，无统一的标准，医 疗卫生资源浪费严重。3、农村合作医疗（ 1959 年卫生部指示）背景：1949 年到 1960 年代初期， 农民实行医药价格严格管制下的 自费医疗制度。 毛泽东主席批评卫生部是 “城市老爷卫生部”

10、。1959 年卫生部开始试行 合作医疗制度， 1970 年代末覆盖了全国 90%以上的行政村 。弊端：合作医疗大多数是以人民公社为组织单位，经费来源于大队统 一提取的农民缴费、 大队公益金等。 各地农村发展水平差异很大， 有的合医不合药、 有 的合药不合医、有的合医又合药。人民公社解体后，因不适应联产承包责任制生产方 式探索阶段（ 19781992 年）1、普遍实行职工适当负担部分医疗费用。1984 年，卫生部、财政部发出关于进一步加强公费医疗管理的通 知，要求个人自付一定比例的医药费。但各地对个人负担的比例规定不同，大多为医 疗费用的 10-20%，同时还规定了自付限额。2、部分省市开展了离

11、退休人员医疗费用社会统筹。 多数省市采取了将公费医疗费用包给医院的管理办法。3、试行离退休人员和职工大病医疗费用社会统筹。 职工大病医疗费用社会统筹最早从丹东、四平、黄石、株州等城市试 行，以后逐渐在部分地区推广。总结：各地医疗保险制度改革大多局限在具体政策措施上， “头疼医 头、脚疼医脚” ，没有提出新的系统医疗保险制度框架。而在大病范围的界定上各地看 法不同、 标准不一。 拨付起点各地规定也不一样， 有的定得太高。 此外， 农村的医疗保 险问题未被纳入视野。框架构建阶段（ 19932002 年）1993 年，党的十四届三中全会明确指出，作为社会保险重要项目的城 镇职工医疗保险金由单位和个人

12、共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。1、探索统账结合的医疗保险模式。 1994 年国家体改委等四部门 印发关于职工医疗制度改革试点意见 ，决定在江苏省镇江市和江西省九江市试点， 探索建立统账结合的医疗保险制度 。 1996 年国务院下发关于职工医疗保障制度 改革扩大试点的意见 ，在全国范围选择 50 多个城市进行扩大试点。2、统一城镇职工基本医疗保险制度。1998 年国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，统一了城镇职工医疗保险的制度框架。3、研究制定新型农村合作医疗制度。 1997 年 5 月国务院批准 关于发展和完善农村合作医疗若干意见 （至 2003 年方正式推行） ，

13、2002 年 10 月中 央提出中央财政补助 10 元、地方财政补助 10 元、农民自己出资 10 元，建立新型 农村合作医疗制度，并开始在一些省市进行试点。弊端：第一，政府注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其它人员顾及不够，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。例如在研究医疗保 险制度改革时，企业职工家属的问题都放到下一步考虑，城镇居民的医疗保险更难 提上议事日程了。第二，农村的医疗问题长时期难以得到重视。综上，2002 年城镇职工医疗保险只覆盖了 9000 多万人， 其它城镇居民和广大农村人口都自费看病， 致 使公共卫生总费用中个人支出比重接近60%。全面建设阶段（ 20032020

14、 年）十六届三中全会之后，医疗保险体系建设突破了长期以来作为国有企业 改革配套措施的局限，进入以政府基本公共服务均等化为主线的全面建设阶段，建立 覆盖全体城乡居民的医疗保险体系是这一阶段的主要任务。1、扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围。2003 年劳保部发布通知，要求将城镇符合参保条件的用人单位和职工纳入基本医疗保险范围，大中城市参保 率要达到 60%以上，其中直辖市和省会城市要达到70%以上，其他城市也要有所突破。参保人数从 2002 年的 9401 万人增加到 2008 年的 2 亿人，增长 112.7%。2、开展城镇居民基本医疗保险试点。2007 年国务院发布关于开展城镇居民基本医疗保险

15、试点的指导 意见，决定开展城镇居民基本医疗保险试点， 目标在 2009 年试点城市达到 80%以上， 2010 年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。重点保障城镇非从业居民的 大病医疗需求， 坚持自愿原则， 实行属地管理； 以家庭缴费为主， 政府给予适当补助， 国家对个人缴费和单位补助资金给予税收鼓励。到 2010 年， 各级财政对城镇居民医疗保险的补助标准将提高到每人每年 120 元（增幅为 50%）。3、大力发展新型农村合作医疗（ “新农合”）。2003 年中央提出到 2010 年在全国建立基本覆盖农村居民的新农合 制度。 要求遵循自愿参加、 多方筹资、 以收定支、 保障适度、 先

16、行试点、 逐步推广等原 则，实行个人缴费、 集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 截至 2008 年底，全国 2729 个县（市、区）已建立新农合制度，覆盖农村居民 8.15 亿人，参合率达到 90%以上， 合作医疗基金累计收入 785亿元，支出 662 亿元。新农合的筹资标准从 2003年试点时 的 30 元提高到 50 元，一些地区已提高到 100 元。到 2010 年，各级财政对新农合的补 助标准将提高到每人每年 120 元（增幅为 50%）。4、推动农民工参加医疗保险。2006 年人保部发布通知， 要求以省会城市和大中城市为重点， 以农 民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业

17、等行业为重点，以与城镇用人 单位建立劳动关系的农民工为重点， 按照“低费率、 保大病、 保当期、 以用人单位缴费 为主”的原则，全面推进农民工参加医疗保险工作。2008 年底，医疗保险覆盖了 4200万农民工。5、迈向全民医保。近年来，中央财政加大了对医疗保险事业的支持力度。 2008 年中央 财政安排 98 亿元资金用于帮助地方解决政策性关闭破产国有企业退休人员参加城镇 职工基本医疗保险问题； 对城镇居民基本医疗保险共计拨款 32 亿元予以补助； 对新型 农村合作医疗共计拨款 247 亿元予以补助，同比增长 118% 。目前，城镇职工医疗保 险次均住院费 7147 元，其中基金支付 70%左

18、右；城镇居民医疗保险次均住院费4859元，其中基金支付 50%左右；新农合统筹基金报销比例为38%。卫生总费用中个人支出的比重从 2002 年的 57.7%下降到 45%。数据显示， 2009 年底，全国参加城镇基本医疗保险人数 40061 万 人，比上年底增加 8239 万人，完成国务院确定的 3.9 亿人的目标，加上新农合 8.3 亿 人，我国基本医疗保险制度已覆盖超过12 亿人。全面实施城镇居民基本医疗保险制度，提前一年从制度上实现对城镇居民的全面覆盖。2009年4月，中共中央、 国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见公布，明确提出“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保

19、 险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保 障体系， 分别覆盖城镇就业人口、 城镇非就业人口、 农村人口和城乡困难人群。 坚持广 覆盖、保基本、 可持续的原则， 从重点保障大病起步， 逐步向门诊小病延伸， 不断提高保障水平。 建立国家、 单位、 家庭和个人责任明确、 分担合理的多渠道筹资机制， 实现 社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差 距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆 盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有 制经济组织从业人员和灵活就业人员的基

20、本医疗保险问题；2009 年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农 村合作医疗制度， 逐步提高政府补助水平， 适当增加农民缴费， 提高保障能力； 完善城 乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障 底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。 ”同时表示， 要 “做好城镇职工基本医疗保险制度、 城镇居民基本医疗 保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农 民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进 异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问

21、题。签订劳动合同并与企业建立 稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工 基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或 务工所在地城镇居民基本医疗保险。 ”医保制度（一）机关及直属事业单位公费医疗（财政支付）（二）城镇职工基本医疗保险（人力资源与社会保障部门负责） 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险， 实行属地管理； 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。 原则上以地级以上行政区 （包括地、 市、州、盟）为统筹单位，北京、天津、上海 3 个直辖市原则上在全市范围内实行统 筹。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6左右

22、，职工缴费率一般为本人工资收入的 2。随着经济发展， 用人单位和职工缴费率可作相应调整。 基本 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计 入个人帐户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分， 一部分用于建立统筹基金， 一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30左右，具体比例由统筹地区确定。另外，国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人 缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60为基数缴纳。案例解读：假设某单位一位 30 岁的员工年收入为 2 万元，办理社会医疗保险后， 单位每年缴纳 1600 元；员工自己每年交纳

23、 400 元。1400 元。 门诊费从个人账个人账户： 个人缴纳 400 元单位缴纳的那 2 万的 1%，即 1600 元中 的 200 元，共计 600 元（假设 35 岁以下单位按 1缴纳； 35 以上为 1.4 ）； 统筹账户：单位交纳的那 8%里其余的 7%，即 注：住院费用从统筹账户中报销，金额每人都一样； 户（即医保卡）中扣除，每人不一样。在参加基本医疗保险 企业补充医疗保险费在工资总额 4以内的部 经同级财政部门核准后列入成本。（三）补充医疗保险（人力资源与社会保障部门负责） 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平， 的基础上， 允许企业建立补充医疗保险。 分，从职工福利费

24、中列支， 福利费不足列支的部分，（四）城镇居民基本医疗保险（人力资源与社会保障部门负责）2007 年启动试点， 2009 年试点城市达到 80%以上， 2010 年将在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。参保范围：不属于城镇职工基本医疗保 险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生） 、少年儿童和 其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。缴费和补助：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适 当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对个人缴费和单 位补助资金制定税收鼓励政策。 对试点城市的参保居民， 政府每年按不低于人均 40 元

25、给予补助；中央财政从 2007 年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20 元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭 缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10 元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、 低收入家庭 60 周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费 部分，政府每年再按不低于人均 60 元给予补助。 中央财政对东部地区参照新型农村合 作医疗的补助办法给予适当补助。各地可根据本地区经济发展情况，组建不同水平的 “大病医疗” 等城镇居民医疗保险 （如北京的 “一老一少” 大病医疗保险制度 无医 疗保障老年人和学生儿童） 。费用支

26、付： 重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件 的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。（五）新型农村合作医疗制度（卫生部门负责）该制度是由政府组织、 引导、 支持，农民自愿参加， 个人、集体和政 府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 从 2003 年起试点， 到 2010 年 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。 一般采取以县 （市） 为单位进行统筹， 农民以家庭为单位自愿参加， 按时足额缴纳合作医疗经费； 乡（镇）、 村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。农民个人每年的缴费标准不应低于 10 元，经济条件好的地区

27、可相 应提高缴费标准。 地方财政每年的资助不低于人均 20 元， 具体补助标准和分级负担比 例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从 2006 年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村 合作医疗的农民按人均 20 元安排补助资金。（六）医疗救助制度 （民政部门负责） 针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗 救助制度。以北京市为例， 2001 年 12 月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障 局、卫生局联合出台了北京市特困人员医疗救助暂行办法 ，从 2002 年 1 月 1 日开 始实施主要内容是对弱势群体的医疗

28、费用予以减免（审批制）（七）商业保险1、支付原则 超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付， 属于药品目录 范围内（西药和中成药） 的按以下原则支付： 一是使用 “甲类名录” 的药品所发生的费 用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费 用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。使用中药饮片所发生的费用， 属于药品目录内的 （排除法），基本 医疗保险基金不予支付；不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。不得互2、支付范围 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算， 相挤占。个人帐户支付下列医疗费用：（一）门诊、急

29、诊的医疗费用；（二）到定点零售药店购药的费用；（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准， 按照比例应当由个人负担的医疗费用。 个人帐户不足支付部分由本人自付。基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。四）五）六）七）3、不予支付的费用 （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 在非定点零售药店购药的； 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它

30、违法行为造成伤害的； 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 按照国家和本市规定应当由个人自付的。企业职工因工负伤、 患职业病的医疗费用， 按照工伤保险条例的有关规定执行。 女职工生育的医疗费用，按照国家有关规定执行。另外，下列医疗费用也不在支付范围之内： 一是就（转）诊交通费、 急救车费； 二是空调费、 电视费、 婴儿保温箱费、 食品保温箱费、 电炉费、 电冰箱费及 损坏公物赔偿费； 三是陪护费、 护工费、洗理费、 门诊煎药费； 四是膳食费； 五是文娱 活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考

31、虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的。当然，由于各地生活环境差 异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，在另一些地方则是必要 的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医 疗保险基金支付范围， 各省（自治区、 市）劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水 平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。案例解读： 假设某统筹地区的起付标准为 800 元，最高支付限额为 2.5 万元， 统 筹基金支付范围内个人负担比例为10， 乙类药品个人首先自付 20。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用 3万元，其中，药品费用 1万元， 6000元为使用甲类 药品的费用， 3000 元为使用乙类药品的费用， 1000 元为非基本医疗保险药品目录 内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：3000X 20= 600 元自付非基本医疗保险药品目录药品费用： 1000 元2、 甲类药品 6000 元、 乙类药品费用在个人自付后余下的2400 元与其他医疗费用一并共 28400 元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付。起付标准以上费用为 28400-800=27600 元，统筹基金和个人账户按比例支付：起付线以下由