一例频发室早患者的麻醉处理

1、一例频发室早患者一例频发室早患者 的麻醉处理的麻醉处理 王某，王某，男性 ，83岁，体重：60kg， ASA分级: III级 病例资料病例资料 入院诊断：入院诊断：梗阻性黄疸 拟施手术：拟施手术：剖腹探查 既往史：既往史： 高血压病史30年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，平时血压控制在 140/80mmg； 冠心病支架置入术后1年，近一年未发作心绞痛，心功能III级 实验室检查实验室检查 v血常规：血常规：RBC 4.211012/L、HCT38%、Hb123g/L、 Plt169109/L v生化全套：生化全套：直接胆红素256 mol/L、间接胆红素187 mol/L、 总胆红素512

2、mol/L、 总蛋白 58g/L、白蛋白32g/L、 ALT156IU/L、 AGT149IU/L 、 肾功、电解质正常。 v凝血全套：凝血全套：基本正常 v心电图：心电图：左室劳损，心电图可疑。 v心动超声：心动超声：冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率70次/ 分，EF0.58。 麻醉经过麻醉经过 入室生命体征：BP175/90mmg，HR：80次/分，心电图未见明显异常 咪达唑仑3mg，芬太尼0.1mg，顺阿曲库铵12mg，依托咪酯10mg 血压112/60mmg，HR95次/分ST段稍低，心率齐 芬太尼0.1mg 咪达唑仑3mg 血压降至90/55mg，HR115次/分，心率齐，行气

3、管插管 血压180/95mmg，HR120次/分 心电图示：频发室性早搏，频发室性早搏，ST段明显压低段明显压低 发生室早的原因发生室早的原因? v术前检查不充分 v术前紧张焦虑 v麻醉诱导不平稳 术前检查不充分术前检查不充分 常规术前心电图： 心动超声： 冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率 70次/分，EF0.58。 缺失的术前检查缺失的术前检查-Hoter 1）发现“隐性”心律失常 2）发现STT改变了解心肌缺血情况了解心肌缺血情况 缺失的术前检查缺失的术前检查-Holter 3）了解心率变异性 心率变异性：（heart rate variability，HRV）指连续心跳间 R-R间

4、期的微小涨落。 用于反应自主神经活动的指标！ 自主神经活动与某些心血管疾病的死亡率，尤其是自主神经活动与某些心血管疾病的死亡率，尤其是 猝死率有关猝死率有关! Oakley I, Emond L. AANA J. 2011 Dec;79(6):473-9 术前紧张焦虑术前紧张焦虑 紧张焦虑 HR BP 心肌耗氧量 心肌再灌注不足 心肌缺血心肌缺血 解决方案：解决方案：术前夜给予镇静催眠药 术前给予心里安慰 麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳 老年病人特点：老年病人特点： 心肌顺应性下降心室舒张功能下降心肌缺血心肌缺血 麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳 血管硬化，血管调节功能下降 维持血压平衡的能力下降

5、心率变异性下降自主神经功能的调节能力下降 正常 动脉 硬化的 动脉 麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳 v高血压更易出现低血压 高血压 血管硬化 顺应性下降 相对血容量不足心血管的调节功能下降 麻醉诱导不平稳麻醉诱导不平稳 v禁饮食及原发病 术前常规禁饮食 + 梗阻性黄疸禁饮食 如何平稳诱导？如何平稳诱导？ 1）量：a、4-2-1法则 b、CVP 2）质：先晶后胶 扩容： 先快后慢 如何平稳诱导？如何平稳诱导？ 术前预注纳美芬 可提前镇痛可提前镇痛 我们的我们的 实践实践 1、小剂量预注纳美芬可减少芬太尼引起的呛咳及胸 壁僵硬 2、预注纳美芬可以抑制过度的循环抑制 （可能和其调节自主神经功能有关）（

6、可能和其调节自主神经功能有关） 如何平稳诱导？如何平稳诱导？ 麻醉药物的选择 循环抑制轻的（如：依托咪酯） 加大芬太尼用量 对循环抑制相对轻 减少插管的应激反应 如何平稳诱导？如何平稳诱导？ 诱导方法诱导方法 传统的少量分次缓慢诱导 与时俱进的闭环靶控输注 如何平稳诱导？如何平稳诱导？ 血管活性药物的使用血管活性药物的使用 去氧肾上腺素 麻醉用药 艾司洛尔 血压、心率 血压 心率 室早预示的危害室早预示的危害 常提示有心肌缺血 室早二联律、三联律、多源性、多形性 及RonT是室颤的前兆 救命救命 啊！啊！ 室早的治疗室早的治疗 改善心肌供血 抗心律失常药物 营养心肌 室早的治疗：改善心肌供血室

7、早的治疗：改善心肌供血 心肌的供血主要在心室舒张期 改善心肌供血 1、减慢心室率 2、提高血压尤其是舒张压 室早的治疗：抗心律失常药物室早的治疗：抗心律失常药物 v利多卡因利多卡因 B类：类：轻度的阻滞钠内流，促进钾外流 药理作用：药理作用：减低自律性 降低传导速度 相对延长有效不应期 用法用量：用法用量：a、静脉注射11.5mg/kg静注23分钟（负荷量） b、必要时每5分钟后重复静脉注射12次 c、1小时之内的总量不得超过300mg。 d、静脉滴注：用负荷量后可继续以每分钟14mg 速度静滴维持 。 不良反应：不良反应：引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼 吸抑制 、低血压及心动过缓

8、 室早的治疗：抗心律失常药物室早的治疗：抗心律失常药物 v抗心律失常药物（胺碘酮）抗心律失常药物（胺碘酮） III类：类：阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻断及受体作用。 药理作用：药理作用：延长心房肌、心室肌、传导系统的APD和ERP. 可降低窦房结、希-浦系统自律性，提高室颤阈， 降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。 扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做 功和耗氧量，保护缺血心肌等作用，几无负性肌力作用。 用法用量：用法用量：150mg静脉注射十分钟，如无缓解1030分钟可 重复注射，负荷量6次/24小时。 不良反应：心动过缓、低血压。不良反应：心动过缓、低血压。 胺碘酮可用于房性及室性心律

9、失常胺碘酮可用于房性及室性心律失常 室早的治疗：营养心肌室早的治疗：营养心肌 v营养心肌药物营养心肌药物 磷酸肌酸钠 果糖 极化液 ATP 我们是怎么做的我们是怎么做的 （step1）？）？ BP92/60mmHg HR128次/分 去氧肾上腺素100g 频发室早频发室早 BP125/79mmHg HR90次/分 改善心肌缺血改善心肌缺血 频发室早频发室早 我们是怎么做的我们是怎么做的 （step 2）？）？ 抗心率失常药物1 BP125/79mmHg HR90次/分 利多卡因100mg i.v. BP121/82mmHg HR90次/分 频发室早频发室早频发室早频发室早 我们是怎么做的我们是怎么做的 （step 3）？）？ 抗心率失常药物2 BP121/82mmHg HR90次/分 胺碘酮150mg i.v.10mins BP118/75mmHg HR90次/分 偶发室早偶发室早频发室早频发室早 我们是怎么做的我们是怎么做的 （step 4）？）？ 营养心肌 磷酸肌酸钠 1g ivd 抗心率失常药物 3