国家基本公共卫生老人健康体检表全套

1、健康体检表姓名：编号口 - 体检日期年月日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / / / / / / / / / 般状况体 温C脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分）2 轻度依赖（48分）口

2、3中度依赖（918分）4 不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 / / 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 / /

3、 / 职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿 一3龋齿 一4义齿（假牙）T咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听 力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查 体眼 底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他_巩膜1正常2 黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音

4、：1无2干罗音3湿罗音4其他心 脏心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无 2 有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他乳 腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 / / / 妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其 他*辅助血常规*血红蛋白g/L白细胞X 109/L血小板X 109/L其他检

5、 查尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血糖*空腹血糖mmol/L随机血糖mmol/L心电图*1正常2异常尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素卩mol/L肾功能*血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常B超*1正常2异常宫颈涂片*1正常2异常其 他*中医体质 辨识*平和质1是

6、2 基本是气虚质1是 2 倾向是阳虚质1是 2 倾向是阴虚质1是 2 倾向是痰湿质1是 2 倾向是湿热质1是 2 倾向是血瘀质1是 2 倾向是气郁质1是 2 倾向是特秉质1是 2 倾向是现存 主要 健康 问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他 / / / / 肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 / / / / 心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/ / 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 / / 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白

7、内障5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫 规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康 评价1体检无异常2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年 月日 / / / / / / / 危险因素控制： / / / / / 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗7其他老年人生活

8、自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理;48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。被评估人：评估时间：编号：评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐：使用餐具将独立完成一需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035(2)梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137(3)穿衣：穿衣裤、袜独立完成一需要协助，在完全需要帮子、鞋子等

9、活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035(4)如厕：小便、大便不需协偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助评分0具/、1或使用便具510（5）活动：站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分评估人:老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：口 - 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/ 从来没有）很少（有一 点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多

10、数时间）总是（非常/每天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微 活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？（指心情不 愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是 否心情紧张）12345（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（9）您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重）BMI指数=体重（kg） /身高2（ m

11、）1(BMI V 24)2(24WBMV25)3(25WBMV26)4(26CBMV285(BMI 28)（10）您眼睛干涩吗？12345（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或 穿的少导致的手脚发冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上 腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处 怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人12345容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)1一年v 2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16)您有口

12、粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或 在季节交替、气候变化时)吗？1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都 过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗 ？(包括风团、 风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、 皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出 现青一块紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(指被指甲 或钝物划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉 吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗

13、？(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或岀现褐色斑块/斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ？(指口苦或 口臭)12345(28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1(腹围105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕 吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物， 或吃了凉的食物后会不舒服)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果

14、自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)12345体 质 类 型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体 质 辨 识1. 得分2. 是3倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1. 得分2. 是3. 倾向是1得分2. 是3. 倾向是中医药1.情志调节1.情志调节1.情志调节1.情志调节1.情志调节1.情志调节1.情志调节1.情志调节1.情志调节保2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.