泰安荣军医院医院死因及慢病监测有关制度汇编讲解

1、山东省泰安荣军医院死因登记报告管理制度为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，获得及时、准确的死亡登记信息，依据全国死因登记信息报告工作规范，特制定本院死因登记报告管理制度。一、院内死因上报实行分级负责，责任到人，详实登记制度。二、门诊部负责全院死因监测报告管理工作，并负责死因监测网络直报。三、科室负责人负责全科死因监测工作，诊治医生负责所诊治病例死亡诊断和报告工作。四、医院死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），诊治医生须填报死亡医学证明书一式四联，对死亡案例进行死亡医学诊断，并将死亡信息并登记在居民死亡信息登记薄上。 五、诊治医生须认真填写死亡医学证明书上

2、的所有项目，包括：姓名、性别、年龄、身份证号码、职业、发病日期、诊断日期、详细户籍地、住址、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死亡、根本死亡、与传染病相关的死亡及不明死因）、死因编码，不能漏项。六、对于不明原因死亡病例，由医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，要在死亡医学证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征，出具诊断证明。 七、诊治医生在死亡当日开具死亡证明书，结合病理、特检等准确诊断根本死因，并正确编码，在3日内送往网络直报处。八、网络直报人员在收到科室开具的死亡诊断证明书后，要认真核查报告卡填写质量，内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号码、职业、发

3、病日期、诊断日期、详细户籍地、住址、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死亡、根本死亡、与传染病相关的死亡及不明死因）、死因编码等信息的完整性、准确性，发现问题，及时联系诊治医生整改。九、网络直报人员要在接到死亡诊断证明书报告后3日内，完成网络直报。十、网报人员在报卡次日对死因登记报告信息系统进行浏览，发现未通过审核的卡片，根据反馈的具体审核意见，与填报医生进行核实、订正网报数据。死亡医学证明书由填报医生进行订正。十一、网报人员负责每月对网报数据与纸质卡片数据一致性的审查工作，如发生报告死亡病例死因诊断变更或填卡、编码错误，及时报告疾病预防控制机构。十二、网报人员每周对网报数

4、据进行一次查重，及时删除本院所报重卡，并做好删除、查重记录。十三、门诊部要将死亡报告卡每月10日前送往泰山区疾控中心存档，每月月初下载本单位所报死亡数据，并采取有效方式进行数据的长期保存。 十四、医院成立死因监测工作领导小组（见附件），常务副组长及管理员负责对各科室死亡报告情况每月检查一次，检查内容包括：死亡报告率、准确率、及时率，发现问题及时督促整改，对拒不整改的，要上报组长或其他副组长（医务科）进行全院通报，并采取惩罚措施。十五、医务科每年要组织开展医生死因报告技术培训，不断提高医生的死亡报告意识和水平，并收集整理培训资料。十六、医院各科室要积极配合小组检查及疾控机构的业务指导和督导检查。

5、山东省泰安荣军医院死因监测档案管理制度一、为妥善保管和利用死因监测资料，加强死因监测档案的管理，根据上级有关规定，制定本管理制度。二、死因监测档案包括死亡报告卡片、登记册、报表等监测的原始资料和计算机数据库。三、死因监测资料由门诊部负责监测档案的管理，科室人员负责自身工作范围内业务资料的收集、整理和归档工作。四、档案管理人员要定期检查档案保管状况，注意防火、防虫、防潮、防鼠，保证档案的绝对安全。对有损坏的资料及时进行修复、复制。五、档案管理人员要严格按照有关法律、法规，注意死亡个案资料的保密工作，不得擅自公布。绝密档案专柜保管。计算机录入需保密的资料要加密保存。六、借阅、抄录、复印、备份监测资

6、料必须出具有关单位证明，并由院领导签字批准。发生失密造成不良后果的追究当事人和管理人员责任。七、死因监测工作的原始记录要长期保存，录入计算机的数据使用有效的方式备份保存，应有两套备份。八、每月10日前，门诊部将上月收集的肿瘤监测报告卡送至泰山区疾病预防控制中心慢病科。山东省泰安荣军医院死因监测培训工作制度1、医务科组织对全体所有科室临床医生每年培训一次，培训内容侧重于死亡医学证明证的正确填写、根本死因的确定、报告规范、报告时限等。2、各有关科室负责人要对科室新进医生进行死因监测培训，培训内容侧重于死亡信息的收集和报告工作。3、医院每年积极派出死因管理工作人员以及死因编码人员参加市级或区级培训班

7、。4、医院将该项工作纳入对科室及个人考核内容，每年至少两次组织对全院所有科室及医务人员进行人群死因登记信息网络报告工作督导检查，并进行考核评分。5、实行奖惩机制，对有漏报、迟报的科室、个人进行通报批评，对开展工作好的科室和个人进行奖励。山东省泰安荣军医院死亡病例报告自查与奖惩制度一、当班诊治医师为死亡病例报告责任人，不得因任何原因漏报、缓报、瞒报死亡病例。二、各科室建立死亡病例登记本、自查登记本和工作日志，各科室负责人每月自查一次，领导小组每月检查一次，医院死亡病例报告管理领导小组每季度督查一次，督查情况要有记录。三、对查出有漏报、缓报、瞒报死亡病例要责成有关人员立即进行补报。四、对查出的漏报

8、、缓报、瞒报传染病病例要查找原因，追究责任，并按质控细则予以经济处罚，触犯法律的承担法律责任。五、对实习、进修和新参加工作的医务人员进行死亡病例报告的岗位培训。 六、对死亡病例报告有突出成绩的人员予以奖惩和表彰。山东省泰安荣军医院死亡病例网络直报制度为进一步规范和完善死因登记报告信息管理，充分发挥网络直报的优势，提高死亡登记信息报告质量，依据全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）、全国死因登记信息网络直报工作规范（试行）等相关要求，制定死亡病例网络直报制度如下：一、门诊部为医院死因信息网络报告的责任单位，对死亡医学证明书通过中国疾病预防控制信息系统平台上的全国死因登记报告信息系统进行网络直报

9、。二、死因监测管理员收到医学死亡证明书后应逐项认真审核，如发现有错项、漏项、逻辑错误等问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，必要时组织医院有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史。三、死因网络直报人员，收到医学死亡证明书后应在规定的时限内进行网络直报。对院内死亡病例15天内完成网络直报。四、在进行网络直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、民族、 户口所在地、常住地址、主要职业、婚姻状况、文化程度、出生日期、身份证号码、死亡日期、死亡地点、直接导致死亡的原因或情况、根本死亡原因、最高诊断单位、最高诊断依据、填卡医生、填卡日期等信息。对于不明原因死亡病例，要打开“调查记录”栏，填写病人生前症

10、状、体征、主要辅助检查结果及诊治经过等。 五、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。六、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。山东省泰安荣军医院肿瘤监测登记报告制度一、院内肿瘤监测上报实行分级负责，责任到人，落实登记报告制度。二、门诊部负责全院肿瘤监测报告管理工作，指定专人负责恶性肿瘤监测网络直报。三、科室负责人负责全科肿瘤监测工作，诊治医生负责所诊治病例诊断和报告工作。四、填报病种：各系统的恶性肿瘤（包括各种白血病

11、及红血病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。五、填报范围1、门急诊、住院病人及尸体解剖确诊为上述规定的病种，经临床或病理等证实者，均须报告。2、确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，年内不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断一项内要求填写清楚（如癌手术后或放疗后，癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗）再要填写外院首次诊断的日期及原发部位。3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤，则二次肿瘤均须报告。4、暂未确诊的可疑病例可以不报。但确诊后应立即填报，部分病例虽未作X线或病理检查，但只

12、要临床或其他检查能够肯定诊断，已进行癌肿治疗的也须报告。六、填报方法1、门急诊、住院病人，确诊为恶性肿瘤病例，在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医生负责填写报告卡；在住院期间明确诊断的应由责任医生负责填写报告卡；并在科内肿瘤登记簿内登记。 2、填写报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目3、放射、化验、超声波等医技科室发现恶性肿瘤患者也应及时登记，并填卡。七、填卡说明 1、发现过去报告的肿瘤有错误时，须要更正（如部位或诊断不对或原报告恶性肿瘤，实际并非恶性）应按目前的诊断另行报告，并在报告卡的右上角“更正诊断报告栏”内注明上次的诊断及日期。2、填写病人的姓名地址等，

13、必须正确详细清楚，如有住院号码也要填写，一律不能用圆珠笔填写。 3、“年龄”应填写实足年龄，不能填写“成”字来代表成人的年龄。4、填写工作单位，须注明单位性质及工种类别。5、诊断栏内应写明肿瘤的具体部位（如小腿皮肤癌不能仅写小腿癌，如经病理证实，应写明组织学类型，如小腿皮肤鳞状细胞癌）。6、肿瘤部位一律填写原发部位，只有在原发不明时，可填写继发部位，但须加以证明“原发部位不明”，对于继发肿瘤较多的部位，如肝、肺、骨、淋巴系统等，必须填明原发部位及继发部位，如不能确诊者，也须注明“原发继发不明”。 7、“诊断日期”指患者首次被确诊为恶性肿瘤的日期。8、“诊断依据”指作出肿瘤诊断的依据是经过哪几项

14、证实为肿瘤的，须在诊断根据小方格内用“”号代表。9、手术部位，指肿瘤手术在何部位。10、病理切片结果，指切片分型分级。山东省泰安荣军医院肿瘤信息核实补充制度一、门诊部负责及时收集本单位门诊和住院医生填报的报告卡以及临床科室、医技科室和病案室填报的登记册，对本院上报的肿瘤报告卡进行补充、完善、整理和剔重。二、门诊部网络直报员通过医院信息管理系统（HIS）每天浏览本院门诊及住院病人诊断信息，将本院门诊及住院就诊的肿瘤病例信息导出，核对出漏报肿瘤病例，反馈至诊治科室，补充填写肿瘤报告卡。三、有关肿瘤诊治科室负责人每月定期检查汇总本月科室所有诊断的肿瘤病例，与肿瘤登记薄和报告卡核对，发现漏报的病例，立

15、即进行补充报告，填写报告卡送至网络直报处上报。四、检验科病理室每月将本月确诊恶性肿瘤的信息整理，报至门诊部肿瘤登记处，网络直报员对病理登记信息和网络直报的肿瘤信息进行核对，发现漏报，反馈至诊治科室，由诊治医生进行补报。五、门诊部每月将肿瘤登记数据库信息与居民死因监测系统上报的恶性肿瘤死亡病例信息进行比对，发现未报告肿瘤死亡病例时，应及时将漏报信息反馈至诊治科室，由诊治医生进行信息核实、补充和完善，按肿瘤死亡补发病例要求填报报告卡和登记册，上报肿瘤网络直报处。山东省泰安荣军医院肿瘤监测培训工作制度一、医务科负责全院的肿瘤监测培训工作，实行定期培训和岗前培训制度。二、医务科每年组织一次对全院医生开

16、展的恶性肿瘤监测技术培训。三、对新分配至医院的临床医务人员进行肿瘤监测相关业务知识培训，并进行考试，考试不合格者要求补考，直到考试合格为止。四、医务科发现临床科室在肿瘤监测工作中存在问题，就要对该科室进行一对一的培训。五、医务科要组织相关医务人员开展针对不同人群的健康咨询及危险因素干预活动，定期举办肿瘤防治知识讲座，发放宣传材料。山东省泰安荣军医院肿瘤监测例会制度为提高医院肿瘤监测整体工作效率，使科室信息充分共享，医院成立肿瘤监测工作领导小组（见附件），并制订以下肿瘤监测例会制度：一、主持与记录：医院肿瘤监测例会由医务科负责召集，门诊部主持，并做好会议记录。二、召开时间：例会召开时间为每月的5

17、日下午15：00。特殊原因需要延期召开的由医务科提前通知。三、参加人员：医院各科室负责人。由于出差等特殊原因不能参加例会的，应提前向医务科请假。四、会议内容：1、各科室汇报近期监测工作完成情况，着重介绍在肿瘤监测过程中出现的问题。2、各科室工作中需其它科室解决的事项及对医院各科室工作提出合理化的建议。三、对下一步的肿瘤监测工作做进一步衔接，并对下一步工作做计划。四、肿瘤监测所发现的质量问题进行分析。五、针对上月肿瘤监测检查内容及整改措施汇报实施结果，对下个月的监测工作提出要求。山东省泰安荣军医院肿瘤监测档案管理制度一、为妥善保管和利用肿瘤监测资料，加强肿瘤监测档案的管理，根据上级有关规定，制定

18、本管理制度。二、肿瘤监测档案包括死亡报告卡片、登记册、报表等监测的原始资料和计算机数据库。三、肿瘤监测资料由门诊部负责兼管监测档案的管理，各科室人员负责自身工作范围内业务资料的收集、整理和归档工作。四、档案管理人员要定期检查档案保管状况，注意防火、防虫、防潮、防鼠，保证档案的绝对安全。对有损坏的资料及时进行修复、复制。五、档案管理人员要严格按照有关法律、法规，注意死亡个案资料的保密工作，不得擅自公布。绝密档案专柜保管。计算机录入需保密的资料要加密保存。六、借阅、抄录、复印、备份监测资料必须出具有关单位证明，并由院领导签字批准。发生失密造成不良后果的追究当事人和管理人员责任。七、肿瘤监测工作的原

19、始记录要长期保存，录入计算机的数据使用有效的方式备份保存，应有两套备份。八、每月10日前，门诊部将上月收集的肿瘤监测报告卡送至泰山区疾病预防控制中心慢病科。山东省泰安荣军医院肿瘤监测定期考核评比通报制度一、将肿瘤监测报告工作纳入科室年度目标考核内容，管理小组每月1次组织对全院各科室肿瘤登记信息报告工作督导检查，并进行考核评分。二、肿瘤监测工作领导小组组长、分管院长每季度至少参加1次对各科室肿瘤监测报告的考核检查。三、每次考核要制定考核标准、操作表，考核内容包括：肿瘤报告率、准确率、及时率，作好考核记录。四、肿瘤监测工作实行奖惩制度，对有漏报、迟报的科室进行通报批评，对开展工作好的科室进行鼓励。

20、 五、对检查中发现重大问题和拒不整改的科室和个人，要及时向上级相关部门汇报，对有关责任人进行处理。六、有关科室要积极配合肿瘤监测工作的考核检查，对考核检查中发现的问题立即进行整改。七、所有科室要积极配合当地疾控部门对肿瘤监测工作的指导和考核检查，对考核检查中发现的问题立即进行整改。山东省泰安荣军医院心脑血管事件报告制度一、医院心脑血管事件（包括脑卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死）登记上报实行分级负责，责任到人，落实登记报告制度。二、门诊部负责全院心脑血管事件监测报告管理工作，并负责心脑血管事件监测网络直报。三、临床科室主任负责全科心脑血管事件监测工作，诊治医生负责所诊治病例诊断和报告工作。四、医

21、院门诊、急诊的首诊医生发现脑卒中、心肌梗死、心源性猝死病例应在明确诊断后3天内填写脑卒中和心肌梗死发病、死亡报告卡，送交门诊部网络直报人员汇总上报。五、住院病例发病信息由诊治医生根据出入院登记信息，诊断信息，对脑卒中、心肌梗死、冠心病猝死病例，填写脑卒中和心肌梗死发病、死亡报告卡，3日内送交门诊部网络直报人员汇总上报。六、门诊部应定期通过HIS系统，核查全院门诊和住院病例信息，发现漏报的脑卒中、急性心肌梗死和冠心病猝死病例，反馈至诊断科室，由诊治医生进行漏报补报。 七、因各种原因导致无法在规定的时间内上报的病例，在年终应进行统一补报；在年报上报截止日后所发现的漏报病例也应做好相关记录。山东省泰

22、安荣军医院心脑血管事件监测培训工作制度一、医务科负责全院的心脑血管事件监测培训工作，实行定期培训和岗前培训制度。二、医务科每年组织一次对全院医生开展的心脑血管事件监测技术培训。三、对新分配至医院的临床医务人员进行心脑血管事件监测相关业务知识培训，并进行考试，考试不合格者要求补考，直到考试合格为止。四、领导小组发现临床科室在心脑血管事件监测工作中存在问题，将组织对该科室进行一对一的培训。五、领导小组要组织相关医务人员针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，定期举办心脑血管事件防治知识讲座，发放宣传材料。山东省泰安荣军医院心脑血管事件监测例会制度为提高医院心脑血管事件监测整体工作效率，使科室信

23、息充分共享，医院成立心脑血管监测工作领导小组（见附件），并制订以下心脑血管监测例会制度：一、主持与记录：医院心脑血管事件监测例会由医务科负责召集，门诊部负责做好会议记录。二、召开时间：例会召开时间为每月的5日下午15：00。特殊原因需要延期召开的由医务科提前通知。三、参加人员：医院各科室负责人。由于出差等特殊原因不能参加例会的，应提前向医务科请假。四、会议内容：各科室汇报近期心脑血管事件监测工作完成情况，着重介绍在监测过程中出现的问题。各科室工作中需其它科室解决的事项及对医院各科室工作提出合理化的建议。对下一步的监测工作做进一步衔接，并对下一步工作作计划。心脑血管事件监测所发现的质量问题进行分

24、析。针对上月心脑血管事件监测检查内容及整改措施汇报实施结果，对下个月的监测工作提出要求。山东省泰安荣军医院心脑血管事件监测档案管理制度一、为妥善保管和利用心脑血管事件监测资料，加强监测档案的管理，根据上级有关规定，制定本管理制度。二、心脑血管事件监测档案包括报告卡片、登记册、报表等监测的原始资料和计算机数据库。三、监测资料由门诊部负责监测档案的管理，各科室人员负责自身工作范围内业务资料的收集、整理和归档工作。四、档案管理人员要定期检查档案保管状况，注意防火、防虫、防潮、防鼠，保证档案的绝对安全。对有损坏的资料及时进行修复、复制。五、档案管理人员要严格按照有关法律、法规，注意死亡个案资料的保密工

25、作，不得擅自公布。绝密档案专柜保管。计算机录入需保密的资料要加密保存。六、借阅、抄录、复印、备份监测资料必须出具有关单位证明，并由院领导签字批准。发生失密造成不良后果的追究当事人和管理人员责任。七、心脑血管事件监测工作的原始记录要长期保存，录入计算机的数据使用有效的方式备份保存，应有两套备份。八、每月10日前，门诊部将上月收集的心脑血管事件监测报告卡送至泰山区疾病预防控制中心慢病科。山东省泰安荣军医院心脑血管事件监测定期考核评比通报制度一、将心脑血管事件监测报告工作纳入科室年度目标考核内容，医务科每季度组织一次对全院各科室心脑血管事件登记信息报告工作督导检查，并进行考核评分。二、心脑血管事件监测工作领导小组组长每季度至少参加1次对各科室心脑血管事件监测报告的考核检查。三、每次考核要制定考核标准、操作表，考核内容包括：肿瘤报告率、准确率、及时率，作好考核记录。四、心脑血管事件监测工作实行奖惩制度，对有漏报、迟报的科室进行通报批评，对开展工作好的科室进行鼓励。 五、对检查中发现重大问题和拒不整改的科室和个人，要及时向上级相关部门汇报，对有关责任人进行处理。六、有关科室要积极配合心脑血管事件监测工作的