作业临床毕业实习监护室实习自动保存的(20201225052803)

1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单（一）姓名陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号 民族汉国藉中国地址德清县武康镇幵发区林溪街 778号入科时间 入院诊断 急性支气管肺炎医疗费用支付方式：?医保自费联系人：姓名与患者关系联系电话_患者类型：普通产科？儿科入院方式：？步行扶行轮椅平车抱入其他卫生处置：沐浴更衣剃须？剪指甲不处理资料来源：病人？家属口其他入院介绍：？住院须知？对症宣教？饮食？环境设施？责任护士 ？责任医生？护士长其他生命体征：T口？耳腋 36.3 C P 106次/ 分 HR106 次/分 R30 次/ 分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 %

2、 体重Kg 身高未测 cm家属态度：？关心口不关心过于关心口无人照顾压疮：Braden评分24BradenQ评分因ADL评分90理 社 会 精 不简要病情：患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常, 咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。神评估：平静/合作？是否 婚姻 否文化水平 幼儿园 宗教信仰 无对疾病认识：完全认识 ?部分认识认识是否接受医护计划健康指导：否 ？是部分接受情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳_住院顾虑：？无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他_）近期个人重大事件：？无 有（结婚/

3、离婚/丧偶/其他_沟通方式：？ 口语言 口文字 口手势表达与理解能力：？良好 口差与人交流：？良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日支，已吸 _年） 口已戒（_年）饮酒：不饮？偶饮口 大量口 （每日 _两_酒） 口已戒（_年）药物依赖/药隐：？无 口有 吸毒：？无 口有 过敏史：无 ？ 有口（过敏药物 /物品名称 _ 过敏反应表现 _）曾患疾病家属态度：？关心口不关心过于关心口无人照顾压疮：Braden评分24BradenQ评分因ADL评分90曾做过手术 _简要病情：患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便稀

4、糊，便中带血，肛周皮 肤红，尿量中。坠床/跌倒评分11坠床/跌倒告知书？疼痛：评分 匚（部位 _性质 _ 持续时间_ 间隔时间_其他： _ 神经系统：意识：？清醒口模糊口嗜睡口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：？无有失定向力肌力分级呼吸系统：咽充血： 无有咽痛： 无有 咳嗽：无 有 咳痰：无 有哮鸣音啰音心血管系统：心悸胸痛气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急： 无有 尿痛： 无有 失禁 其他排尿方式：留置导尿膀胱造痿 尿袋外接 尿色 淡黄 性质清 夜尿增多: 无有消化系统：食欲：正常不振增加恶心：无有呕吐： 无有腹胀：无有腹痛： 无有 腹泻：无有（

5、 _次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔溃疡无有 牙龈肿痛无有感觉：视力正常视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 _听力正常听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 _皮肤： 正常 潮红黄疸苍白 紫绀 瘀癜 疤痕 皮疹 瘙痒水肿（部位_程度 _ 破损（部位 _程度_岀院后居住： 与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者： 父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 _责任护士 郑荪琳上级护士干园园记录日期/时问 2015/9/25 16: 3普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单（二）姓名 陈熙玥 性别 女 年龄一

6、岁三个月 床位号2007 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 不详 入科时间2015/9/24 12: 15入院诊断 急性肠炎医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名与患者关系联系电话_患者类型：普通 产科 儿科入院方式：步行扶行轮椅平车 抱入其他_卫生处置：沐浴更衣剃须 剪指甲不处理 资料来源：病人 家属口 其他 入院介绍：住院须知 对症宣教 饮食 环境设施 责任护士 责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋36.4C P 136次/分HR 136次/分R 40次/分BP 102/72 mmHg SPO 2 95 % 体重12.5 Kg 身高 未测cm心理 社会 精神 评估：平静/合作 是否 婚姻

7、 否 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识部分认识不认识是否接受医护计划健康指导：否是 部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：时而哭吵，时而安静 _住院顾虑： 无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他_）近期个人重大事件： 无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 _沟通方式： 语言口文字口手势 表达与理解能力： 良好 口差 与人交流： 良好 口差吸烟： 不吸口吸（每日 _支，已吸_年） 口已戒（ _年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日 _两 _酒） 口已戒（ _年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒： 无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现 _）曾患疾病 _曾做过手术家属态

8、度： 关心口不关心 过于关心无人照顾压疮：Brader评分囹BradenQ评分28_ADL 评分 40坠床/跌倒评分12 坠床/跌倒告知书疼痛：评o （部位_性质 _持续时间 _间隔时间 _其他： _神经系统：負识：清醒口模糊口嗜睡口谵妄 口昏迷瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统：咽充血：无有咽痛：无有咳嗽：无有咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统：心悸胸痛气急胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿： 正常尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有失禁其他排尿方式：留置导尿膀胱造痿尿袋外接 尿色淡黄 性质清 夜尿增多:无口消化系统：食欲：正常不振增加恶心：无有呕吐：无有腹胀：无有

9、腹痛：无有腹泻：无有（ _次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔溃疡无有 牙龈肿痛无有感觉：视力正常视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他_听力正常听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他_皮肤： 正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜疤痕皮_程度_破损（部位_程度岀院后居住：与父母与配偶与子女与亲属 独居社区医院养老院 疗养院其他出院后照料者： 父母配偶 子女亲属独居保姆社工志愿者其他补充 _责任护士 张雯 上级护士 干园园 记录日期/时问2015/9/24 12: 15普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名9.25-9.29气体交换功能受损/

10、与炎症呼吸膜增厚有 关逐渐减缓呼吸 困难，使患儿 呼吸顺畅保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患 儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营 养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素； 保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体 温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面 色等情况，发现变化积极处理。经治疗及护理，患儿咳嗽 减少李展展9.25-9.29 清理呼吸道无效/与 炎症使分泌物增多、 粘稠及咳嗽无力有关排出痰液，使 患儿呼吸顺畅遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物，雾 化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多 喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时 清

11、理患儿口鼻腔内分泌物。经治疗及护理，咳痰好转李展展9.25-9.29 合作性问题/患儿年 纪尚小，依从性较差 有关使患儿积极参 与治疗、护理 措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以 理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等； 操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、 看喜欢的动画片等。患儿依从性提高李展展9.25-9.29 舒适度降低/患儿咳 嗽引起机体不舒适有 关增加患儿舒适 度 保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患 儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度； 在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、 玩游戏、看动画片等。患儿身体舒适度增加李展展普通临床科室（

12、内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因 素目标措施评价签名9.24-9.28营养失调/低于机 体需要量使机体达到营养平衡卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油 炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤 刷牙、勤洗手、用过的餐具疋期消毒等；遵医嘱予 用补液盐、补钾液等。营养失调得以治疗李展展9.24-9.28舒适度降低/与红 臀导致皮肤瘙痒 疼痛及肌无力有 关臀部皮肤及肠炎恢复正 常予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保 持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在 空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗

13、生 素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故红臀转好，肠炎得以 医治李展展事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。9.24-9.28合作性问题/患儿 年纪尚小，依从性 较差有天使患儿积极参与治疗、 护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以 理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当 转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的 动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励患儿参与积极性提 高李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（一）患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号2019 病历号_评估时间2015/9/25-2015/9/26评估护士 郑荪琳（

14、1）时间Brade n评分Brade nQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估9.2524281190110心理状态良好9.2624281190110心理状态良好9.27未评系统评分：符合者请在打“V”另有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖 系统口腔黏膜异常补充评估者9.25意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛有痰不易

15、咳出郑荪琳9.26意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛有痰不易咳出徐自方9.27意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无徐自方9.28意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常

16、心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛气管镜检：支气管炎性病变徐自方9.29意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无扬硕普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名陈熙玥 性别 女 床号2007 病历号评估时间 评估护士张雯（1）时间B

17、rade n评分Brade nQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估9.2424281240120心理情况良好9.2524281240120心理情况良好9.26未评系统评分：符合者请在打“V”另有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖 系统口腔黏膜异常补充评估者9.24意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛便中带血张雯9.25

18、意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛便中带血张雯9.26意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛便中带血张雯9.27意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气

19、急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无张雯9.28意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无何雅娜各表评分参考：Braden评分：评估的具体方法为:1、 感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无损害计4分2、 潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度

20、【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、 活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】4、 移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】5、 摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、 营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于 18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄 65岁？或V 10岁1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理

21、、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏眩晕?体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分：ADL评分:ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分100分表示日常生活活动能力艮好，不需要依赖他人。60分评定为良,表小有轻度功冃能障碍，但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助。40-2

22、1分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。Braden Q 评分项目/分值1分2分3分4分可移动性完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限潮湿（浸渍）一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在冋题没有明显问题营养非常差不足足够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单（一）吸氧入量出量时 间TPHRRBP意识SPQ%方式F1O2方式名 称性质方式名 称性质基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名.2

23、536.310610630114清95大气21%静脉输氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多郑荪琳/74醒注、饮水喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。.2636.810810830未清96大气21%静脉输希舒美、舒普抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多徐自芳测醒注、饮水深、氨溴索喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。.2736.110010026未清96大气21%静脉输希舒美

24、、舒普抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多徐自芳测醒注、饮水深、氨溴索喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。.2836.212412432未清97大气21%静脉输希舒美、舒普抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN气管镜检：支气管炎性病变。遵医嘱予生理盐水灌洗；禁食禁水3小时；嘱多饮水；少讲徐自芳测醒注、饮水深、氨溴索话。.2936.411411428未清97大气21%静脉输舒普深、氨溴抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清

25、淡食扬硕测醒注、饮水索物为主；保持室内空气流通，天冷加衣，预防感冒；多鼓励患儿排痰等。基础护理代号备注： A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E 口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背 部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单（二）吸氧入量出量时 间TPHRRBP意识SPQ%方式F1O2方式名 称性质方式名 称性质基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名.2436.413613640102清95大气21%静脉输注凯福隆、补液抗生排尿、尿量、消化排出BCEHL大便稀糊，便中带血：抗炎、补液、口服补

26、液盐；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；郑荪琳/72醒口服补盐、钾盐素、口排便大便量继续观察大便情况变化。液、饮水服液盐肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。.2536.311611632未清96大气21%静脉输凯福隆、钠抗生素排尿、尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中带血：抗炎、补液；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大徐自芳测醒注、饮水盐、钾盐排便便情况变化。肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。.263712812034未清96大气21%静脉输凯福隆、钠抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀

27、，保持肛周皮肤清洁干燥。徐自芳测醒注、饮水盐、钾盐.27未监测/未清/大气21%静脉输凯福隆、钠抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。徐自芳测醒注、饮水盐、钾盐.28未监测/未清/大气21%静脉输凯福隆、钠抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物为主；扬硕测醒注、饮水盐、钾盐养成有规律的饮食习惯， 指导家长合理安排患儿休息， 避免超负荷运动；保持室内空气流通，天冷加衣，预防腹部受凉、感冒。基础护理代号备注： A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E 口腔护理、F气管护理、G抬

28、臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背 部护理、M功能锻炼、N吸痰监护室记录单一 （监护流程表）（一）病人姓名陈琳子 性别 男 年龄2D时间体 温C心率心律动脉血压平均压mmHg袖带血压cvpRRSp02Fi02镇痛评分血糖微泵维持微泵总量ml静脉输液36.7-110-1齐无监测38-4563/38无监52-594-9840-601分4.4-6.2ABD256A,C3758测4%9.1736.2-128-1齐：无监测31-4054/32无监44-692-9535-400分4.6-5.9ABCD561A,B,C,白蛋白，葡36.950测0%酸钙9.1836.4-146-1齐无

29、监测34-4848/29无监50-694-9530-400分5.7-7.3ABCD593A,C,B , NS3772测4%9.1936.2-146-1齐无监测31-4256/33无监50-590-9430%0分4.9-5.7ABCD528A,B,C , NS36.974测8%9.2236.5-114-1齐：无监测39-4854/32无监52-590-9525-300分4.9-6.3ABCD635ABD 多巴酚丁3778测8%胺，白蛋白等9.2536.6-142-1齐无监测41-5460/36无监52-590-9525-300分4.4-7.5ABCD679ABD乳酸红霉3774测8%0%素，奥曲

30、肽等9.2836.3-140-1齐无监测41-4956/34无监52-694-9921%0分无监测ABCD391AD3760测0%10.736.7134-1齐无监测4458/37无监52-594-1021%0分无监测无0无50测40%时间口服/管饲总出量引流管引每公斤每小 大便总入量约束带吸氧方式/流量治疗及病情变化护理措施流量时尿量g9.16禁食3871603.70256有呼吸机气管插管，人工呼吸机支持呼Q3h气管内吸痰，胃肠减压吸；行胸腔穿刺；禁食补液，持续开放引流，记录呼吸机胃肠减压；优立新抗感染。呼参数，据病情调节可调节参吸困难好转，胸腔内液体及气数。引流管持续低负压吸引体排出。器，观

31、察并记录引流液量颜 色性质，敷料是否有渗液。襁褓包裹，供安静舒适环境 等减轻疼痛。9.17禁食6002404.22561有呼吸机两侧胸腔重新穿刺；快速补钾 一次；NS扩容多巴胺经脉维 持；纠酸一次。两侧胸腔引流 通畅，低钾低血压及酸中毒好 转。头面部及胸廓水肿，压疮 评分18分。同上以外，监测血压心率变 化，及时告知医生。严格遵 医嘱执行用药，必要时双人 核对。保持静脉通畅，预防 静脉炎发生。填写压疮告知 书，予Q2h翻身/使用琼脂 垫等预防压疮发生9.18禁食5512406.70593有呼吸机上调多巴胺维持量改为多巴 酚丁胺维持；输血。变化：低 压及贫血好转。同上及观察患儿面色变化等9.19

32、禁食5292203.60528有呼吸机补钙低钙好转后观察患儿有否抽搐情况，输 注时严密巡视静脉、输注后 外涂肝素钠软膏预防静脉炎 等情况。9.22禁食612856.16635有呼吸机停用多巴酚丁胺白蛋白应用。 撤机改鼻导管吸氧，呼吸费力 三凹征明显予重新置管，呼吸 情况好转。引流液增多，奥曲 肽维持应用后好转。压疮评分 21分继续观察呼吸及引流液等情况，预防压疮发生9.25禁食55556.74679有呼吸机转为鼻 导管吸氧拔除左侧胸引管，右侧胸引管 夹管及胸腔内注射红霉素。 撤 机氧雾吸痰后改鼻导管吸氧观察拔管处是否有渗液，患 儿呼吸是否费力等9.28口服47905.87567无鼻导管吸氧拔除右侧胸引管观察拔管处是否有渗液，胸 腔是否再次隆起10.7口服31504.30120无大气病情好转，准予出院告知家长有关喂养知识，如z 亠 1t , r t-、亠八z 亠时间1呼吸模 式频率潮气量氧浓度触发灵敏度容控/压控空PIF/PEEP吸/呼比分钟通气r曰.量压力高值/低值插i管何观察/深度病情数变 时需就诊复查，说明化气囊压力 出院带9.16PIP/PEEP1吸/呼比分钟通气量医嘱予奶汁压量高停止低喂入。插 低钙予补钙后好转。i管类型 胃潴留天数时告囊压力 生予处置（减量喂入或停“口 -tm H