最新糖尿病酮症酸中毒-病历模板汇编

1、2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县 （市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、 恶心，呕吐2 2天入院。现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制 情况欠佳；入院前 2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心

2、、呕吐，呕吐物 为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿 酮体（+）、尿糖（+），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“ 2型糖尿病并酮症酸中毒” 收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便 量少。既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过

3、下疳、淋病、梅毒等。婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。月经史：初潮年龄X岁，月经周期 X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查T : 37CP : 109 次/ 分 R : 26 次/ 分 BP : 90/60 mmHg神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤颜色 正常，弹性差，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。 毛发生长、分布正常。锁骨上、腋下、滑

4、车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无 畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球凹陷、无斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕， 角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无 扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及 异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙 龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌粘膜干

5、燥，舌面无溃疡，舌 运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红 润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部 外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管 居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸 壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸深大，呼气有烂苹果味。双肺呼吸运 动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音， 听诊双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音， 无胸膜摩擦音， 语音传导正常。 心前区无异常隆起，

6、 心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊无扩大。HR109次/分，律齐，心音强度正常，A2P2,无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率109 次/ 分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管 搏动、 射枪音、 水冲脉， 股动脉等无异常搏动， 足背动脉搏动正常。 腹平坦， 腹式呼吸存在， 未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无 反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性

7、。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次/ 分。无气过水音及金属音，无血管 杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、 肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5 级，四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、 Oppenheim 征、Chaddock 征、 Gordon 征未引出， Kernig ， Brudzinski 征阴性。检验及其他检查XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+）,随机血糖29.6mmol/l。入院诊断：2 型糖尿病并酮症酸中毒医师

8、签名： XXXXXXX年 X月X日X时首次病程记录XXXX年X月X日X时一、病例特点 ：1患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2 2天入院”入院。2、病史要点：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖偏高，诊断为“2 型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠 佳；入院前 2 天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内 容物，无咖啡色液体， 一共四次， 每次量不多， 无黑便，今日我院门诊尿常规示： 尿酮体（ +）、

9、 尿糖（ +），随机血糖 29.6mmol/l ，门诊拟以“ 2 型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠 心病、溃疡病”病史。4、 查体：T37C ,P109次/分，BP90/60 mmHg神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对 答切题，皮肤弹性差 ,眼球凹陷 ,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥， 两肺呼吸音尚清，未闻啰音， 心律齐 109 次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉 搏动正常，病理征未引出。5、 XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+）,随机血糖29.6mmol/l。

10、二、诊断及诊断依据：诊断： 2 型糖尿病并酮症酸中毒诊断依据：1、患者男/女，X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、 恶心，呕吐2 2天入院”入 院。2、病史要点：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖偏高，诊断为“2 型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠 佳；入院前 2 天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内 容物，无咖啡色液体， 一共四次， 每次量不多， 无黑便，今日我院门诊尿常规示： 尿酮体（+）、 尿糖（ +），随机血

11、糖 29.6mmol/l ，门诊拟以“ 2 型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。3、既往史：患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠 心病、溃疡病”病史。4、 查体：T37C ,P109次/分，BP90/60 mmHg神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对 答切题，皮肤弹性差 ,眼球凹陷 ,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥， 两肺呼吸音尚清，未闻啰音， 心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：尿常规示：尿酮体（+）、尿糖（+）,随机血糖29.6mmol/l。三、鉴别诊断： 高渗性非酮症糖

12、尿病昏迷：此类病人亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L 血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过 330mmol/L，血酮体为阴性或 弱阳性。目前暂不支持该诊断。 乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高， 但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超18mmol/L。 乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血3-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时， 其渗透压亦升高，目前暂不支持该诊 断。四、诊疗计划： 内科护理常规，1级护理，通知病危，糖尿病饮食，完善相关检查； 补液：（1）补液总量：一般按病人体重 （kg）的10%古算，成人DKA一般失水46L。（2） 补液种类：开始以生理盐水为主， 若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血 糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以