低血压临床路径

1、低血压临床路径一、低血压临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为体位性低血压（ ICD-10 ：I95.101 ）、直立 性低血压（ ICD-10 ： I95.102 ）。（二）诊断依据。根据ESC2009年晕厥诊治指南1.临床表现：低血压引发脑供血不足的症状和体征，包 括恶心、疲劳、头晕、眩晕、衣领紧缩感、视觉模糊，最严 重导致晕厥。患者是否有症状取决于血压下降的程度和速度。2.诊断：直立性低血压（Orthostatic hypotension , OH 是一 种常见的心血管功能紊乱，合并或者不合并潜在的神经系统 退行性变。直立性低血压的诊断应该满足从卧位或蹲位突然 起立时血压明显下

2、降，收缩压 / 舒张压持续下降超过 20/10 mmHg 等条件。一般被分为原发性和继发性，考虑病理生理过程，可分 为原发神经源性和继发性自主神经功能紊乱性：（ 1） 原 发性神经源性直立性低血压 ：见于原发性神经退行性病变例如单纯性自主神经衰竭、多器官萎 缩、帕金森疾病、 自身免疫自主神经结病、 特发性等。（2）继发性神经功能紊乱性直立性低血压：见于 医源性（药物相关）、糖尿病神经病变、淀粉样变、肾 功能衰竭、酒精性神经病变、内分泌紊乱、副癌综合 征、脑血管病等。OH的诊断应该基于这样的原则：直立、突然站立或者 人体直立实验过程中血压持续显著下降。人体直立实验需在 有经验的医师指导下进行。人

3、体直立实验通常在疑诊0H的情况下进行，比如直立症状、难以解释的晕厥或者跌倒。但 是人群中很多 0H患者并无症状。0H的患病率和年龄强烈 相关，70岁以上患者可达 1/3。这个年龄段的患者我们建 议常规行人体直立实验。而 70岁以下的患者应该在有强烈 证据表明0H的情况下行人体直立实验。最好是心血管专家 和神经病学专家共同参与诊治。仍不能确诊是应请教其他领 域比如内分泌方面的专家。3.分级：对于有症状的患者，应该在心血管自主神经方面的专家指导下至少行人体直立实验和动态血压监测。0H患者的治疗应该根据患者症状严重程度和发作频率来管理。 我么可以利用一些工具来帮助我们对症状进行分级，具体见 表1。I

4、 I级大多数无症状偶有症状或者罕见事件（小于1 1件/ /年），比如晕厥前期、晕厥、难以解释的跌倒主要由检查诊断IIII级正常情况下症状零星出现（每月发生大于1 1次）极端情况下出现不寻常症状轻中度限制日常活动晕厥可能是OHOH的首发症状，可发生于极端条件下IIIIII级正常状态下经常出现症状，极端情况下能够诱发重复症状 明显限制日常活动；可能会出现晕厥；治疗可减少发作频率IVIV级日常持续发作，症状严重，晕厥频率高（二）进入路径标准第一诊断为体位性低血压（ICD-10 : 195.101 ）、直立 性低血压（ICD-10 : I95.102 ）。（四）标准住院日 7-14天。（五）住院期间的

5、检查项目。1.必需的检查项目（1） 基本检查：血常规、尿常规、便常规+潜血。（2） 常规生化检查：肝肾功、血脂、血糖、电解质、 甲状腺功能、凝血系列。（3） 胸片、心电图、心脏超声。（4）24小时动态血压监测。2.根据患者病情进行的检查项目（1） 人体直立试验；（2） 颈动脉窦按摩；（3） 神经内分泌评估：卧位/立位肾上腺素和去甲 肾上腺素、肾素、内皮素-1、血管加压素、利钠肽；（4）长程心电图监测5） 心脏交感神经节成像（ PET）（六）治疗方案的选择。1. 患者的宣教：患者理解直立过程中可能出现的问题是 非常重要的，这样可以避免潜在的晕厥和其他症状。直立过 程需缓慢， 必要时借助搀扶物。

6、保证每天充足的液体摄入量。2. 弹力袜或者腹部绷带：患者症状（ III-IV 级）显著 时，患者宣教和药物治疗已经对病情没有什么改善，尤其当 直立后收缩压迅速降至 90 mmHg, 静脉瘀滞现象显著，这时 候应用弹力袜或者腹部绷带很有效。肢体和腹部加压可改善 40% 患者的直立不耐受症状。建议下肢加压30-50 mmHg ，腹部加压 20-30 mmHg 。退步加压不如腹部加压效果明显， 因为静脉瘀滞情况腹部比下肢严重的多。3.药物相关性低血压，需调整长期服用药物的剂量及 类型。4.药物治疗：（ 1）屈昔多巴：能够改善神经源性OH ，对症状和站立位血压均有影响（大约能增加 10 mmHg）。（

7、 2）米多君：对轻到中度 OH 有效。该药物可改善直 立不耐受，且没有用明显副反应。（3）氟氢可的松：可以增加 a受体敏感性，可以和血 管收缩剂联用。4）吡啶斯的明：抗胆碱脂酶药物，建议用于神经源性OH,使用后血压上升幅度小。七）出院标准。症状缓解。八）变异及原因分析。1. 出现严重并发症。2. 继发性直立性低血压。、低血压临床路径表单适用对象：第一诊断为体位性低血压(ICD-10ICD-10 : : 195.101195.101 )、直立性低血压(ICD-10ICD-10 : : 195.102195.102 )患者姓名 _性别 _年龄_门诊号_住院号 _住院日期 _年_月_日 出院日期 _

8、年_月_日 标准住院日7-147-14 天时间住院第1天住院第2天住院第3天监测血压、心率、呼监测血压、心率、呼吸生命体征吸生命体征监测血压、心率、心电监测呼吸生命体征心电监测进一步心脏和自主实验室检杳心电监测神经、内分泌功能评进一步心脏和自主价诊心脏评估疗神经功能评估直立性低血压相关工神经系统评估上级医师查房：病疾病的排杳件上级医师杳房：病情情分析，制订下一心脏病学专家、神经分析，制订下一步诊步诊疗方案病学、内分泌病学、疗万案完成上级医师查房耳鼻喉科专家咨询完成病历及上级医记录建议帅杳房记录改善直立性低血压的药物治疗长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：体位性低血压护理体位性低血压护理体位性低血压护

9、理常规常规常规 一级护理 一级护理 一级护理普食普食普食持续心电、血压和血持续心电、血压和持续心电、血压和血氧饱和度监测血氧饱和度监测氧饱和度监测重临时医嘱：临时医嘱：屈昔多巴或米君多点 医 根据病情：根据病情：巴嘱血红蛋白、电解质、卧位/ /立位肾上腺必要时可加用氟氢血糖、肌酐、促甲状素和去甲肾上腺可的松腺激素素、肾素、内皮素-1-1、血管加压素、原发疾病的治疗心电图、远程或2424小时动态心电图、心利钠肽；临时医嘱：根据病情脏超声、运动平板试人体直立试验验、必要时冠状动脉造影心脏交感神经节成像（PETPET生活与心理护理生活与心理护理生活与心理护理护理患者教育患者教育患者教育工作指导患者配合检查指导患者配合检查指导患者配合检查治疗治疗治疗变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第4-74-7天住院第7-147-14天（出院日）诊 疗 工 作监测血压、心率、呼吸生命 体征停止心电监测（根据病情）进一步排杳直立性低血压 相关疾病，明确病因根据检查结果请相关科室 会诊，必要时转科进一步治 疗直立性低血压的药物治疗原发疾病治疗住院医师查房，监测心率、血 压，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填 写住院病历首页向患者及家属交代出院后注意 事项，预约复诊时间如果患者不能出院，在病程记 录中说明原因和继续治疗的方 案重 占 八、 医 嘱长期医