验收表格(正式).doc

1、落地式脚手架验收表工程名称苏荷枫庭项目施工单位重庆渝洋建设工程有限公司项目负责人刘波监理单位重庆亚太监理有限公司项目监理施工执行标准及编号验收部位：搭设高度：m材质型号序检查检查内容与要求实测实量实验收结 果号项目查施工搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子工持证上岗合格一方案有专项施工方案和设计计算书，审批手续完备合格立杆基础经验收合格，有排水措施。合格二基础立杆底部有底座或垫板符合方案要求合格立杆没有因地基下沉悬空的情况剪刀剪刀撑设置符合规范、方案要求合格三撑连墙件按方案要求设置连墙拉结点，连墙件符合规范方案要求。合格步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；相邻立杆接驳口须错开不小于

2、500mm ，除顶层可采用搭接外，合格四杆件其余接头必须采用对接扣件连接连接大横杆搭接长度不小于1m，等间距设置 3 个旋转扣件固定合格纵、横水平杆与立杆正确连接，扣件紧固力矩符合规范合格脚手施工层满铺脚手板，不得有探头板，固定可靠合格五板与1.2m 高的防护栏杆和180mm 的挡防护脚手架施工层搭设不低于合格脚板，并用密目安全网防护栏杆六材质钢管及扣件有出厂质量合格证，无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀合格架体脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭合格七安全施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，合格防护并符合方案要求八通道通道（斜道）搭设符合规范、方案要求合格九卸料严禁使用钢管作支撑系统，

3、做到了防护工具化定型化合格平台卸料平台搭设符合方案设计要求；并已挂限定荷载标牌的验收结论：年月日验收施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：主体签名监理工程师：项目负责人：盖章年 月日年月日年月日1悬挑式卸料平台验收表工程名称参加验收人员分包单位分包负责人施工执行标准及编号安全生产实施标准-GC003-2008验收部位序检查检查内容与要求验收结果号项目施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗资料有施工方案，具体和指导性强，有设计计算书，审批手续完备一部分各种材料、设备、工具合格证、材质证明有安全操作规程及安全技术交底记录卸料平台是否水平卸料平台外口略高于内口卸料卸料平台槽钢根部是否与建筑物锚

4、固二平台钢丝绳必须采用卸扣与预埋环进行连接稳定预埋钢筋环处双向木楔加固，并钉钉子加固钢丝绳绳卡数量不得少于3 个，绳卡间距不少于6 倍钢丝绳直径卸料平台是否外架连接卸料平台两侧防护栏杆三安全通道木板是否牢固防护卸料平台是否张挂限载牌和验收牌验收人员签名验收结论：年月日技术负责人意见：年月日2悬挑式脚手架验收表工程名称苏荷枫庭项目施工单位项目负责人监理单位项目监理施工执行标准及编号验收部位：搭设高度：m材质型号：序检 查验 收号项 目检查内容与要求实测实量实查结 果施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗资有施工方案，具体和指导性强一料有设计计算书，审批手续完备部脚手架分段搭设分段验收，资料齐全

5、分有安全操作规程及安全技术交底记录外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接架体悬挑梁安装符合设计要求二稳立杆底部牢固定架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨施工层外侧设置1.2 高防护栏杆和18cm 高的挡脚板安全架体外侧用密目式安全网严密封闭三防脚手板满铺、牢固，不得有探头板护作业层下用平网严密防护四荷载脚手架荷载不得超过规定验收结论：年月日施工单位意见：监理单位意见：建设单位意见：验收主体签名盖章监理工程师：项目负责人：年月日年月日年月日3模板工程验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目监理施工执行标准及编号验收部位：序检 查号项 目安全一施工方案层高：m

6、安装日期：检查内容与要求验 收实测实量实查结 果模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效并根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8 米，或跨度超过18 米，施工总荷载大于10KN/M2 ，或集中线荷载大于15KN/M 的模板支撑系统已组织专家论证。支架模板的立柱材料符合方案要求立立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求二柱立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件稳定立柱间距、接头符合规范和方案要求立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接水平符合规范和方案要求三拉杆与剪支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距刀撑搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑

7、。附着四支承机构作业五环境方案中六的其他要求验收结论：模板上承受的荷载不得超过设计规定值。模板上的物料必须均匀摆放模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护垂直交叉作业上下应有隔离防护措施满足要求，同意下一步工序施工。年月日验收施工单位监理单位建设单位4主体项目经理：监理工程师：签名盖章专职安全员：年月日年月日临边洞口防护验收表工程名称苏荷枫庭项目施工单位项目负责人监理单位项目监理形象进度防护责任人序检查检查内容与要求实测实量实查号项目资有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、一工具化料实际

8、防护与图纸或方案相同电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门洞电梯井内应每隔两层并最多隔10m 设一道安全网口2050cm 洞口已用盖板防护并固定二50150cm 洞口周边用钢管做防护， 或用混凝土中钢防筋组成不大于 20cm 网格防护护150cm 以上洞口已用钢管做防护栏杆（能承受1000N 拉力），洞口用安全平网封闭防护栏杆应由上下两道横栏杆柱组成，上杆离地高度为 1.01.2m，下杆距地高度0.50.6m临基坑周边固定时，钢管插入地面5070cm ，钢管离边边口距离大于 50cm三防在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与护钢管或钢筋焊牢栏杆下边设置 18cm挡脚板年月日验收结果防护到位，没

9、有漏防并符合要求防护落实责任人，经常性检查整改并有记录四质栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分量都能承受任何方向的1000N 外力验收结论：满足要求，同意下一步工序施工。年月日验收施工单位监理单位建设单位5主体项目经理：项目监理：项目负责人：签名盖章专职安全员：年月日年月日年月日施工现场临时用电验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目监理施工执行标准及编号工程进度序 检查号 项目外电一防护线路二架设配电三开关箱现场四照明用电五管理检查内容与要求实测实量验 收实查结 果小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密合格采用 TNS 系统，工作接地符合要求，专用保护零线的截面不小于工作零

10、线的截面。与是气设备相连接的保护零线应为截面不合格小于 2.5mm2 的绝缘多股铜线，且为绿 /黄双色线。保护零线与工作零线不混接按施工平面设计布置， 按规定架空敷设， 架空线路最大弧垂与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物 （脚手架）合格直接缠绕， 无拖地现象， 电缆采用五芯电缆， 埋地符合要求线杆、 横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线合格作绑线。线径合理，无破皮老化采用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护， 且漏合格电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、合格整齐，方便操作，周围无杂物箱内电器设施完整、 有效，参数与设

11、备匹配， 配电布置合理，合格并有标记箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木箱合格保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替合格照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护合格灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于合格2.4m，低于 2.4m 采用安全电压供电特殊场所使用安全电压，潮湿作业使用 24V 以下安全电压合格有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。 有施工用电定期合格检查及电工巡视检查，有维修、检查记录有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求合格六设备用电设备完好， 线路、开关等和接地接零， 符合安全技术要求合格6验收结论：满足要求，同意下一步工序施工。年月日施工单位监理单位建设单位验收主体项目经理：项目负责人：签名盖章专职安全员：监理工程师：年月日年月日年月日施工电梯（人货电梯）加节安装验收表工程名称施工单位分包单位设备编号规格型号项目接高前检查接高后检查项目负责人分包负责人施工地点接高后原 高 度高度检查内容结果天轮及配重是否按要求拆下附着件、标准节型号及数量是否正确、齐全附着件、标准节是否有开焊、变形和裂纹问题吊杆是否灵活可靠、吊具是否齐全吊笼起、制动是否正常、无异常响声安全装置是否灵敏、可靠地线是否压接牢固在使用控制盒操作时，其他操作装置应均不起作用，但吊笼的安全装置仍应起保护作用标准节联结是否可靠，螺栓是否齐