淋巴结转移阴性的胃癌患者临床病理特征及生存分析

1、淋巴结转移阴性的胃癌患者临床病理特征及生存分析23O2006年5月第9卷第3期ChinJGestrointestSurg,May2006,Vol9,No.3淋巴结转移阴性的胃癌患者临床病理特征及生存分析黎剑蔡世荣何裕隆黄美近董文广梅开勇汪建平詹文华【摘要】目的探讨常规病理检查淋巴结转移阴性(pN0)胃癌患者的预后.方法回顾性分析87例pN0胃癌患者的临床病理特征与生存率的关系.结果全组患者男性79.3%,女性20.7%;超过6o岁者占44.8%.26.4%的肿瘤位于上部(u),23.0%在中部(M),51.4%位于下部(L).肿瘤小于或等于2cm者29.9%,25cm者57.5%,大于或等于5

2、cm者12.6%.Dz式淋巴结清扫86.2%,D3式(包括D,式)淋巴结清扫13.8%.远端胃切除67.8%,近端胃切除4.6%.全胃切除27.6%.57.5%的患者术中输血.23例(26.4%)患者术后接受化疗.全组患者5年生存率56.5%.是否术后化疗,不同pT分级,有无淋巴管和血管浸润患者问的生存率比较,P<0.05;差异有统计学意义.病理分级中的T分级增加是危险因子.术后化疗是保护因子.结论为提高pN0胃癌患者5年生存率,需选择合适的术后化疗.【关键词】胃肿瘤;病理学.临床;预后Clinicopathologicfeaturesofthepatientswithnode-nega

3、tivemetastasisgastricadenocarcinomaandtheirsurvivalanalysisLIJian,CAIShirong,HEYu-long,HUANGMei-jin,MEIKal-yong,WANGJian-ping,ZHANWen-DepartmentofGastroizttestinopancreaticSurgery,TheFirstAJdiatedHospital,SunYetsergUniversity,Guangzhou510080,ChinaCorrespondingauthor:ZHANWenJllm. wenhuazh2Jc几cornAbst

4、ract】ObjectiveToinvestigatetheelinicopathologiefeaturesofthepafienwithnode-negativemetastasis(pN0)gastriccarcinomaconfirmedbyroutinepathologicexamination(H&Esuins),andtheirrelationshipwithsurviva1.MethodsTheelinico-pathologicdataof87pN0gastriccarcinomapatienwereanalyzedretrospectively.Kaplan-Mei

5、er(Logrank)methodWasusedtocomparethesurvivalrate,andCoxregressionmethodWasusedtoscreentheindependentprognosisfactorsforpN0gastriccancer.ResultsTherewere69malesand18femals.D2lymphadeneetomyWasperformedin75(86.2%),andD3in13cases(13.8%).DistalgastreetomyWasperformedin59(67.8%).totalgestrectomyin24(27.6

6、%)andproximalgastreetomyin14cases(4.6%).Twen-three(26.4%)cssesreceived?postoperativechemotherapyand64(73.6%)didnot.The5-yearsurvivalrateofthe87pNOgastriccarcinomapatienWas56.5%.Therewerenodifferencesinsurvivalrateconsideringage,tumorlocation,gastrectomy,lymphnodesdissection,differentiationgrade,andt

7、umor-stromarelationship(P>0.05),whilethedifferencesweresignificantinsurvivalratebetweenthepatienwithpostoperativechemotherapy.lymphaticinvasion,venousinvasionornot,anddifferentpTstaging(allP<0.05).TheCoxregressionanalysisrevealedthatpTstagingandpostoperativechemotherapywereindependentprognosti

8、cfactors.CondusionpTstagingandpostoperativechemotherapyareindependentprognosticfactors.Itisnecessarytodevelopaprecise8tagillgtechniquetoselectasuitablesurgicaltherapyorconfirmwhichpatienshouldacceptpostoperativechemotherapyinpN0gastriccarcinomapatien.【Keywords】Stomachneoplasms;Pathology,cliuical;Pro

9、gnosis大多早期胃癌患者接受的是标准胃癌根治术,作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院胃肠胰外科中山大学胃癌诊治中心(黎剑,蔡世荣,何裕隆,黄美近,董文广,汪建平,詹文华);广州医学院第一附属医院病理科(梅开勇)通讯作者:詹文华,电子邮箱:wenhuazh21cn ?论着?而对比仅行楔形或区段切除式的缩小手术者,接受扩大淋巴结清扫术的患者淋巴结分级更精确,但增加了与之相关的围手术期并发症L2】.我们在此分析一组常规病理检查淋巴结转移阴性(pNO)胃癌患者的临床病理特征与预后的关系,并寻找相关的预后中华胃肠外科杂志2006年5月第9卷第3期ias【!【es疆:丛盟立因素,以探讨如何

10、制定治疗策略,提高其生存率.资料与方法一,一般资料87例pN0胃癌患者为我院胃肠胰外科1994年6月至2003年7月行根治性胃癌切除者,未接受术前化疗或放射治疗.患者的一般临床资料见表1.全组共获得779枚淋巴结,平均每例9枚.病理检查:所有清扫的淋巴结均为转移阴性;判断所有手术为没有残留病灶的根治性切除.二,治疗本组患者的治疗方式见表1.术后接受化疗23例(26.4%)患者其病理T分级(pT)中,T.11例,T:2例,T10例;术后未接受化疗的64例患者,T.29例,Tz17例,T,18例.三,病理评估请对本组病例临床资料不知情的病理医生重新检查胃癌病理标本,根据日本胃癌协会胃癌分类(199

11、8)标准031进行核实最初诊断.四,统计学分析使用SPSS10.0软件处理获得的数据.用生命表法进行生存分析;用Kaplan.Meier(Log.rank)法对临床病理特征与生存率的关系进行单因素分析;用Cox回归法进行多因素分析寻找pN0胃癌患者的独立预后因素.结果一,生存率83例患者(95.4%)获得随访.1例患者术后2年死于糖尿病,2例患者术后分别于3年和3.5年死于其他肿瘤,20例患者术后6个月至4.2年死于胃癌复发和远处转移.全组患者中位生存时问108.0个月;5年生存率56.5%;见图1.1.00.9慈0.8蘸0.70.60.50204o60801001加时间(月)图187例胃癌患

12、者的生存曲线23l二,临床病理资料与生存率的关系临床因素与生存率的关系见表1.单因素分析结果显示,是否术后化疗,不同pT分级,有无淋巴管和血管的浸润其生存率比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后接受化疗患者的生存率与未接受化疗者比较,差异有统计学意义(P<0.05);见表1,图2.100.90.8静烛0.7士联0.60.50.4化疗组01020304O5060时间(月)图2术后有无接受化疗两组患者的生存曲线比较三,Cox回归法多因素生存分析把本组患者与生存率有统计学意义关系的临床病理因素淋巴管浸润(LY),血管浸润(v),病理学T分期(pT)及术后化疗(pOC)作为变量X1,

13、X2,X3及X4.Cox回归法多因素生存分析结果见表2.得到两个函数:H(t,X)=h0(t)e529XI明_2259X4(P<0.01);H(t,X)=h0(t)ex4(P<0.01).从Cox回归函数可知B3=0.577或0.564,均>0,Exp(B)=1.757,即pT分级增加一级相对危险率增加1.757倍;显示x3(pT)是危险因素.134=一2.295或一2.218,均<0,Exp(B)=0.105,即术后化疗相对危险率减少了89.5%,为0.105,显示X4(术后化疗)是保护因子.此两者均为pN0胃癌的独立预后因素.讨论通常单张切片苏木精一伊红染色被认为胃

14、癌淋巴结转移病理学检查的金标准.本组87例pNO胃癌通过这种方法确诊.但这种方法的缺陷是容易忽视淋巴结隐性转移或微转移,其结果是降低了胃癌的分期,不能形成正确的治疗策略,导致更高的复发率和更低的生存率.但Morgagni等?1研究发现,pN0早期胃癌淋巴结微转移并不影响预后.本组pN0胃癌患者均接受根治性胃癌切除术,2006年5月第9卷第3ChinJGastmintest表187例pN0胃癌患者临床病理因素与生存率的关系【例(%)】注:术后化疗方案:氟尿嘧啶400mg/mz.5d,Mitomycln,6mg/m,第1天.共6个疗程;.分化型包括乳头状腺癌(pap),高分化型管状腺癌(tubt)

15、,中度分化型管状腺癌(tub2),未分化型包括低分化腺癌perl,per2,印戒细胞癌(sis)和黏液腺癌;pTl:肿瘤侵及黏膜层和/或黏膜肌层或黏膜下层,pT2:肿瘤侵及肌层或浆膜下层.pT3:肿瘤穿透浆膜;Med:髓样型,Sci:硬癌型,lnt:介于两者之间;tINFa:肿瘤表现为扩张性生长,与周围组织有明显边界,INF3:介于INFa和INn.INF.:肿瘤表现为授润性生长,与周围组织没有明显边界表2Cox回归分析结果注:P<0.05,P<0.01各术式间生存率差异无统计学意义(P>0.05).最近几年,内镜下黏膜切除,腹腔镜胃切除及保守淋巴结清扫术已成为常用于早期胃癌

16、的主要方法,但这些缩小手术需要精确的术前,术中分期【7】.胃癌术中分期主要集中在对胃癌引流淋巴结转移状况进行评估,现在的研究主要是胃癌前哨淋巴结术中分期技术,其精确度报道为70%100%【a.但还需要进一步的前瞻性研究以证实前哨淋巴结技术是否如其在乳腺癌或黑色素瘤治疗中一样有效.T分期是胃癌的重要预后因素,本研究结果支持日本胃癌分类标准;并证实术后化疗能提高pNO胃癌患者的5年生存率.事实上并不是所有pN0胃癌患者都会受益于术后化疗,而且临床上对pNO胃癌患者术后化疗的选择,并没有严格标准.一些作者报道,前哨淋巴结技术能够提高分期并确定那些pN0胃癌患者是否需要接受术后化疗n.但其有效性和可行

17、性还需更多临床随机对照试验验证.因此,为了获得pN0胃癌患者更好的治疗策略和预后,需要发展精确的术前和术中分期技术.参考文献1NoguchiY,MerinagaS,YamamotoY,eta1.Istherearolefornontraditionalresectionofearlygastriccancer?StagOncolClinNAm,2o02,ll:387?4O3.2BonenkampJJ,HermansJ,SasakoM.eta1.Extendedlymph-nodedissectionforgastriccancer.NEngIJMed,1999,340:908914.3Herm

18、anekP.ThesecondEnglisheditionoftheJapaneseclassificationofgastriccarcinoma.Awesterncommentary.GastricCancer,1999.2:79-82.4GiulianiA,CaperaleA,CoronaM,eta1.Lymphadenectomyingastriccancer:influenceOnprognosisoflymphnodecount.JExpClinCancerBes,2o04,23:215-224.5MorgagniP,SaragoniL.F0lliS,eta1.Lymphnodem

19、icrometastasesinpatientswithearlygastricc蛐cer:experiencewith139patients.AnnSurgOncol,2001,8:170?174.6MorgagniP,SaragoniL.ScaqiE,eta1.Lymphnodeinearlygastriccancerandtheirimpactonprognosis.WorldJSurg.2003,27:558561.ThornM.Lymphaticmappingandsentinelnodebiopsy:isthemethodapplicabletopatientswithcolorn

20、ctalandgastriccancer?EurJSurg,2000,166:755-758.MiwaK,KinamiS,TanisuchiK,eta1.Mappingsentinelnodesinpatientswithearly.stagegastriccarcinoma.BrJSurg,2003,90:l78.182.9GretschelS,BembenekA,UlmerC,eta1.Lymphaticmappingandsentinellymphnodebiopsyingastriccancer.Chg,2003,74:l32.138.23310KitagawaY,FujiiH,Muk

21、aiM,eta1.Rodio-guidedsentinelnodedetectionforgastriccancer.BrJSung,2002,89:6O4?608-11HundleyJC,ShenP,ShiverSA,eta1.Lymphaticmappingforgastricodenocareinoma.AmSurg,2002,68:931?935?(收稿日期:2005.10.19)胆石性肠梗阻25例诊治分析沈历宗张映河华一兵王国梁俞学明吴文溪胆石性肠梗阻为胆系结石少见并发症.其是一种特殊类型的机械性肠梗阻,早期诊断不易,常在手术中确诊,病死率较高.我院19902005年收治25例,现将

22、诊治体会总结如下.资料与方法25例中男性lO例,女性l5例,年龄5689(中位年龄68)岁.有明确胆石症史者l5例(6o%),但仅2例有右上腹痛短暂发作.腹部立位平片检查:均显示小肠扩张及气液平面,发现肠腔内不透X线结石影1例(4%),胆囊及肝内胆管树充气征2例(8%).l9例行B超检查,发现胆囊结石7例.9例行上腹部CT扫描检查,发现胆囊结石3例,胆囊内气体影1例,肠腔内结石影1例.术前经影像学检查明确诊断者仅6例(24%).结果25例均经315d保守治疗,但因梗阻症状未缓解而行手术.术中发现结石嵌顿于空肠者9例,回肠l6例(64%).未见位于结肠者.2l例行单纯肠管(对系膜缘)切开取石术.

23、4例胆囊十二指肠瘘患者行一期手术,手术均顺利.术后并发切口感染4例,肺部感染3例,无手术死亡,肠瘘等严重并发症,均治愈出院.讨论65岁以上的老年胆石性肠梗阻患者约占全部非绞窄性小肠梗阻的25%【2-.胆石性肠梗阻的形成与胆肠内瘘密切相关.患者在胆囊炎发作时,胆囊或胆管的浆膜与邻近内脏的浆膜粘连,反复炎症使局部粘连致密,胆囊内结石嵌顿影响胆囊的动脉血供,静脉或淋巴管回流,胆囊内压力增加或胆囊壁水肿,进一步降低胆囊血供,致使胆囊壁部分缺血坏疽,邻近肠管浆膜面也出现炎症,胆囊内压力增加最终导致向其坏死囊壁及邻近肠壁穿孔,形成胆肠内瘘.胆囊十二指肠瘘最常见,约占83%,其他包括胆囊结肠瘘,胆囊胃瘘,胆

24、总管十二指肠瘘等l.有15%20%的结石进入肠腔可能导致肠梗阻,但80%以上进入肠道的结石可以经直肠排出而不产生症状l.通常情况下,结石嵌顿于回盲瓣附近的末段回肠约占60%,这是由于回肠末端肠腔最狭窄,蠕动能力最弱,结石难以通过;其次是空肠16%,结肠和直肠5%,十二指肠l%3%,后者称为Bouveret综合征.本组中60%有明确胆石症史,结石嵌顿于回肠者64%.胆石性肠梗阻术前确诊率为31%48%】.而本组仅24%.我们认为提高诊断胆石性肠梗阻的关键在于重视肠梗阻前的症状和检查手段的选择.x线腹部平片是首选检查方法.但由作者单位:210029南京,南京医科大学第一附属医院普通外科(沈历宗,华

25、一兵,王国粱,俞学明,吴文溪);江苏省句容县第二人民医院外科(张映河)?经验交流?于仅约15%的胆囊结石在X线下可以显影,因此,平片上肠内结石影显示率不高.本组中仅1例在腹部平片上显示结石影.消化道造影可使结石显示率提高到57%75%.超声检查不但可诊断胆石性肠梗阻,而且可精确显示结石的部位且优于腹部平片.CT扫描,特别是螺旋CT扫描可以显示扩张的积液,积气肠管和积气的胆道及肠道内结石影,尤其是阴性结石,CT诊断胆石性肠梗阻的敏感度,特异度及准确度分别可达93%,100%和99%【】.胆石性肠梗阻手术治疗的目的包括去除异位结石,解除肠梗阻和修补胆肠内瘘.解除梗阻的主要方法是肠管切开取石.关于胆肠内瘘的处理尚有争议.有学者提倡在肠管切开取石的同时行胆囊切除,胆肠瘘修补,即所谓一期手术.D0k0等报道,单纯肠切开取石手术约50%患者的胆肠瘘可以自行闭合,而一期手术的技术要求较高,有发生胆瘘,肠瘘的危险.由于胆石性肠梗阻多见于老年人,病情急重,往往合并水,电解质失衡,单纯肠切开取石术应是胆石性肠梗阻的首选术式,本组中2l例行单纯肠管(对系膜缘)切开取石术,取得良好效果.对胆