《恶心呕吐腹泻》ppt课件

1、恶心恶心 呕吐呕吐武汉大学中南医院消化内科武汉大学中南医院消化内科 陈志芬陈志芬重点掌握：重点掌握：呕吐的临床表现了解呕吐的病因分类及伴随病症 一、一、 概述概述呕吐的临床意义：呕吐的临床意义：可将食入胃内的有害物质排出，从而起可将食入胃内的有害物质排出，从而起维护性作用。临床上遇到食物中毒的病维护性作用。临床上遇到食物中毒的病人，常在毒物被吸收前用催吐方法使毒人，常在毒物被吸收前用催吐方法使毒物排出物排出频繁而猛烈的呕吐可引起失水、电解质频繁而猛烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养妨碍等紊乱、酸碱平衡失调、营养妨碍等恶心恶心( nausea) 上腹部不适、上腹部不适、紧迫欲吐的

2、觉得，可伴有迷走紧迫欲吐的觉得，可伴有迷走神经兴奋病症，如皮肤惨白、神经兴奋病症，如皮肤惨白、出汗、流涎、血压降低及心动出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。过缓等。呕吐呕吐(vomiting) 经过胃的剧烈经过胃的剧烈收缩迫使胃或部分小肠的内容收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的物经食管、口腔而排出体外的景象。景象。 反胃regurgitation是指食管或胃内容物返流到口腔，不伴有恶心，亦不费力。假设反流物为酸性胃内容物为反酸。 反胃是由于食管下端括约肌功能妨碍同时有胃及食管的逆蠕动，以致胃内容物返流到口腔。多为功能性的，也可以由器质性病变引起。二、发生过程二、发生过程n恶心恶

3、心 胃张力和蠕动减弱胃张力和蠕动减弱n 十二指肠张力加强十二指肠张力加强n干呕干呕 胃上部放松胃上部放松 n 胃窦部短暂收缩胃窦部短暂收缩n呕吐呕吐 胃窦部继续收缩胃窦部继续收缩 贲门开放贲门开放n 腹肌收缩腹肌收缩 腹压添加腹压添加三、呕吐的发活力制三、呕吐的发活力制物体、气味、特殊味道物体、气味、特殊味道经过视觉、嗅经过视觉、嗅觉、味觉觉、味觉由中枢神经系统传入由中枢神经系统传入兴奋兴奋呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐药物、代谢产物药物、代谢产物兴奋化学感受器触发兴奋化学感受器触发带带刺激呕吐中枢刺激呕吐中枢呕吐呕吐来自心脏、消化系统、泌尿系统等内脏来自心脏、消化系统、泌尿系统等内脏末梢神经的刺激

4、末梢神经的刺激植物神经传入纤维植物神经传入纤维刺激呕吐中枢刺激呕吐中枢呕吐呕吐 各种激动刺激呕吐中枢，到达各种激动刺激呕吐中枢，到达一定强度阈值，再由呕吐中枢一定强度阈值，再由呕吐中枢发出激动，经过支配咽喉部的迷走发出激动，经过支配咽喉部的迷走神经，支配食管及胃的内脏神经，神经，支配食管及胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射动作，完成呕吐的全过程。动作，完成呕吐的全过程。四、病因四、病因 1. 反射性呕吐反射性呕吐咽刺激；咽刺激；各种缘由的胃肠疾病；各种缘由的胃肠疾病；肝、胆、胰与腹膜疾病；肝、胆

5、、胰与腹膜疾病；心血管疾病，如急性心肌堵塞、心心血管疾病，如急性心肌堵塞、心功能不全；功能不全；内耳迷路病变；内耳迷路病变；其他缘由，如青光眼、肾绞痛、急其他缘由，如青光眼、肾绞痛、急性肾盂肾炎、盆腔炎等性肾盂肾炎、盆腔炎等四、病因四、病因2. 中枢性呕吐中枢性呕吐 中枢神经系统疾病；中枢神经系统疾病；药物或化学性毒物的作用；药物或化学性毒物的作用；代谢妨碍、体內毒素的刺激；代谢妨碍、体內毒素的刺激；早期孕娠；早期孕娠；精神要素精神要素五、临床表现有助于推断病变部位，确定病因有助于推断病变部位，确定病因1. 呕吐的时间呕吐的时间 晨起呕吐晨起呕吐慢性酒精中慢性酒精中毒、毒、NUD、尿毒症、尿毒

6、症 育龄妇女还要留意育龄妇女还要留意早早期孕娠期孕娠 晨起恶心、干呕晨起恶心、干呕鼻窦鼻窦炎炎 晚上或夜间呕吐晚上或夜间呕吐幽门幽门梗阻梗阻2. 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系食后食后6-126-12小时呕吐小时呕吐 ，量多，有隔宿的食物，量多，有隔宿的食物 幽门梗阻幽门梗阻 延迟性呕吐延迟性呕吐 胃张力下降或胃排空延胃张力下降或胃排空延迟迟 食后即吐食后即吐 幽门管溃疡、神经性呕吐及食幽门管溃疡、神经性呕吐及食 管狭窄管狭窄 明确的饮食不洁史明确的饮食不洁史急性胃炎急性胃炎餐后近期呕吐集体发病者餐后近期呕吐集体发病者食物中毒食物中毒3. 呕吐的特点呕吐的特点精神性呕吐可无恶心，呕吐也不费力

7、精神性呕吐可无恶心，呕吐也不费力急性高血压或颅内压增高性呕吐可呈放急性高血压或颅内压增高性呕吐可呈放射状，伴有头痛、脉缓，恶心很轻或缺射状，伴有头痛、脉缓，恶心很轻或缺如如 胃十二指肠疾病所致呕吐常有恶心先兆，胃十二指肠疾病所致呕吐常有恶心先兆，吐后常感轻松吐后常感轻松4. 呕吐物的性质呕吐物的性质幽门梗阻呕吐物含宿食，呈酸臭气味幽门梗阻呕吐物含宿食，呈酸臭气味低位小肠梗阻或胃结肠瘘呕吐物带粪臭味低位小肠梗阻或胃结肠瘘呕吐物带粪臭味 十二指肠乳头以下梗阻呕吐物含胆汁十二指肠乳头以下梗阻呕吐物含胆汁 含有大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指含有大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味者能够为贲

8、门狭窄或贲门肠溃疡；无酸味者能够为贲门狭窄或贲门失缓慢症失缓慢症上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物呕吐物有大蒜味呕吐物有大蒜味 常见于有机磷中毒常见于有机磷中毒 六、伴随病症六、伴随病症伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者伴头痛及放射性呕吐者伴头痛及放射性呕吐者伴眩晕、眼球震颤者伴眩晕、眼球震颤者运用过某些药物者运用过某些药物者伴腹痛、腹泻者伴腹痛、腹泻者已婚育龄妇女已婚育龄妇女七、问诊要点呕吐的起病，如有无明确的病因或诱因呕吐的起病，如有无明确的病因或诱因 ；急起或缓起；既往腹部手术史；女性患急起或缓起；既往腹部手术史；女性患者月经史等者

9、月经史等呕吐的特点，如呕吐发作的时间；与进呕吐的特点，如呕吐发作的时间；与进食的关系；呕吐物的性质；呕吐病程的食的关系；呕吐物的性质；呕吐病程的长短等长短等呕吐的伴随病症呕吐的伴随病症呕吐加重与缓解要素呕吐加重与缓解要素诊治情况诊治情况 腹 泻武汉大学中南医院消化内科武汉大学中南医院消化内科 陈志芬陈志芬重点掌握：重点掌握：掌握腹泻掌握腹泻 慢性腹泻的定义慢性腹泻的定义掌握急性与慢性腹泻的常见掌握急性与慢性腹泻的常见缘由及特点缘由及特点熟习腹泻的发活力制熟习腹泻的发活力制 一、一、 定定 义义 腹泻腹泻 diarrhea 指排便次指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘数增多，粪质稀薄，或带有粘液、

10、脓血或未消化的食物。液、脓血或未消化的食物。 普通将腹泻病史大于普通将腹泻病史大于2月者月者称慢性腹泻。称慢性腹泻。 二、发活力制正常人每正常人每24小时有大量液体和电解质进小时有大量液体和电解质进入小肠，其中来自饮食的约入小肠，其中来自饮食的约2000ml，来，来自唾液腺、胃、胆、胰、小肠等分泌的自唾液腺、胃、胆、胰、小肠等分泌的约约7000ml。空肠每天吸收液体约。空肠每天吸收液体约4500ml，回肠约回肠约3500ml，结肠约，结肠约900ml，粪便排出，粪便排出约约100ml。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理要素的调理，包和分泌，

11、受着许多生理要素的调理，包括神经、激素和浸透压等调理，坚持着括神经、激素和浸透压等调理，坚持着动态平衡。动态平衡。水以分散的方式在肠道绒毛上皮被吸收，水以分散的方式在肠道绒毛上皮被吸收，而后转到血液，因此肠道内的浸透压对而后转到血液，因此肠道内的浸透压对水的吸收起关键性作用。水的吸收起关键性作用。食物及消化液中含有大量电解质，如钾、食物及消化液中含有大量电解质，如钾、钠、氯及碳酸氢离子，主要经过被动分钠、氯及碳酸氢离子，主要经过被动分散、自动运输、容质牵拉作用进展腔内散、自动运输、容质牵拉作用进展腔内电解质的转运。电解质的转运。食物中的营养成份，如碳水化合物的吸食物中的营养成份，如碳水化合物的

12、吸收需消化分解成单糖，脂肪分解为脂肪收需消化分解成单糖，脂肪分解为脂肪酸、甘油、甘油酯，蛋白质分解为氨基酸、甘油、甘油酯，蛋白质分解为氨基酸，才干被吸收。酸，才干被吸收。结肠每日水最大吸收量为结肠每日水最大吸收量为2500ml分泌性腹泻分泌性腹泻 是由于肠道水盐分泌过是由于肠道水盐分泌过多引起的腹泻。常以霍乱与其他产多引起的腹泻。常以霍乱与其他产生肠毒素的细菌感染为例；各种生肠毒素的细菌感染为例；各种APUD肿瘤亦可引起。肿瘤亦可引起。浸透性腹泻浸透性腹泻 是由于肠腔内存在不能是由于肠腔内存在不能吸收的具浸透活性的溶质使肠内浸吸收的具浸透活性的溶质使肠内浸透压增高，妨碍肠内水分和电解质透压增高

13、，妨碍肠内水分和电解质的吸收而引起的腹泻。常以乳糖酶的吸收而引起的腹泻。常以乳糖酶缺乏为代表。缺乏为代表。 渗出性腹泻渗出性腹泻 是由于炎症、是由于炎症、溃疡、浸润性病变，病变部溃疡、浸润性病变，病变部位的粘膜、血管、淋巴遭到位的粘膜、血管、淋巴遭到损害，致血浆、粘液、脓血损害，致血浆、粘液、脓血渗出而导致的腹泻。见于各渗出而导致的腹泻。见于各种肠道炎症疾病。种肠道炎症疾病。动力性腹泻动力性腹泻 是由于肠道蠕动亢是由于肠道蠕动亢进，水分与电解质和粘膜上皮进，水分与电解质和粘膜上皮接触时间缩短因此吸收减少所接触时间缩短因此吸收减少所引起。以肠易激综合征或甲亢引起。以肠易激综合征或甲亢为例。为例。

14、吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 是由于肠粘膜是由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收妨碍所的吸收面积减少或吸收妨碍所引起。常以吸收不良综合征为引起。常以吸收不良综合征为例。例。 三、病因和临床特点三、病因和临床特点一、急性腹泻 1. 肠道疾病 1细菌性食物中毒 2急性肠道感染 3急性肠寄生虫病 2. 急性中毒 1植物类急性中毒 2动物类急性中毒 3药物刺激及毒性反响 4化学毒剂急性中毒 3. 全身性疾病 1急性全身性感染 2过敏性紫癜 3变态反响性胃肠病 4移植物抗宿主病 5尿毒症 6甲状腺危象 7Addison病危象 急性腹泻以急性肠道感染、中毒以及过敏性要素等最为常见 肠粘膜分泌旺盛、水分吸收减少或

15、全不吸收及肠蠕动亢进，是急性腹泻主要发病机制 临床特点：起病急骤，病程较短，每天排便可多达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成份，如粘液、脓细胞、红细胞，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。大量腹泻时可引起水电解质紊乱和代谢性碱中毒集体迸发或同席多人短期内先后发生腹集体迸发或同席多人短期内先后发生腹泻，多由于细菌性食物中毒泻，多由于细菌性食物中毒 化学毒物化学毒物中毒或其他食物中毒中毒或其他食物中毒长期接受广谱抗生素治疗的病人，忽然长期接受广谱抗生素治疗的病人，忽然发生严重腹泻，须思索金黄色葡萄球菌发生严重腹泻，须思索金黄色葡萄球菌性肠炎与假膜性肠炎性肠炎与假膜性肠炎长期接受糖皮质激素或抗癌药

16、物治疗的长期接受糖皮质激素或抗癌药物治疗的衰弱病人，忽然出现顽固性腹泻，应留衰弱病人，忽然出现顽固性腹泻，应留意白色念珠菌性肠炎意白色念珠菌性肠炎小儿夏秋季流行性腹泻，经多次大便培小儿夏秋季流行性腹泻，经多次大便培育未发现治病菌者，须留意病毒性肠炎育未发现治病菌者，须留意病毒性肠炎二、慢性腹泻二、慢性腹泻1. 肠道感染性疾病肠道感染性疾病2. 肿瘤肿瘤3. 小肠吸收不良小肠吸收不良4. 非感染性炎症非感染性炎症5. 功能性腹泻功能性腹泻6. 药源性腹泻药源性腹泻慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。吸收不良、肠道肿瘤或神

17、经功能紊乱等。肠粘膜分泌异常增多、食物在肠内消化及肠粘膜分泌异常增多、食物在肠内消化及或吸收不完全及肠蠕动过快，是慢性或吸收不完全及肠蠕动过快，是慢性腹泻主要发病机制。腹泻主要发病机制。临床特点：临床特点： 慢性腹泻起病缓慢，病程较长，可时慢性腹泻起病缓慢，病程较长，可时发时止。多数患者每天排便数次，可为稀发时止。多数患者每天排便数次，可为稀便，也可带粘液、脓血。长期腹泻可导致便，也可带粘液、脓血。长期腹泻可导致营养妨碍、维生素缺乏、体重减轻、甚至营养妨碍、维生素缺乏、体重减轻、甚至营养不良性水肿。营养不良性水肿。功能性腹泻、肠结核和炎症性肠病多见功能性腹泻、肠结核和炎症性肠病多见于青壮年，结

18、肠癌多见于男性中老年人，于青壮年，结肠癌多见于男性中老年人，甲亢多见于女性甲亢多见于女性炎症性肠病、吸收不良综合征、肠易激炎症性肠病、吸收不良综合征、肠易激综合征等引起的腹泻可长达数年至数十综合征等引起的腹泻可长达数年至数十年，且常呈间歇性发作。年，且常呈间歇性发作。小肠吸收不良者，粪变呈油腻状，多泡小肠吸收不良者，粪变呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。沫，含食物残渣，有恶臭。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠癌等病引起的腹泻，每天排便次数结肠癌等病引起的腹泻，每天排便次数不多，粪便常带脓血。不多，粪便常带脓血。四、伴随病症和体征慢性腹泻伴发热：慢性腹

19、泻伴发热：IBD 、阿米巴病、肠、阿米巴病、肠结核和淋巴瘤结核和淋巴瘤腹泻伴显著消瘦和或营养不良要思腹泻伴显著消瘦和或营养不良要思索小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道恶索小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道恶性肿瘤、肠结核和甲亢等性肿瘤、肠结核和甲亢等腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除Zollinger-Ellion综合征综合征腹泻伴关节痛或肿胀者见于腹泻伴关节痛或肿胀者见于IBD 、SLE 、肠结核、肠结核、Whipple病病伴随病症和体征伴随病症和体征伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎或肿瘤等如急性痢疾、直肠炎或肿

20、瘤等伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿病及血吸虫性肉芽肿伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等乱、细菌性食物中毒或尿毒症等 小肠性与结肠性腹泻的鉴别病变部位次 特点小肠 腹痛多位于脐周，并于餐后 或便前加重；无里急后重，粪量多，色浅，次数可多可少，镜检能够有脂肪滴及未消化的肌纤维结肠 腹痛位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻；排便次数多且急，粪量少，常含血及粘液，镜检可有脓细胞、红细胞或寄生虫，直肠病便引起者常有里急后重器质性与功能性腹泻的鉴别器质性与功能性腹泻的鉴

21、别1腹泻继续而非间歇腹泻继续而非间歇2夜间仍有腹泻夜间仍有腹泻3体重下降，三个月内大于体重下降，三个月内大于6Kg4血红蛋白下降血红蛋白下降5血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降6血沉上升血沉上升7肠镜有异常发现肠镜有异常发现8十二指肠粘膜活检异常十二指肠粘膜活检异常9延续察看四天粪便量延续察看四天粪便量225g/天天 以上九条中符合三条均可诊断器以上九条中符合三条均可诊断器质性腹泻质性腹泻五、问诊要点腹泻的起病腹泻的起病 起病的缓急，病程的长起病的缓急，病程的长短，与饮食的关系，既往病史，大短，与饮食的关系，既往病史，大便的次数和量，便的次数和量，大便的性状及臭味大便的性状及臭味腹泻伴随病症腹泻伴随

22、病症 发热，腹痛，里急后发热，腹痛，里急后重重同食者群集发病的历史同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的要素腹泻加重、缓解的要素 如与进食如与进食 油腻食物的关系，以及禁食油腻食物的关系，以及禁食 抗抗生素的作用等生素的作用等病后普通情况变化病后普通情况变化思索题：思索题：急性腹泻和慢性腹泻的常见缘由和临床急性腹泻和慢性腹泻的常见缘由和临床特点是什么？特点是什么？便便 秘秘武汉大学中南医院消化内科武汉大学中南医院消化内科 陈志芬陈志芬重点掌握：重点掌握：掌握便秘的定义掌握便秘的定义掌握原发性便秘与继发性便掌握原发性便秘与继发性便秘的常见缘由秘的常见缘由熟习便秘的发活力制熟习便秘的发活力制 一、一

23、、 定定 义义 便秘便秘constipation指大便指大便次数减少，每周少于次数减少，每周少于3次，排便次，排便困难，粪便干结。困难，粪便干结。便秘的概念以患者病症为根底以患者病症为根底排便频率排便频率排便困难排便困难排便费力或排便不尽感排便费力或排便不尽感临床规范，如临床规范，如Rome II生理学生理学传输实验传输实验肛门直肠功能研讨肛门直肠功能研讨慢性便秘：慢性便秘：病症超越病症超越3个月个月每周排便少于每周排便少于3次次排便费力排便费力不完全排空不完全排空硬便、团块状便硬便、团块状便“25%的时间以上的时间以上IBS-C有腹痛或腹部不适有腹痛或腹部不适 二、发活力制排便生理过程：排便

24、生理过程：排便生理过程排便生理过程粪团在直肠内膨胀引起便意及排便粪团在直肠内膨胀引起便意及排便反射反射直肠平滑肌推进性收缩直肠平滑肌推进性收缩肛门内外括约肌松弛肛门内外括约肌松弛腹肌与膈肌收缩使腹压升高，将粪腹肌与膈肌收缩使腹压升高，将粪便排出体外便排出体外引起便秘的常见要素引起便秘的常见要素摄入食物过少或纤维素及水分缺乏摄入食物过少或纤维素及水分缺乏肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱肠蠕动受阻，如肠梗阻肠蠕动受阻，如肠梗阻排便过程的神经及肌肉活动妨碍排便过程的神经及肌肉活动妨碍便秘：病理生理学与用药相关与用药相关神经性疾病神经性疾病全身性疾病全身性疾病肠易激综合征肠易激

25、综合征结肠传输异常结肠传输异常盆底功能改动盆底功能改动构造性异常构造性异常 全身性疾病、用药全身性疾病、用药肠腔要素肠腔要素排便异常排便异常内源性神经分布内源性神经分布外部神经分布外部神经分布三、病因和临床特点三、病因和临床特点原发性便秘原发性便秘进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少。动的刺激减少。因任务、生活而忽视或抑制便意。因任务、生活而忽视或抑制便意。老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难。难。肠易激综合征。肠易激综合征。腹肌及盆腔肌张力缺乏。腹肌及盆腔肌张力缺乏。结肠冗长。结肠冗长。继发性便秘的缘由Candelli M et al. Hepatogastroenterology. 2001;48:1050-1057.Locke GR 3rd et al. Gastroenterology. 2000;119:1766-1778.消化道结肠肿瘤缺血肠改动巨结肠肠憩室病 肛门直肠： 脱垂， 脱肛, 狭窄， 巨结肠手术腹部/盆腔手术结肠/肛门直肠手术心思要素抑郁症饮食紊乱药物镇静剂抗抑郁药抗胆碱能药抗精神病药制酸剂Ca