循证药学复习重点

1、第一章绪论循证药学：（作为循证医学在药学领域得延伸，其意义为以证据为基础得药学，即遵循证 据得药学，就是贯穿药学研究与实践决策方法之一，核心就是如何寻找证据）就是指临床 药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性 等方面得研究资料，评估其在制定合理用药方案中得作用，并以此作出临床药物决策得 临床实践方法与过程 循证药学得核心内容:如何寻找证据,分析证据与运用证据，以做出科学合理得用药 循证药学得应用领域：1、新药准入:循证得系统评价可以评价药品研发背景，优化药物剂量研究得流程，对于早 期药物研究中下一阶段给药剂量与间隔时间就是否为最佳非常必要。2、药物疗效评

2、价： 药物疗效分析往往需要大样本试验才能得出较为正确得结论，系统评价可以根据现有得 资料，综合大量小样本得RCT,得出高效得统计结果。3、合理用药:运用循证方法不仅可 以干预不合理用药，判定药物得不良反应，同时可分析多种药物得联用对某种疾病得疗 效就是否优丁单一药物得疗效。应用循证药学评价方法进行药物应用评价研处,可为临 床提供准确得药物信息，提高合理用药得水平。4、药物不良反应（ADR）监测ADR:循证药 学得系统评价综合分析上市后药物临床研究证据，进行大样本多中心RCT评价其临床 有效性、安全性、经济性与适用性，其结果被公认为药物临床有效性与安全性评价得最 佳证据。5药物经济学评价:药物经

3、济学把用药得经济性、安全性与有效性放在等同得 地位，循证药学耍求临床治疗应考虑成本一效果得证据，为临床治疗决策科学化提供证 据，使病人得到最佳得治疗效果出成本效果与最小得经济负担。学习循证药学耍注意得儿个问题：1、不能排斥传统医学2、不能使用陈旧过期得证据3、 不就是一门难以实践得医学4、不就是“食谱”医学5、不仅限于RCT与Meta分析6、 尚需在实践中不断完善循证医学（EBM）（就就是慎重、准确、合理地使用当今最有效得临床依据，对患者采収正 确得医疗措施。）临床医生面对着具体得病人，在收集病史、体检以及必要得试验与有关 资料得基础上，运用口己得理论知识与临床技能，分析与找出病人得主要临床问

4、题（病 因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新得相关研究成果，取 其最佳证据、结合病人得实际临床问题与临床医疗得具体环境作出科学、适用得诊治决 策，在病人得配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学得核心:临床研究证据、临床实践、患者价值观得结合核心思想:任何医疗决策得确定都要基丁临床科研所取得得科学得最佳证据 最佳证据:双盲得随机对照研究RCT作为“金标准”循证医学得临床实践基础:医生（循证医学实践得主体）病人（循证医学实践服务得主体） 最佳证据（实践循证医学得，“武器”來源丁现代医学得研究成果）医疗环境（循证医 学实践都要在具体得医疗环境下推行）四大最好得证据來源：

5、1、循证医学朵志2、Clinical Evidence 3、Cochrance Library4、 Annal of Internal Medicine 发表得 ACPJC 副刊循证医学实践得两种类别:循证医学最佳证据得提供者与最佳证据得应用者最佳证据得提供者:收集、分析、评价以及综合最佳得研究成果（证据），为临床医生实践 循证医学提供证据最佳证据得应用者:为从事临床医学得医务人员 循证医疗决策三要素:证据、资源与价值取向 循证医学实践得方法：（五大过程、五步曲）1、确定拟弄清得临床问题2、检索有关医学 文献3、严格评价文献4、应用最佳证据指导临床决策5、总结经验与评价能力第二章构建循证问题问

6、题得來源：1、病变与体格检査2病因3、临床表现4、鉴别诊断5诊断性试验6预 后7、治疗8、预防检索步骤：分析提出得临床问题 选择检索方式与数据库 制定检索策略 判断评估检索 到得证据，再次检索对一个患者实践循证医学得第一步就就是找出临床问题构建一个需要回答得问题临床问题有哪些类型：1、诊断方面得问题2治疗方面得问题3、病因方面得问题4预后方面得问题PICO原则P指特定得患病得人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较得干预 措施0指结局每个临床问题均应由PICO四部分构成怎样提出问题？1背景问题（一般性问题）：对一种疾病得一般知识提出问题;包括:一个问题词根与一种 疾病或疾病得一个方面2.前景问

7、题（特殊性问题）：对处理病人得特殊知识提出问题;包括:病人与或问题、主要 干预措施、对比措施、重要得临床结局药学工作者从哪些方面提出问题？ 1、指导药物临床试验2、新药准入3、药物疗效分 析4、临床药学实践5、药物经济学6、联合用药与合理用药7、药物不良反应（ADR） 监测案例1充血性心力衰竭用曲美她嗪与不用曲美她嗪相比能改善慢性充血性心衰得心脏 功能与提高生产质量吗？ A、确定检索得数据库b （曲美她嗪or万爽力）and （心力衰竭， 充血性or心力衰竭）案例2急性脑梗死用问题：FDP与不用FDP相比能降低急性脑梗死患者得神经功能 缺损或远期死亡得风险吗？干预对比病人类型结果案例3艾滋病问题

8、:用齐多夫定拉美夫定就是否比用奈维拉平拉米夫定更能降低HIV 感染得孕妇产生耐药干预措施对照措施病人类型性与母婴传播得危险性？临床结 局HIV感染or免疫缺陷综合征or AIDS案例4早产问题:用沙丁胺醇比用硫酸镁（阿托西班、硝酸甘油更能使孕妇延长妊娠得 时间/降低干预措施对照措施病人类型临床结局新生儿得窒息率吗？用沙丁胺醇为 治疗组;对照组分别为硫酸镁，阿托西班，硝酸廿油第三章检索与收集证据得方法循证医学资源得“4S”模型。“4S”模型将信息资源分为4类:证据系统，证据摘耍以摘要形式发表），系统评价，原 始研究。证据系统有 Clinical Evidence, PIER, UpToDate证

9、据摘要有ACP Journal Club InfoPOEM （类似丁上面那个,Bandolie为英国国立卫生 服务中心提供得证据，全国均可使用）系统评价有Cochrance系统评价数据库原始研究数据库:K MEDLINE就是卫生研究与医疗实践得首要数据库2. EMBASE就是欧 洲得大型医学文献数据库3、Cochrane临床对照试验中心注册库中国循证医学4、中 国生物医学文献数据库CBM5、中国期刊全文数据库就是中国知识基础设施工程CNK 中最重要得数据库6、PubMed Clinical Queried、中文生物医学期刊数据库CMCC8、 中文科技期刊数据库VIPAB文摘AU作者姓名IS国际

10、标准刊号LA文章出版语种MH医学主题词TI文章题 目VI杂志卷号PT出版物类型AD地址PY出版年PT文摘类型 原始研究证据 直接以人群为对象得研究随机对照、交叉实验、自身前后对照、队列研究, 病例对照、病例分析报告二次研究证据对原始证据得二次研究系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术 评估原始证据中最髙RCT（金标准,对象就是人）二次证据中最高Meta分析（位于证据金字塔顶，就是回顾性分析，其质量取决于原RCT得质 戢）证据得分类：A类证据SR（系统评价）RCTB类证据SR（队列、病例撰写得）或单一得队列、病例对照研究C类证据低质量得队列、病例对照研究D类证据专家报告文献检索要求全、快

11、、准检索技巧：布尔检索NOT AND（缩小检索范围）OR（扩大检索范围）位置检索WITH（同时出现在一个字段中）NEAR（同时岀现在一个句子中）IN（限左字段检索 检索词IN字段需）这三个检索皆缩小范围范围运算符一破折号范围之内 之前之后截词检索左同词根不同词尾（英文文献关键词后而加）？替代0个或1个字符neoplasma?相 当于 neoplasma 与 neoplasmas优先顺序:NOT AND NEAR WITH OR加括号优先运算第四章证据评价得基本原则最佳证据具备得特性:真实性、重要性、适用性从方法学角度将研究证据分为:原始研究证据与二次研究证据原始研究证据:就是指直接以人群，及病

12、人或健康人为研究对象，对相关问题进行研究所 获得得第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成得研究报告。二次研究证据：就是指全面收集针对某一问题得所有原始研究证据得基础上，应用科学 得标准，经严格评价，整合处理，分析总结而形成得研究报告。它就是对原始研究证据进 行二次加工后，得到得更高层次得研究证据。临床指南：以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写得医疗文书研究对象得因素：1、纳入研究得对象务必要有明确得诊断标准2、纳入对象得样本量, 影响研究证据得假（+）或假（一）得程度3、混朵因素得影响观测结果得因素资料得收集 与整理得因素金标冷浙诊断性实脸结杲的分析有病(+)无病(一)合计新诊斷

13、+b(假阳性Ja + b性试脸“假阴性）ii + Cd（阴性b + dc + d诊斷性试验常用的指标：I. 敏感性(SEN)： SEN=a/(a + c) 敏感性越高,假阴性率越低 2特异a (SPE)： SPE=d/(b4-d)特异度越离.假阳性率越低 3患病率 PREV=( a+c)/(ii + b + c+il)4 阳性预测伯+PV = af(ik+b)5 阳性似然比？ +LR = a/(a4-c)*(b + d)/b事件率;ER1 爭件发生率，试验纽事件发生率，EER対照组爭件发生率：CER 预期事件发生率2. 绝对危险降低率:ARR：即试验组的事件发生率与対照组的爭件发生率的绝对差值

14、ARR = rEER CER 3相对危险降低率；RRR：为ARR被CER左除所得的商数值的百分数RRR = (CEREER)/ CER4预防-例不良爭件的发生需要治疗的总例数NNT=1/ARR5绝对危险型高率ARI:表试脸组与对照组发生药物不良反应的绝对差值ARI=EERCER(%)Mil对危险増高率为ARI彼EER去除所得询值的百分率RRI= (EER-CER.)/EER7.治疗多少例患者才发生 例副反应；NNII=I/ARI&相对危险度RR某危险因索暴踞组与非暴踞组的比值比.其用于前膽性对照硏究通常要大 于29上匕值比OR 用于回顾性病例一对照研究或系统评价中表示暴露组与非舉露组事件发生比

15、 值的相对比其意义与RR相近10 可信区间第五章统计学方法资料类型计数、计量、等级假设检验得步骤：1、建立假设，选用单侧或双侧检验,确定检验水准a二0、05;2、选用适当 得检验方法,计算统计量;3、确定p值并作出推断结论。1型错误，拒绝了实际上成立得H0,即错误地判为有差别，这种弃真得错误称为【型错 误。其概率大小用即检验水准用a表示。a可取单尾也可取双尾。假设检验时可根据研 究目得來确定其大小,一般取0、05,当拒绝H0时则理论上理论100次检验中平均有5 次发生这样得错误。II型错误，接受了实际上不成立得H0，也就就是错误地判为无差别，这类取伪得错误称 为第二类错误。第二类错误得概率用B

16、表示，B得大小很难确切估计。当样本例数固定 时，a愈小，B愈大;反之，a愈大,P愈小。因而可通过选定a控制P大小。要同时减小 a与B ,唯有增加样本例数。统计上将1-B称为检验效能或把握度(power of a test), 即两个总体确有差别存在，而以a为检验水准，假设检验能发现它们有差别得能力。 随机对照研究RCT2 2卡方计算公式 X =t (ad-bc) / (a+b) (c+d) (a+c) (b+d)2 2校正公式 X =t ( adbc | 1) / (a+b) (c+d) (a+c) (b+d) n=40 OR T=5比值比OR二ad/bc可信区间Cl与P95 0R95%Cl=

17、0R(ll. 96S)S就是标准差1:1配对对照研% (2x2列联表)2 2卡方计算公式X =(b-c) /(b+c)2 , , 2校正公式 X =(|b-c|-l) /(b+c) n=40 OR T1上个珊均1危险闵索且有统计学意义RR=I包插1无实际价值及统计学意义XRRP上下限均V保护因拱!1有统计学盘义*5-7数厦娈料比较的常用假设检验方法分析目的应用条件统计方法匸b活本与巳例数5）菽小样本来自*态总体f检验总体均数比较例散（C ）50成者100以上；或例数较小. 但总体标准井巳知检验两组成组资料比较例数（）50或者A100以上u检脸（丸全随机设计）若例数（门）较小来自正态且方輕齐性总体成姐设计的f检脸否则选用成爼设计的浜和检聆网配对資料比较配对詹值胱从正态分布配对i殳汁的r检慕（配对设计）否则选用配对设计的秩和检絵多组资料的比较各组均来H正态总体且方澄齐性成组设计的方差分析（完仑随机仪计）否則选用成狙设计的栓和检验配伍鹿料的比较各组均来自正态总体且方差齐性配伍设计的方差分析（配伍设计）否则选用配伍设计的秋和检毅5-8分类变资料比絞的常见假设检验方法分析目的应用条件统计方法两爼率成构成比的比较n xp5Hn