残疾人康复服务档案-成人康复

1、编号:残疾人精准康复效劳档案2021 2021 年姓名山东省 泰安市市 县镇街道 村社区目录1、康复需求调查表2、康复效劳记录3、康复效劳评估姓名性别男口女口出生日期年 月曰民族监护人姓名与残疾人关系配偶口父母口兄弟姐妹口祖父母口邻里口 其它口联系 家庭住址残疾人证有口 无口婚姻状况职业就业口未就业口 务农口未婚口 已婚口 离异口 丧偶口文化程度文盲口 小学口 初中口 高中专口 大学专口大学以上口主要生活来源个人所得口家庭供养口不定期社会救助口享受最低生活保障城市享受五保供养农村医疗保障情况享受城镇职工根本医疗保险享受农村合作医疗口得到医疗、康复救助口有其它医疗保险口费用全部自理口主要残疾视力

2、：口 听力：口 言语：口 肢体：口智力：口 精神：口盲口 低视力口 失语口 发音障碍口其他口偏瘫口关节疾患口截瘫口畸形口脑瘫口其他口截/缺肢口儿麻后遗症口残疾等级一级口二级口三级口四级口未评定口致残原因：遗传口先天口疾病口药物中毒口创伤或意外损伤口完全自理口需他人局部帮助口完全依赖他人帮助口生活自理程度有害环境口接受热辐射桑拿、睡热致残原因原因不明口围产期因素口噪声口 其他口炕等口致残时间:月精神病首次发病时间康复医疗诊断口残疾评定口白内障复明手术口人工耳蜗植入口医疗肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理口精神病服药口家庭病床口住院口转诊口视力:盲人定向行走训练口日常生活技能训练口社会适

3、应训练口低视力视功能训练口其它口功能听力语言:听觉言语能力训练口言语矫治口双语训练口手语指导口其它口体:训练运动功能训练口生活自理训练口社会适应训练口其它口力:运动能力训练口感知能力训练口认知能力训练口其它口辅助器具生活自理能力训练口语言交流训练口社会适应能力训练口其它口神:视力:听力语言:力:体:工农疗口 社会适应训练口作业治疗口娱体疗口其它口助视器口助听器口认知图片口盲杖口人工耳蜗口认知玩具口生活自助器具口辅助坐、卧、轮椅、手摇三轮车等代步工具口坐便器具口阅读书写器具口装配矫形器口盲人书写用具口盲人报时用具口语言训练器具口会话交流用具口启智用具口翻身、站立器具口拐杖及助行器具口防褥疮垫口集

4、尿器具口操作电脑辅助器具口装配假肢口其它器具口精神： 文体用品口康复需求调查表康复效劳记录效劳日期效劳情况效劳机构效劳人员签字残疾人或监护人签字年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月 日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日年月日效劳工程：效劳频次：效劳周期：年 月 日至年 月日可另加

5、页康复效劳评估说明：各项康复效劳每半年评估一次年度残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人签名：效劳效果：优良口一般口较差口下年度康复效劳建议文字描述评估日期:评估人签名：年度残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人签名：较差口效劳效果：优良口一般口下年度康复效劳建议文字描述评估人签名：评估日期:残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人签名：效劳效果：优良口般口较差口年度评估日期:残疾人康复效劳满意程度：非常满意口满意口不满意口残疾人或监护人签名：效劳效果：优良口般口较差口下年度康复效劳建议文字描述评估人签名：年度下年度康复效劳建议文字描述评估日期: