县医保局XX年上半年工作总结及下半年工作计划

1、县医保局20 xx年上半年工作总结及下半年工作计划 一、主要工作进展情况 （一）基金征缴 扩面情况 1. 职工医保：1-6月参续保22233人（其中：新增参保 813人），基金收入5000万元（其中：基本统筹 2488万元、 个人账户2512万元），大病互助征缴 575万元，基金征缴共 计5575万元，完成考核指标任 务8000万元的70% 2. 生育保险：1-6月参续保20465人（其中：新增参保 702人），基金征缴259万元，完成考核 指标任务380万元的 68% 3. 工伤保险：1-6月参续保16631人，基金征缴460万 元，完成 考核指标任务700万元的66% 4. 城镇居民：20

2、 xx年参续保45640人，1 6月基金征 缴1743万元（其中：个人缴费169万元、中央财政补 贴1260 万元、省级财政 补贴313万元、利息收入 1万元），完成考 核指标任务2380万元的73% （二）基金运行情况 1. 城镇职工医保：1 6月享受住院待遇4673人次，统 筹基金支付6027万元，当期结余-1327万元，历年累计结余 6039万元；大病互助享受住院待 遇支付127人次，当期支 付 385万元，当期结余190万元，历年累计结余 470万元。 2. 生育保险：1 6月享受生育保险待 遇163人次，支付 227万元，当期结余-45万元，历年累计结余1384万元。 3. 工伤保险

3、：1 6月享受工伤保险待遇 309人次，当期 支付288万元，当期结余172万元，历年累计结余788万元。 4. 城镇居民医保：1 6月享受住院待遇支付 4186人次， 当期支付1251万元（其中：住院支付 1098万元、门诊统筹 支付76万元,上解77万元）；为民办实事”城镇居民大 病享 受待遇支付17人次，基金支付31万元。当期结余461万元， 历年累计结余41万元。 二、主要做法 （一）加强基金内控责 任建设，确保基金平稳运行 。 1. 在医保政策征缴费 率不变的情况下，而待遇支 付比例 不断提高的同时，为 确保基金正常运行，充分发 挥基金最大 利益化，规范操 作管理流程，确保参保单位

4、足额缴纳社会保 险费，按照内控责任制并把基金管理责 任落实到人。 2. 征缴股加强申报单位的工资、人员 的审核，要求各参 保单位必须如实申报工资基数，职工 花名册，如申报资料齐 全，工资基数是如实申报的，马 上办理参保登记续保手续。 如申报的参保工资基数高于市社平工资基数，我局于 3、4 月对参保单位进行集中 审核，审批参保缴费。如申 报的参保 工资基数属于市社平最低工资基数（市社平工资60%），我局 必须对参保单位进行现场稽核职工工 资基数。申报资料有漏 洞的，退回并向他们做出耐心细致的解释，并留下电话号码， 方便联系。 （二）加强对各定点医院、定点药店的 管理。 1. 全面履行协议 服务与

5、管理，实行以“总额 预算控制” 为主的付费制度。与张家界市2家即县域25家共计27家定 点医院签订了张家界市城镇基本医 疗保险定点医疗机构服 务协议书，全面按照协议约定 搞好医保服务与管理。 2. 加强对各定点医院、药店 的监督与管理。实行日常医 疗监管、网上动态监管和突 击检查相结合，及时发现问 题， 及时纠正，切实保护参 保职工的利益；建立定点医 院、药店 “退出”机制，对 不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协 议的，推诿病 人造成社会负面影响的，病 人不满意、服务不 规范的，问题严重的取消定点资格。 3. 强化基金拨付程序，严格执行基金结算实行六人集中 签审制度。经办人员 受理、审核、制

6、单；结算 股长初审 “三个目录”执行 情况，结算单据完整、准确 情况；监管 股长初审按政 策应否基金支付，拒付扣付 执行情况；财务 股复核医疗费票据真伪、基金拨付单 据正确性；分管领导 复核基金应支范围、拒付扣付情 况、签字是否到位；局长 审批签字后予以结算支付。 4. 全面强化基金内控工作 信息化，基金征缴、待遇支付、 基金财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、 系统化管理， 确保基金安全运行。 （三）加强内部管理 工作，提高干部职工的政治 业务素 质。 1. 结合本行业工作实际，及时传达国务 院、省、市、县 医疗保险制 度改革的有关文件和精神， 使每个职工了解掌握 党的路线、方针、政策，明

7、确医疗 保险制度改革的动态和任 务，树立为人民服务，为经济 建设服务的思想。 2. 为深入推进医保部门及其协议医疗机构的党风廉政 建设，进一步健全和完善预防工作机制，保证工作人员依法、 廉洁、高效履行职责，为 全县医保事业健康有序发展 提供有 力保障。经请示县政 府主要领导同意，县人民检 察院职务犯 罪预防局与县医 保局研究制定了职务犯罪预 防教育活动方 案和工作联系 制度，5月24日开展职务 犯罪预防教育活动， 参观市检察院警示教育基地。参加 人员为各协议医院法定代 表人（或分管医保的院长）、医保办主任、医保局工作人 员， 特邀人社局分管领导共计78人。 3. 为深化 党内教育，加强党的思想

8、政 治建设，推动党 内教育从“关键少数”向广大党员拓展，从集中性教育向经 常性教育延伸。组织全体党员积极 开展“学党章党规、学系 列讲话、做合格党员”学习教 育（简称“两学一做”学习 教 育） 4. 积极开展 双联活动和精准扶贫结对帮 扶到户工作， 确保我县建档 立卡贫困户精准脱贫，武装 部医保局全体工作 干部职工多次深入甘堰乡赤生峪村和 廖家峪村98户建档立 卡贫困户家中，向他们详细了解 生产、生活中的实际困难和 问题，宣讲脱贫攻坚政策，传送党和政府的温暖，了解 基本 情况、致贫原因、心中 期盼，全面掌握帮扶对象的 第一手资 料，与贫困户交流 帮扶责任、脱贫时限和联系 方式，做到底 子清、情

9、况明。 5. 加强内部建设，健 全领导班子和岗位职责，改 进工作 作风和工作方法，提 高服务水平，树立医疗保险 良好形象。 三、存在的困难和问题 1. 职工医保参 保人员中退休人员所占比例 过大。在职人 员与退休人员 之比为1.56:1，即实际缴费人数只占总参保人 数 61%。 2. 参保人员中特殊人群比例过大。我县单 列参保的包括 全县破产、改制企业退休退养人员，困难企业退休退养人员， 16级伤残军人，企业军转干 部，军队退役人员。这部分 人 群缴费水平低，但又属于 疾病高发人群，医疗保险待 遇支付 较大。 3. 个人账户划转政策造成基金风险。根据基本医疗保险 个人账户划转政策，每年统筹基金

10、分 别按0.7%、1.2%、3.4% 从单位缴纳的统筹 基金中分别划入个人账户 4. 定点医院过度逐利行为 造成基金风险。今年，经县 人 社局批准已开通县里定点 医疗机构25家，其中二级 医院2 家，一级医院23家（包含5家民营医院）。定点医院过多， 医疗监管工作 线长面广，监管工作难度加 大，部分定点医院 对医保病人过度医疗、过度检查、滥 开大处方，小病大治， 慢病久养，特别是一些小医院肆 意降低入院指征，随意把门 诊病人收治住院，采取不正 当手段刺激病人住院消费，造成 基金流失。 5. 重特大慢性疾病逐年增加造成基 金风险。不完全统计 全县持有特殊病种证医保病人共有 933人（其中：职工7

11、47 人，居民186人），这部分病人医疗待遇支付相当 高，造成 基金风险。 6. 收支不平衡造成基金风险大。基本医疗保险是“以收 定支，收支平衡”的收支政策，但从20 xx年起，按照省、 市人社局要求，支付待 遇逐年提高，而征缴费率没 有变化， 造成收支不平衡。 7. 医疗监管力量薄弱，管 理难。县医保局现有 16名工 作人员，其中负责医疗监 管工作的专业人员仅 4名，承担全 县25家医保定点单 位的医疗监管，人均承担的 监管医保患 者达2400人次。在实施监管过程中，由 于医院国有和民营 相互混杂，管理水平参差不齐，医疗 服务各有千秋，监管手 段相对滞后，调查取证较为困难，更增加了医保监管难度， 尤以民营医院最为突出，致 使医保费支出存在一些跑冒 滴漏 现象。 四、下半年工作计划 1. 进一步搞好四 大保险基金征缴工作，确保20 xx年全 面完成省市下 达的各项目标任务。 2. 总额预算控制付费制度有待 进一步完善，协商谈判机 制有待进一步推进，执行力度 有待进一步加大，通过有效 的 付费机制实施医疗资源的合理配置。 3. 医疗服务价格收费依据、项目名称、 计费规定应进一 步加强部门 监管，收费计费进一步规范。参与医疗服务价格 的形成，探索医保基金购买服务模式。 4.