基本外科之胃肠疾病疑难病例解析

1、基本外科之胃肠疾病疑难病例解析病例讨论学习的意义一、病例讨论的重要意义（一）树立主治管理病人的规范通过病例讨论， 树立主治管理病人的一些规范， 从以下几方面着手。1. 提高书写病例规范采集病史完整必须提高书写病历规范， 采集完整病史。 只有掌握具体病情， 才能综合分析作出明确正确诊 断。定出相应的治疗措施。目前在临床采集病史、 书写病历当中存在着不少问题， 首先， 有相当一部分大夫不愿细致地 去询问病史，在写病历时，简单地抄写、转抄，甚至复制病历。这样一来，不仅病历书写质 量不高， 还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。 不能及时地记录分析病情的变 化及讨论，给处理、诊治病人带来麻烦。

2、达不到理想结果。2. 改变与病人接触少相互沟通少的现象在收集病史、书写病例当中，缺少跟病人相互沟通的现象，跟病人沟通很少。得不到他们的 理解和信任， 也不能进一步了解病情及病人的心理变化。 另外在跟病人沟通当中， 缺少细致 的病情观察，影响诊治。应在床旁接触病人，提倡 24 小时护士制，随时了解病人情况，跟 大夫相互沟通，有问题、随时汇报、讨论。事实证明好多正确诊断是在观察中发现的，比如 说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。3. 改变病例讨论的现状不能流于形式过去临床讨论病例时有时流于形式， 主要表现在为了讨论而讨论， 为了完成任务， 结果效果 很差。在讨论中缺少分析，讨论深度不够，缺

3、少权威性的总结。限于完成日常工作，如死亡 病例讨论等，没深度，没总结教训。另外病例讨论前缺少充分准备。没充分准备，就达不到 要求，讨论也不能继续深入。要做好讨论前的准确，就必须反复核对病例，核实有关资料， 特别是一些特殊检查，查阅文献，或者去找老病例来进行分析。4. 病例讨论的要求 病例讨论一般有三种形式，一是床旁，二是小会议范围内的讨论 。还有大规模的大会议厅的讨论。 不管哪种形式， 讨论中应该有一个主持人最后总结。 讨论时 不能轻易否定别人的意见， 因为往往少数人的意见也许是正确的， 这在临床讨论当中经常发 现。讨论后从实践中验证再总结， 也就是通过随访来判断诊断处理是否正确 。（二）提高

4、医疗质量培养新生医务人员通过病例讨论，提高医疗质量培养新生医务人员。因为书本知识和临床实际是相互关联的， 理论指导实践， 实践反过来再丰富理论。 要想把书本知识跟临床实际结合起来， 唯一的方法 就是病例讨论。每一个病例就是一个很好的教材，医生离不开病人，病人是具体生动教材。 从实际中不断学习、 不断提高， 从而得出真知，即提高临床经验。 把实践当中的好多知识要 随时记录下来作为积累。 病例讨论还能进一步剖析疑难问题， 从而提高医疗诊治， 培养了新 生医务人员。（三）从日常工作中积累和整理重要资料通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。 临床资料的积累方法有： 用小本子记， 它的作用很大

5、， 可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、 所看到的一些情况， 按照这些 情况总结经验， 随时在临床上应用； 积累的这些资料要分类保存， 分类保存后可以相应快速 的去查阅。通过这些积累资料， 可以帮助或推动病例讨论， 议论当中遇到的问题，可以从积累资料中找答案， 总结分析再提高，用于临床讨论学习。在教学方面也有很大用途。 对今后在临床和从而提高教学效果。 有积累资料了， 还能四）增进对疑难病例的诊断思维 通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。 什么叫疑难病例？就是不易确定诊断、 不易 治疗处理的病例。 造成疑难病例原因大概有三个方面： 一是真正疑难病例。 这种病人比较早 期，以少见的症状

6、形式出现，好多病集中在一起。二是相对疑难病例，就是临床经验不足， 病史不全而引起的。 三是人为疑难病例， 就是初步检查， 有一些医源性药物引起的一些症状， 还有的伪造病史。如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢？诊断思维的前提和要求是： 资料完整， 具 体问题具体分析，抓住主要病情，有病理生理知识，具备多种检查方法。疑难病的诊断思维 大概的程序，首先要考虑常见病，然后诊断是原发还是继发， 恶性还是良性，分清是功能性 还是器质性， 还有不能忽视阴性的检查， 不要孤立看一项的异常。 不能放过任何细微的异常。 加抢救治疗。学习新知识，比如现在化疗的进展， 抗感染的新药， 这些都是临床上很有用的

7、新知识。还要注意新诊断技术的开展，像胃肠外科、影像学等，我们应及时学习、进一步加 强在临床的应用。如何提高疑难病的诊断能力？主要从三方面，多实践。就是在临床中工作， 多看病人， 多参（五）病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人病例讨论是医学讨论， 是为了进一步服务于病人的一个学习过程。 因为医学发展来自于医学 的理论和实践的结合， 从治疗失败的教训再提高， 进一步服务于病人。 在讨论中把个人的讨 论意见集中统一分析，每个人的意见都没有法律效应，就只是学习而以，是学习过程。 医学 病例讨论应该实事求是，不受医疗环境的影响。二、病例分析（一）病例情况：直肠癌术后吻合口漏患者女性， 78 岁，因

8、间断腹泻 5 个月，纤维肠镜检查发现距肛门 5cm 直肠左侧肿物， 肠腔狭窄， 形成不全肠梗阻，活检证实为低位直肠腺癌， 住入外科。肠道术前复查及术前准 备后，在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合，手术顺利，骶前放置橡胶引流管 1 条自左 下腹壁引出。病理检查：直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，双侧端未见癌，淋巴结未见转移。术后第 12 天发现腹腔引流液颜色灰暗，混有气体，怀疑吻合口漏形成；化验白蛋白 21g /L 。加强营养支持，调整 PN 治疗，术后 15 天突发寒战，高热，最高达 41.5 摄氏度， 腹腔引流液黄色、清亮、量少。二）症状考虑 输液反应或者菌血症。暂停输液，并行血液， PN 液、痰

9、、尿、腹腔引流液的细菌及真菌 培养。血培养及盆腔引流检出细菌生长， 考虑存在导管热， 拔除中心静脉导管， 留置 PICC 。 术后第 19 天，增加肠内营养，因长期应用抗生素，细菌对包括 “ 万古霉素 ” 及亚胺培 养 / 西拉司丁（泰能） ” 在内的各种抗生素耐药，并出现真菌感染。术后第 26 天出现 左下肢静脉血栓， 应用肝素等治疗缓解。 术后 49 天，在局麻及强化麻醉下行横结肠造口术， 8 天后造口拆线，愈合良好，排便正常，直肠漏逐渐愈合。三）病例讨论 首先 吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为2.5% 20% 。吻合口漏发生的原因： 多因年老体衰，

10、全身情况差， 往往合并贫血、 低蛋白血症， 糖尿病， 如果术前接受放疗、化疗，则愈合能力更差。术中肠管游离不够，吻合口张力过大。肠 管游离过长，边缘血管结扎过多，影响了吻合口局部的血运。使用吻合器低位吻合时，吻合器与肠管直径不匹配， 吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织， 压榨程度不足， 推出吻合器时角 度或力量不当等。 吻合口周围引流不畅， 形成积液甚至积脓， 造成吻合口感染、 吻合口瘘。 女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯， 术中阴道壁损伤不易被发现和及时修补。 术前肠道准备不足， 特别是和合并肠梗阻时， 梗阻近段积存了大量肠内容物和细菌， 吻合创面污染。吻合口漏的预防：术前进行全面评估，特别

11、注意积极改善全身营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病，尽可能将这些疾病调整到比较好 的状态， 为手术创造良好条件。 虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看法，但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食， 应用缓泻药物， 口服抗生素， 这样起码可以减少术 中污染，便于操作，也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。术中游离切除肿瘤时，首先要保证肿瘤切除彻底， 不要为保留肛门而影响游离范围。 吻合口两端、特 别是近端的肠管不要游离过短， 以致吻合后局部张力太大；也不要游离过长，过光，影响部 位肠管的血供。理想的吻合口必须具备良好的血运，无张力、无粪便

12、，不夹带脂肪、异物和 缺血组织。吻合完成后，应使近端肠管处于自然松弛状态，无张力，色泽正常。选用型号 合适的吻合器， 熟练掌握吻合器操作技术。 骶前放置有效的引流管， 既能引流盆底创面渗 液，渗血，也便于及时发现吻合口漏，一旦发生吻合口漏时，也能有效的冲洗，避免盆腔脓 肿形成。引流管必须保持通畅， 引流不畅可能导致吻合口周围积液、积血，继而发生盆腔感染，出现吻合口痿。术中细心操作，避免副损伤。男性患者盆骨较狭小，操作困难，容易 出现游离不太够的情况。 女性患者腹膜反折以下的直肠前臂与阴道后壁相连， 分离直肠阴道 隔时容易直接损伤阴道壁或造成血运障碍， 吻合时容易将阴道后壁加入其中。 对女性直肠

13、癌 患者术前应常规请妇科会诊和阴道准备。早期发现吻合口漏： 保肛术后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外， 临床表现为持续性发热， 白 细胞升高， 一般无明显的腹膜刺激征。在排除肺部感染、 伤口感染后， 应注意吻合口漏的可 能。当引流液内出现浑浊的液体时， 也提示吻合口漏可能。此时如果轻柔地做肛诊，可能会 触摸到破口，或触到引流管，指套常染有脓血。吻合口漏的治疗：禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔，同时加强肠外营养支持治疗。通过持续、有效的冲洗，如果局部炎症得到控制，痿口多可自行愈合。根据药敏实验，全身使用抗生素，但是注意耐药的产生及出现真菌感染。手术治疗。对于腹膜刺激征，全身中毒症状

14、严重，营养状况差，痿口较大，非手术治疗一个月无效，预计 无法自愈者， 应果断行近端结肠造口术， 尽早恢复肠内营养， 促进痿口的愈合。（四）对当前病例点评直肠癌前切除术（Dixon术）后吻合口漏的发生率较高，吻合口漏常常发生在术后第3 -10 天，本例发生在术后第 12 天，首先是从引流液颜色异常并混有气体发现的，引流管成 为观察吻合口漏的窗口。 但是吻合口漏的发生和引流放置时间较长有无关系， 是否因引流管 对吻合口压迫，导致局部缺血，有待研究。直肠癌切除术后的短时间内， 势必会有负氮平衡、 低蛋白血症， 本例在出现吻合口漏的当天 化验白蛋白仅 21g /L ，低蛋白血症无疑与吻合口漏的发生有关

15、，也与吻合口漏49 天不能自愈有关。 因此围手术期的营养状态关系到手术的成败， 必须予以重视。 除了静脉输液补充 肠外营养外，适时地给予肠内营养非常重要。本例在治疗过程中出现了对包括不太常用的万古霉素亚胺培南 / 西拉司丁（泰能） ” 在内的几乎所有抗生素耐药，并出现了真菌感染。这种现象在危重患者身上屡 有发生，处理起来颇为辣手。应根据具体病情，科学合理地选用抗菌药物， 防止在处理感染 时一味地升级使用抗生素。在使用较强的抗生素 5 天左右，就应该及时做细菌培养与真菌 培养。特别要警惕继发真菌感染， 必要时可以同时加用抗真菌药物培养。吻合口漏发生之后， 医生，患者及患者家属均希望能够自行愈合，

16、 但自愈机会多大，需要多 长时间才能自愈，都因人而异，很难确定，面对这种复杂的局面，需要很大勇气，才能下定 决心，果断二次手术， 做近端结肠造口。 结肠造口是一种行之有效、 对患者有利的简单手术， 可以在局麻下完成。 虽然有的学者主张在直肠癌前切除术中做预防性的结肠造口， 但多数外 科医生并不喜欢采用。 因此， 术者应在术前或吻合口漏发生之时， 告知患者及其家属可能需 要做结肠造口，并在征得同意后及时施行。肠梗阻病例讨论病例 1 胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死 患者男性， 76 岁， 30 天前因突发腹痛伴高热，就诊于某医院，以胆石症、急性胆管炎开 腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行 2 次

17、T 形管造影，但未拔管。带 T 形管出院半 个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。入院 3 天前上述症状加 重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服 “ 多潘立酮 ” （吗丁啉）等无效，急诊住进消化 内科，入院后除当天发热 37.3 摄氏度以外， 体温正常， 有排气， 间断排便。（一）内科诊治既往史：冠心病 20 年，心肌梗死 1 年，慢性支气管炎 20 年，实验室检查，白细胞 6. 0x109/L ，中性粒细胞 0.80 ，血红蛋白 128g/L ，血小板 156x109/L ，血清乳酸脱氢酶 （ LDH ） 164U/L ，血清 a- 羟丁酸脱氢酶 （ HBDH ） 232U

18、 /L ，白蛋白（ ALB ） 28g/L, 癌胚抗原（ CEA ） 9.3ug/L ，尿常规正常。内科诊断：胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）冠状动脉硬化性心脏病；陈旧性心肌梗死； 房性期前收缩；完全性右束支传导阻滞；肺部感染。给予输液及对症治疗。（二）外科诊治6 天后，病情好转，转回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除T 形管，住院 3 天出院，出院 2 天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四五天未排便，未伴发热。按呕吐原 因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次住入内科。（三）再次入院内科诊治入院时体格检查：体温 37 摄氏度，心率 110/min ，呼吸 22/min ，血压 13

19、5/75mmHg ， 无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。全身皮肤及黏膜未见明显黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛，无 反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音 2/min 。给予输液和对症治疗 5 天 后，外科会诊。（四）外科诊治体格检查 : 体温 36.8 摄氏度， 心率 94/min, 呼吸 20/min ，血压 95/52mmHg ，痛苦面容， 精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音，肠鸣 亢进。肛诊直肠内空虚。诊为急性肠梗阻，转入外科病房。X 线检查：右侧肺尖多发

20、斑点状硬结及纤维条索。心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心 胸比增大。 右侧脐区及下腹部可见数个液平面， 小肠及结肠内大量充气。3 天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗 加重。心电图：偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：左房增大，间前隔中间段及心尖部全部 4 个节段运动明显减低，近乎消失。余 未见明显节段性室壁运动异常， 主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低， 重搏波消失，各瓣膜 不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。实验室检查：肌钙蛋白 T （ TnT ） 0.45ug/L ，升高心内科诊断： 冠心病、 陈旧性

21、心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死。腹部 B 超：肝脏体积增大， 形态饱满， 左叶内可探及多个低回声， 较大者约 3.7cmX2.9cm ， 肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及 2.3cmX1.2cm 肿大淋巴结；左肾内可探及 直径 2.8cm 无回声区；剑突下偏左可探及 4.0cmX3cm 低回声团块，腹腔可探及游离液性 暗区。CT ：肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块， 5cmX3cm ， CT 值约 35HU ，肿块以远 结肠未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。双侧胸腔积液。因患者腹痛、腹胀明显加重，并 出现水、电解质紊乱。 非手术治疗 8 天后，化验 TnT30mg/d 时

22、有重要意义； 50mg/d 时，可确定性诊断。选 择性肠系膜上动脉造影， 可显示血供丰富的肿瘤大小、 出血情况及病灶数量。 小肠镜检查可 直接发现小肠肿块或出血，并取活检。B 超、 CT 、 MRI 检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。伴有皮肤潮红、 腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床见 到很少。类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。 “ 类癌危象 ” 是类癌综合征最严重 的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，最后 可致昏迷。小肠类癌的治疗以手术切除为首选。小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转移率高达20

23、%-45% ，因此切除范围宜广泛。类癌病变位于十二指肠上部或横部及升部时，应作扩大 局部切除，切除范围要包括距肿块边缘至少 1cm 的正肠壁组织；位于十二指肠乳头部时， 应行胰十二指肠切除术。 类癌位于空、回肠时，应行包括系膜在内的广泛切除术； 位于回肠 末端的较大病灶（若直径 2cm ）需行右半结肠切除术。伴有肝脏转移时，应争取将原发 灶与转移灶一并切除。 对类癌综合征的某些症状， 可用奥曲肽等对症治疗。（七）点评1 、本病例以急性不完全性肠梗阻入院，入院后检查 CA19-9 、 CA125 升高，怀疑消化 道肿瘤，但因结核抗体也为阳性，难以确定引起肠梗阻的病因。2 、第 1 次手术中，发现

24、回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，做了短路吻合术。3 、术后第 5 天，出现右下腹痛，局部压痛，肠鸣音亢进，第 6 天出现高热，可能已经发 生吻合口瘘， 术后第 7 天，吻合口瘘导致的腹腔感染， 切口破溃， 肠瘘确诊。4 、肠瘘诊断后， 及时做 2 次手术， 引流腹腔， 使瘘口外置， 处理是正确的。5 、本例曾一度诊为肠结核病。6 、第 3 次手术中曾计划做冷冻切片检查，但因条件所限未送检。7 、第 3 次手术后，长时间腹泻，可能是类癌本身的临床表现。8 、初次入院时检查胆囊正常， 血脂正常，但半年后发现胆结石， 可能与长时间禁食及静脉 营养有关。这个病例呢提示大家就是说病人有肠梗阻一定要找

25、到根本的原因， 一般粘连性的梗阻固然可 以，但是粘连性一定要仔细地探查，怀疑肿块，争取梗阻解除、病变切除这样的方法。所以 我们一般认为怎么样？这个病例以急性不完全性肠梗阻入院， 入院后发现检查 CA 升高， 检 查 CA19-9 、 CA125 升高，怀疑消化道肿瘤，就是入院以后我们检查CA19-9 、CA125 的时候它是偏高的， 所以在当时怀疑患了肿瘤。 但是因为当时结核抗体为阳性， 所以很难以确定 引起肠梗阻的病因。在第 1 次手术中，发现回肠环形狭窄，相应的系膜淋巴结肿大，当时也做了短路吻合术，但 是应该去进一步的探查环形狭窄的原因。 第三个呢， 术后第 5 天，出现右下腹痛， 局部压

26、痛， 肠鸣音亢进，第 6 天出现高烧、高热，可能这个时候已经发生吻合口瘘。手术后第 7 天，吻 合口瘘导致的腹腔感染， 切口也破溃了， 这个时候肠瘘已是很明朗， 可以确定了。肠瘘病例的讨论,过去又称之为克隆氏病 之所以会发生腰大肌脓 因此穿孔向腹膜后而不向、肠瘘实际病例 肠瘘病例实际上是一种克罗恩病的腰大肌脓肿的并发症。克罗恩病 和阶段性肠炎。 克罗恩病发生腰大肌脓肿往往是克罗恩病人的穿孔。 肿，因为克罗恩病好发部位为回肠末端， 系膜很短仅靠着后腹膜， 腹腔穿，因此无腹膜炎症状，而产生腰痛、腿痛症状。该种处理比较困难，诊断也有时也存 在困难和疑点。一）病例 1女， 34 岁。因腹痛在某院剖腹探

27、查，发现右下腹腔脓肿，即行引流术，术后仍经常腹痛， 且伴发肠梗阻及包块。 1975 年 2 月腹部 X 线平片检查发现右侧腰肌阴影消失，于该处 行脓肿切开引流术后，伤口处流出粪便， 形成肠瘘。右下腹包块仍存在，体重由 55 公斤下 降到 33 公斤，转来我院。经用全胃肠外营养（ PN ）及要素饮食后，肠外瘘闭合，腹块 消失， 口服自然饮食。胃肠钡餐检查显示低位小肠有激惹分节现象，回肠黏膜粗糙，移动度 差。出院后一年内仍经常有腹痛， 反复出现肠梗阻及右髂窝脓肿， 曾一度怀疑脓肿来自阑尾。 再次引流脓肿时见脓肿直达腰大肌内， 引流后症状缓解。 一个月后再次出现右下腹包块及肠 梗阻。开腹探查，见阑尾

28、正常，右侧腹广泛粘连，回肠有梗阻。行回、结肠侧侧吻合术，术 后梗阻解除，但仍经常有腹泻。 内科、放射科结合临床病程经过考虑为回肠克罗恩病。 术后 一年体重恢复正常，随访 6 年未见复发。二）病例 2女， 17 岁，因右髂窝脓肿切开引流两次伴间断发烧 3 月余， 于 1983 年 1 月 13 日急诊 入院。入院前 3 个月出现右下肢跛行伴髂窝疼痛、高烧，在某院治疗，未见好转。后转院 检查， 发现右髂窝有压痛肿块， 诊断右髂窝脓肿疑结核性。虽经切口引流两次，脓性分泌物 仍较多，间断发烧，伤口不愈，且明显消瘦转来。 3 年前，曾行阑尾切除术，术后仍常伴 有下腹隐痛，且无腹泻，低烧等症状。入院时患者

29、成慢性病容，消瘦，右髋关节 60 度屈曲 位，腹平坦，右下腹有压痛，右髂窝处可见约 5 厘米长引流口，形成窦道，脓培养为大肠 杆菌。窦道造影证实腹膜后有一潜在脓腔，似与小肠相通。入院后经输液， 抗感染等治疗， 病情稍稳定即行扩创。术中证实为腰肌脓肿。术后引流仍不 畅，肠道病变成急性期症状，试用要素饮食，未成功，乃改用 PN 以维持营养。 2 个月后 病情好转， 体重增加， 钡餐造影见回盲部狭窄， 管腔不规则， 有瘘道与腹壁相通有瓜子排出， 符合回盲部克罗恩病并伴有髂窝及腹壁肠瘘。在病情进一步好转后，即剖腹探查， 行回肠横结肠端侧吻合， 切除部分回肠送病检，旷置病 变肠段。术后继续一段时间 PN

30、 后逐步改为要素饮食，口服自然饮食，病人痊愈出院。病 例检查结果为回肠克罗恩病， 肠壁有结节瘤样肉芽肿。 术后 1 年 4 个月随访， 患者体重已 恢复正常， 髂窝脓肿引流口明显缩小， 有少许分泌物， 右下肢功能也有所恢复。二、 腰大肌脓肿的讨论（一）解释病例的大概情况前两例病例均为一旦发现，按照腰大肌脓肿处理。处理完以后，发现有一例发生瓜子排出， 考虑肠瘘。一旦克罗恩并发腰大肌脓肿临床表现如下： 最初症状多为髂窝和腹股沟骶部疼痛， 并且可触 及肿块，部分病人可因腰大肌刺激而引起髋关节屈曲，如上述第二例病人。下肢活动受限， 即一走一跳。病史长短不一，多数病人肠道症状不是十分明显，易引起误导。对

31、原因不明或自发性腰大肌脓肿的病人应考虑克隆氏病的可能。 但在病区一带， 有时腰大肌 脓肿是腰椎结核的并发症，腰大肌脓肿结核应有腰椎的破坏。克罗恩病引起的腰大肌脓肿是肠壁溃疡直接穿透后壁引起， 因其慢性穿透性穿孔和腹膜组织 有粘连，因而一般不引起急性腹膜炎，而表现为局限性影响的肿块。由于长期发烧、积脓， 病人大多数营养不良、体重下降、贫血， 所以有时会误诊为结核性脓肿和阑尾脓肿，对部分 病人做急腹症处理，有的病人需经过反复切开引流，原发病灶未解除，因此病情不见好转。 检查时主要发现为右下腹腹股沟肿块， B 型超声的检查不能确定肿块的性质， 只能说明有囊 性、脓性的肿块。因此该种情况只可做穿刺脓液

32、、细菌检查，才能鉴别诊断。仔细做 X 线 钡餐检查可能发现原发病灶。（二）克罗恩病并发肠瘘的原因克罗恩病并发肠瘘的原因主要有以下三方面：1. 炎症病灶黏膜破坏溃疡：克罗恩病的肠病往往有溃疡、结节样改变，往往易肠壁缺血坏 死而引起溃疡，引起溃疡时易引起穿孔。2. 出血炎症反复发作、穿孔：克罗恩病的症状之一为经常出血，炎症反复发作，该情况下 也易引起肠壁增厚、水肿，组织脆弱而易穿孔、肠瘘。3. 营养不良：营养不良是引起穿孔的一个基本因素。营养不良则肠壁功能差，肠壁组织不 健全，病人抵抗力差，该种情况下易发生溃疡。一旦有溃疡、出血的病灶，易发生穿孔，从 而导致肠瘘。但在回肠上面、上端回肠和下端空肠一

33、旦发生穿孔， 有腹膜炎的症状，与腰大 肌脓肿穿孔原因不同。若在回肠下端发现穿孔，往腹膜后穿， 无腹膜刺激症状，不会引起腹 膜炎的表型。（三）克罗恩病营养不良的原因克罗恩病在临床的主要特征为营养不良。 如上述病例， 病人可出现皮下脂肪消失、 全身肌肉 萎缩等营养不良表现。 克罗恩病造成营养不良的原因主要有以下四个方面：1. 病情消耗能量： 这种病人往往有发烧、腹泻、肚子疼等症状，因为肠道丢失大量的水电 解质与营养要素蛋白，因此病情会消耗能量。2. 病情发展影响人体合成代谢： 病情发生高烧，用药，特别是使用激素，会影响人体的合 成代谢，增加分解代谢，降解合成代谢，造成营养不良。3. 入量少出量多：

34、 病人肚子疼、发烧、不能进食、拉稀、肠道渗出液排出量多，会造成从 口进食的入量少而排出量多，从而造成营养不良。4出血穿孔肠瘘： 一旦肠瘘发生，往往容易造成肠液大量丢失，引起营养物质丢失，使得 人的营养素不能维持。 在营养素大量丢失的情况下， 更易引起营养不良。（四）克罗恩常并发阑尾炎1. 克罗恩病常发生在回盲部由于 克罗恩病往往发生于回肠的末端、下端 ，因此 常导致右下腹痛、右下腹包块，这往 往易和阑尾炎相混淆。 上述两个病例均按照阑尾炎处理过。 而且在临床也发现， 好多克罗恩 病的病人，都有阑尾炎的症状，甚至做过阑尾炎。2. 克罗恩并发阑尾炎时的处理策略 克罗恩病并发阑尾炎处理如何处理？由于

35、回肠炎症水肿不可避免的影响了阑尾的排空， 而引 起阑尾梗阻，更易导致阑尾炎。 最早对于肠瘘的处理缺少办法、没有经验， 因此一旦知道病 人有克隆氏病且并发阑尾炎， 一般都主张保守治疗。 但最近发现胃肠外营养、 肠瘘治疗的效 果有所提高，因此在该种情况下，诊断一旦发现克隆氏病合并有阑尾炎，阑尾有脓、感染， 应该切除， 但要做好引流预防。 一旦发生低位肠瘘，低位肠瘘一般可口服饮食，只要局部炎 症局限，病变可不再扩散。这时由肠道引流，像平常做回肠造瘘一样，一样能维持。若检查 瘘口远端无梗阻，肠壁无疤痕， 无狭窄， 一般早期的克隆氏病通过胃肠营养可治愈。一旦克 隆氏病并发阑尾炎， 应按阑尾炎处理，做好肠

36、道准备，然后术后再按照炎症病变， 再检查瘘 有无自行愈合的可能。无自行愈合可能，伴瘘口的远端梗阻有疤痕狭窄，需再次手术。（五）克罗恩病并发脓肿的处理克罗恩病一旦并发腰大肌脓肿，处理方法如下：1. 切开引流： 一旦腰大肌脓肿出现，要做切开引流，应争取使引流充分。充分含义如下： 引流口足够大， 引流管应保持通畅， 有的甚至用双腔引流。在引流充分的情况下， 才能改善 患者的全身情况。2. 按肠瘘处理观察： 为进一步处理原发病灶创造条件，由于脓肿部位较深，与肠道相交处 也很深， 因而常不容易达到刺激引流的目的， 致使部分病人反复多次的切开。 引流口足够大 的情况下， 引流时若能找到通向浓腔的肠瘘口，

37、即可保证引流通畅。3. 营养支持： 病人常因肠道炎症而影响肠内营养的吸收，同时使大量蛋白丢失，并发肠瘘 脓肿的病人蛋白丢失更多， 电解质混乱严重， 因此病人往往有重度营养不良、 微量元素缺乏、 体重下降、 皮下脂肪消耗等。肠道病人除去手术治疗，为了确保外科治疗顺利，改善全身情 况，除用抗菌素外， 应提供足够的营养和热量。在炎症急性期及肠道早期， 应以胃肠外营养 为主， 以便减少对肠道的刺激， 使炎症逐渐减轻。 有肠瘘的患者， 胃肠外营养可使肠液分泌 量减少， 从而减轻瘘口周围皮肤的刺激和炎症。 有时胃肠外营养液用在手术前加强营养的准 备。在炎症急性期及肠瘘早期要素饮食不易成功， 只有当炎症转入

38、慢性期方可考虑应用。 但 血浆蛋白超过 3g 时，即 3%时，应争取手术。4. 手术处理： 原发病灶治疗主要依靠手术。手术包括脓肿引流、短路手术或脓肿引流病灶 一起切除。 术后大多数有感染及引流伤口， 腹膜后炎症较重， 脓肿引流加手术切除病灶虽有 优点但存在一定的危险性， 所以做短路手术的同时做脓肿引流病灶切除有一定的困难。 单纯 性脓肿引流也易复发， 有的病人甚至反复切开引流直到死亡。 我们认为经引流改善全身情况 后应早行短路手术，旷置病灶，病情稳定、炎症控制后，再考虑是否需切除病灶。上述第二 例患者术后病人恢复正常，再进行切除病灶手术存在一定的困难，因此未再进行手术。六）实际病例讨论最后再

39、提供一个病例，和大家共同讨论处理治疗的方法。临床表现：该患者确诊为克隆氏病穿孔右下腹脓肿形成，具体情况如下：患者男性， 80 岁，因发热 1 周，右下腹肿痛 2 天急诊入院。 1 周前发现发热，以为感 冒自行服药未能缓解，具体不详，两天前突感右下腹剧烈疼痛，而来我院急诊。既往史：克 罗恩病史 10 余年， 平时对症口服消化内科药能控制症状，无发热及腹泻， 进食正常， 此次 入院前两周自行停服有关内科治疗药， 并无腹泻史。 既往腔隙性脑梗死及心肌梗死史， 糖尿 病史 20 余年，内科治疗中。2.临床检查入院以后的查体呢，就是体温 39 摄氏度， 心率 120%min ，血压 160/90mmHg

40、 ，呼吸 18/min ， 急性面容， 神志清楚。双锁骨上没有触及明显肿大淋巴结。双肺未闻及这个湿啰音，腹部平 坦，右下腹可触及炎性包块，表面腹壁红肿，有明显压痛，其他无异常，肠音正常。肛指检 查没有触及明显肿块。 入院后查 B 超和腹部 CT 均发现右下腹壁炎性肿块有液平， 没有气腹。 胸片正常。血常规血红蛋白11g,白细胞2万，中性90%。3. 治疗处理的讨论综上所示，病人病情概况如下：病人高龄， 80 岁，有一些基础病；过去有克隆氏病，吃药 可控制，最近突然发烧、右下腹痛，经检查发现右下腹脓肿，与克罗恩病有关系。该种情况 如何处理，应使用抗菌素保守治疗、胃肠减压，亦或用胃肠外营养、肠营养

41、、穿刺治疗？经过临床上有经验的大夫讨论发现，首先提出三种以下可能的意见：（1 ） 行右半结肠切除术有大夫提出要行右半结肠切除， 把脓肿也一并切除， 这样可一起去除病人的病灶， 解除病人 痛苦。（2） 行回肠横结肠吻合术针对于方法一， 有大夫提出脓肿切除不了，回盲部炎症不能分离， 出血止不住，且病人年龄 大，有许多基础病，耐受性有限。鉴于上述情况，提出回结肠吻合术。如病例二，把病灶旷 置改造，走吻合。（3） 单纯行脓肿引流又有大夫认为方法二没有必要， 原因如下： 手术前的病人整个肠道或回盲部的远端或回肠的 远端或横结肠无梗阻， 做侧侧吻合当然快， 但还有一部分肠炎走过。 端侧吻合手术时间要长 一

42、点，但脓肿还存在，病人许多症状持续存在，并未消失。最后一部分工作时间较长、 年资较高的医生主张第一步做及时的脓肿引流， 处理全身的中毒 症状，挽救生命。脓肿引流后可能会发生肠瘘，但若发生肠瘘为低位肠瘘，内部无梗阻、无 疤痕、无狭窄、无出血，完全可用肠内营养、营养剂，治疗轻度和早期的克隆氏病。4. 最终治疗方案：该病人切开后有肠瘘，经过短期的治疗， 用胃肠内营养治疗 3 个月，瘘口自然愈合，恢复健 康，继续内科治疗。外科手术所能解决的问题主要有穿孔、出血、狭窄、梗阻，当解决这些 问题后，应考虑内科治疗。对于高龄病人克隆氏病的治疗药特别注意以下方面： 老年人一般会伴有一些基础病， 如心功 能、腔梗

43、、糖尿病， 处理时应先处理全身中毒症状，挽救生命，应及时行右下腹脓肿切开 引流，脓腔置引流管引流。术后会发生肠瘘，用肠内营养（ EN） 能控制。本病案切开引流 后形成低位肠瘘，用 EN 治疗后 3 个月肠瘘口自行愈合，恢复健康，继续内科药治疗。因 低位肠瘘可以进行肠内营养治疗。此种情况下千万不要行右半结肠切除或回肠横结肠吻合， 否则治疗会失败，加重病情发展。胃空肠结肠瘘的病例讨论一、病例介绍（一）病例一患者男性， 26 岁。于 1974 年 3 月因 12 指肠球部溃疡，急性出血，而行胃大部切除， 胃空肠结肠后吻合，溃疡旷置。术后一年，发生饭后呕吐 “ 粪便 ” 样物并伴有腹泻，钡 灌肠被证实

44、为胃空肠结肠瘘，胃液分析胃酸偏高。于 1975 年 1 月再次手术，术中发现胃 窦未切除， 空肠有溃疡， 胃空肠结肠瘘口可容四指， 故行胃空肠结肠瘘切除， 空肠溃疡切除， 空肠端端吻合，横结肠端端吻合，胃空肠结肠前吻合，术后一年又再次发生胃空肠结肠瘘， 因患者全身情况差， 行全胃肠外营养治疗中又发生营养并发症， 营养难以维持， 故于 1976 年 6 月行空肠造瘘， 结肠近端造瘘以维持营养， 以期二期手术行全胃切除。从临床表现高度怀疑，胰源性溃疡综合征，后因家属拒绝手术探查，于 1977 年 5 月出院 内科门诊服止酸剂治疗。 1988 年 6 月行胃肠造影仍可见胃空肠结肠瘘存在，吻合口有溃

45、疡，但营养能维持，后两次手术均发生腹腔感染，经引流，抗感染治疗方控制。三次手术中 探查胰腺均未见肿物。（二）病例二患者男性， 33 岁。 于 1966 年因患十二指肠球部溃疡，幽门梗阻， 单纯行结肠后胃空肠吻 合。 1978 年秋大便次数增多，有时上腹痛。 1980 年春后腹泻加重。呕吐出粪臭样物，患 者明显消瘦乏力，卧床不起，体重下降， 外院曾按肠道炎症治疗未见效果， 后经上胃肠造影 及钡灌肠发现胃空肠结肠瘘。入我院后行全胃肠外营养治疗， 体重有所增加，呕吐、腹泻消 失。于 1980 年行手术探查，术中证实原手术为胃空肠吻合， 胃幽门部轻度狭窄， 胃空肠结 肠瘘口约 4 厘米，胰腺未见肿物。

46、切除胃空肠结肠瘘，空肠端端吻合，胃大部分切除，胃 空肠结肠后吻合。因术前未作肠道准备， 故行横结肠近端造瘘，远端封闭， 术后半年再行横 结肠造瘘回纳。 第二次手术曾发生腹腔感染经对症治疗而控制， 第三次术后两个月行钡灌肠 未发现吻合口瘘。 此次术前胃液分析为酸偏高， 术后胃酸降至正常范围内。（三）病例三患者男性， 45 岁， 因十二指肠球部溃疡 1969 年在当地行胃大部切除，胃空肠吻合术。术 后仍上腹痛、便血。 1980 年再次手术切除部分残胃。 1981 年检查仍发现吻合口溃疡， 除 上腹痛、呕血外，患者有腹泻 10 次 / 日，呈水样。查胃酸比正常偏高。 1982 年发生呕 粪臭样物，

47、后经胃镜检查，胃肠造影证实为胃空肠结肠瘘。重度营养不良， 后经鼻放营养管 于胃空肠结肠瘘的远端空肠肠腔中心。 行胃肠内营养支持， 全身情况稳定后于 1984 年 3 月 行手术治疗，术中发现残胃过大，故切除胃空肠结肠瘘， 胃迷走神经干切断，切除部分胃后 重建胃空肠吻合， 横结肠肠端端吻合。 术前未作肠道准备术后发生腹腔感染， 经抗感染及引 流后控制。术后随访 8 年尚可。四）病例四 患者男性， 60 岁。 1989 年 7 月因十二指肠球部溃疡急性穿孔，在院外行急诊引流术， 术后三周再行胃大部切除，胃空肠吻合， 溃疡旷置， 但术后仍腹痛， 二次手术后发生空肠溃 疡穿孔，随即行空肠溃疡切除，空肠

48、端端吻合，空肠造瘘，但三次术后仍感上腹痛，胃肠出 血，左上腹壁增厚成肿块样。 1989 年 11 月转入我院， 患者营养极差， 胃液分析胃酸偏高， 胃肠造影胃、上端空肠呈僵硬表现， 原吻合口处有钡潴留，食道有狭窄。经三个月的对症治 疗后， 左上腹壁突然急性破裂形成急性空肠结肠瘘，因胃酸偏高， 左上腹破口逐渐扩大，且 溢出大量胃肠液及大便。 经短期全身支持疗法， 即行手术治疗， 术中发现原胃幽门胃窦部仍 存在， 似有半胃大小， 故诊断明确， 逐行胃窦部切除， 胃空肠结肠瘘口较小， 行修补结肠瘘， 再行胃空肠吻合，切除原胃空肠吻合。术后病理： 符合胃肠吻合口溃疡。术后复查胃酸在正 常范围内，术后进食正常。五）病例五 患者男性， 56 岁， 1984 年患者因十二指肠球部溃疡，在院外行胃大部切除，胃空肠吻合 术。但术