疑难病例讨论

1、疑难病例讨论记录时间：2016.10.地点：医生办公室参加人员：科室主任 XX副主任医师、畐片任医师 XXX科室副 主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其 他医师、进修医师、护士长及责任护士。目的：确定后期的治疗方案。主持人：科室主任 XX副主任医师病例报告人：XXX医师病例简要：患者XXX男78岁，主因反复腰骶部酸痛伴双下肢 麻木胀痛10年，再发加重1周门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入 院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀 疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠 乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，

2、无潮热、 盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体 征平稳，心肺腹查体（-）,BP: 120/76mmHg神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动 度（前屈30,后伸15，左右侧弯15，左右旋转30），双侧腰 肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+）,右下 肢直腿抬高试验（+）,加强试验（+）,左下肢直腿抬高试验及加强 试验（+）,双侧屈膝屈髋试验（+）,双侧跟臀试验（-），双侧4 字试验（+）,骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-）, 双侧下肢肌力V,无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS： 为

3、7分。既往史：既往患者有高血压病史36年，最高时达BP200/110mmHg, 长期服用苯磺酸左旋氨氯地平厄贝沙坦片，现血压控制可；既往 患者有糖尿病病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射甘 精胰岛素5个单位，现血糖控制可；既往患者有高脂血症病史18 年，血脂最高时TG4.0mmol/L f长期服用阿托伐他汀，现血脂控制 可；患者于2年前突发脑梗塞在昭通市第一人民医院住院治疗（具 体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵 圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨 折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，

4、腰3/4、4 /5椎间盘突出， 黄韧带肥厚。4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。胸腰 段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类 圆形高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查。目前诊断：中医诊断：腰痛病证型：肝肾阴虚西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期）2 、马尾神经综合症3 、脑梗塞后遗症期、高血压病3级，极高危组、2型糖尿病 、高脂血症 、脑萎缩 、腰4椎体陈旧性压缩性骨折、前列腺增生10、重度骨质疏松1112、右肾囊肿 、混合痔入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗。 现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部

5、坠胀疼痛，纳眠可，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生 命体征平稳，心肺腹（-），BP 122/82mmHg神经系统检查：生理 反射：存在，病理反射：未引出。专科检查：腰椎侧弯，腰椎活动度（前屈30,后伸30,左右侧弯25，左右旋转30。），双侧腰肌 紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+）,右下肢 直腿抬高及加强试验（+）,左下肢直腿抬高试验及加强试验（+）, 双侧屈膝屈髋试验（+）,双侧跟臀试验（-）,双侧4字试验（+）, 骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力 V,无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（ VAS :为5分。发言人：XXX医

6、师：患者诊治期间治疗难点在于腰椎间盘突出症合并马尾 神经综合症时双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，小便无力等症 疗效不佳，疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向及手段难明 确。XX医师：该患者目前主要考虑因腰椎间盘突出引起的马尾综合 征，而马尾综合征，是马尾神经部分或全部受压力或牵张力损伤而引 起的以直肠、膀胧功能障碍、鞍区麻木，下肢感觉、运动功能减退或 丧失的一组征侯， 主要累及马尾神经上部，其发生率文献报道不一， 为引起高度重视，故临床上又称为“腰椎间盘突出症危象”。除腰椎间盘突出症外，其他各种先天或后天性因素，造成的椎管相对或绝 对狭窄，若压迫马尾神经时，均可引起本征。XXX住院医师

7、：临产上马尾 综合征大多数由巨大型椎间盘突出引 起，尤其是中央型突出，或突出后的髓核游离至椎管内，所产生的压 迫或牵张性应力以及冲击力，伤及马尾神经所致，而腰椎管狭窄又常 是马尾综合征发生的基础。本病可分为3种类型:1.突然发病，既往 无腰骸神经痛的症。2.腰骸神经痛反复发作，在最后一次发作时，突 出产生了马尾综合征3马尾综合征缓慢加重，逐渐发生。除了腰椎 间盘突出以外，与其相关的医源性损伤也能引起马尾综合征，应高 度重视，主要是暴力推拿，强力按摩，超重量腰椎牵引，腰硬联合 麻醉,硬膜外穿刺椎管内注药以及旋转复位，腰椎手术损伤“、椎管 造影术损伤和化学溶核术等。结合病史，考虑该患者为第二种类型

8、。XXX住院医师：椎间盘急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经 ， 使马尾神经缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环。肥厚的黄韧带 也可能将马尾推向前方增生的椎体后缘、 后纵韧带挤压。因此造成马 尾神经过度压迫及血供障碍，出现了相应的临床症状。应嘱咐患者尽 可能不在背部垫小枕头，平时宜采取屈曲侧卧姿势。XX住院医师：推拿中的过屈手法会使腰椎极度前屈，结果脊椎前 方承受压力，致髓核内压力增高，对本来较大的中央型突出势必会使 突出物的体积进一步增大，向后方压迫马尾神经。过伸手法使腰椎极 度后伸,有可能使位于椎管后方的黄韧带向前产生皱折，突向椎管内, 使马尾神经前后同时受压，极易加重马尾神经损伤。故对该患

9、者应忌 用会使腰椎过屈类手法。XXX住院医师：在急性腰椎间盘突出时，病变椎间盘向后压迫硬 脊膜囊,加之神经根水肿使该平面静脉丛发生淤血，椎管内压急剧增 高，此时如给予力量不当的向下成角旋转牵引，易突然加大病变椎间 隙,使已突出之髓核或椎间盘突然向椎管内完全脱出游离 ，嵌压在硬 脊膜囊中，压迫马尾神经，因而不宜盲目牵引。只有在椎管内压减少、 神经根水肿及炎症消除、粘连解除或减轻后，方可行牵引治疗。不合 理的牵引或暴力按摩，马尾神经及神经根的过度牵拉，加重双侧马尾 神经及神经根损害。XXX住院医师：有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与 手术时间无明显关系，而急性马尾损害必须尽早手术。由于“久

10、病之 伤穷必及肾”，治以补肾通督为主，可加督灸疗法。该治疗方法能充分 发挥经络、腧穴、艾灸及药物的综合作用，具有补肾通督、温阳柔筋、 壮骨透肌、祛寒除湿、破瘀散结、通痹止痛、调和阴阳的功效。腰骶 部督灸针对病位，直达病所，根据病因病机，标本兼治，发挥平衡阴阳，抗御病邪，调整虚实的作用XX）主治医师：腰椎间盘突出症导致的马尾综合征，除了重视 腰部酸痛及鞍区麻木等症状外，我们也要特别注意患者目前小便困难 无力及大便干的症状。患者在住本科之前，多次在市第一人民医院泌 尿外科和肛肠科等相关科室住院治疗， 但症状一直未缓解，所以我们 可以初步排除前列腺增生所引起的小便困难。祖国医学认为，“大肠 者,传导

11、之官，变化出焉”，“小肠者，受盛之官，化物出焉”，“膀肤者， 州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，虽然大便的生成和排泄主要由 大小肠完成，小便的储存排泄由膀肤完成，但二者均离不开肾的气化 功能,所谓肾司开合主二便，二便异常当责于肾、膀肤、大小肠，治以 滋补肝肾、疏通太阳经气，可加针刺关元，该穴为小肠募穴能培本固 元,天枢、中极分别为大肠募穴和膀胧募穴能调节二便。从现代医学 来看,本病的肛门会阴部坠胀疼痛是由于马尾神经损伤所致 ，马尾神 经根出于骸后孔，骼管裂孔上通于椎管，针刺八醪穴，虽然不是直接刺 激马尾神经，但是可以间接兴奋骸尾神经丛起到调节二便的作用，此 外病程长的恢复较慢，诊疗过程中要对

12、患者做好医患沟通及心理疏 导。树立患者的治疗信心。科主任XX副主任医师：针灸采用局部取穴与循经取穴相结合 ， 局部选取腰部夹脊穴，夹脊穴循行于腰背两侧，乃诸阳经会聚之处，取 之可振奋一身阳气，疏通经络脏脏气机循经选取环跳、足三里以疏通 足少阳胆经和足阳明胃经经气，电针结合穴注当归，共奏行气活血、通 络止痛之功效。中药以白虎桂枝汤合用四妙散化裁，方中石膏、知母、 生地黄苦寒清热，苍术、防己、秦芜、络石藤祛风除湿，惹该仁、泽泻 淡渗利湿,黄柏清热燥湿，大黄、滑石利二便以化湿，桂枝、地龙通经, 牛膝引药下行，共奏清热利湿，通经活络之功效。牵引可使压迫神经根 的突出物发生位移，而使受压神经根部分解除压

13、迫。理疗可发挥磁疗、 脉冲和中药的协同作用，活血化癖、祛风通络，减轻组织及神经水肿， 加速血液循环，促进无菌性炎症吸收，达到通经活络消炎镇痛作用。辨 证施药辅以针灸治疗，可以消除神经水肿清除氧自由基，恢复正常血 液循环和脑脊液循环，为神经细胞再生提供良好的内外环境。电针能 使组织的兴奋性和传导性增高，使血液自我表现循环加快，水肿消除， 通过电针的刺激作用，激发神经系统功能，通过综合治疗达到康复的 目的。该患者的临床症状，属于中医的虚症范畴，如素问逆调论 曰“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁，且不用，肉如故 也。”景岳全书非风又说“气虚则麻，血虚则木。”而腰痛、下肢 放射痛等等，则是虚

14、中夹实，因此对的治疗原则是固本为主，驱邪为 辅。腰骶部督灸独取督脉腰骶段，理由有三：其一，腰椎间盘突出症 的主要病变部位在脊柱腰骶段，属“督脉病”，根据“督脉生病治督 脉，治在骨上”直对病所，效专力宏。其二，腰突症其本为先天禀赋 不足，肾精亏虚，腰府失养。其标为风、寒、湿、热诸邪侵袭，或外 伤跌仆闪挫，痹阻经络，凝滞血脉。正虚为本，本虚标实。督脉为阳 脉之海，总督一身之阳，“贯脊属肾”。督脉施灸以壮命门之火，鼓动 肾间动气，调整脏腑功能，继而温肾壮阳、滋补肝肾、温补脾阳、壮 骨强脊。其三，节选循行于腰骶部的督脉，汇经络、腧穴、药物和艾 灸的治疗作用于一体，直达病所，标本兼顾，共凑疏筋通络、温肾通 督，祛风除痹之功。推拿手法可