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文档简介

1、陕西省博爱医院儿童康复科日常生活活动能力（ADL）评定表姓需病案号动作得分动作得分日丿J日丿J日n日月 日)日月 日月 日一.个人卫生动作四、排便动作1洗脸洗 手1能控制 大小便2刷牙2小便自 我处理3梳头3大便自 我处理4使用手 绡五.器具使用5洗脚1电器插销使用二、进食动作2电器开 关使用1奶瓶吸3开、关水龙头2用手进1T4剪刀的使用3用吸管 吸引4用勺叉进食A.认识交流动作5端碗（七岁后）6用茶杯 饮水1书写7水果剥 皮2与人交三.更衣动作3翻书1脱上衣4注总力集中2穿上衣3穿裤子（七岁前）4穿脫袜 子51大小便 会乔总：6穿拖鞋2会招手 会招呼7系鞋带 扌|子拉锁3能简单 回答问 题4

2、能表达 意思动作n日月 日月 日丿j日n日七、床上运动1翻身2仰卧位J-*坐位3坐位一f膝立位4独立坐位5爬6物品料理八.移动动作1床一f轮椅或步行 器2轮椅一椅子或便 器3操作手闸4乘轮椅开关门5移动前进轮椅6移动后退轮椅九、步行动作（包括辅助具）1扶站9扶物或步行器行走3独站4单脚站5独行5M6蹲起7能上下台阶8独行5M以上总分检查者签字评分标准： HS HX HX n * n 一辛一辛一9:一辛一号分分分分2 1110满分100分 50项 能独立完成能独立完成，但时间长 能完成，但需辅助 两项能完成一项不能完成感觉统合发展各种综合状况起止题号分数评估描述1“前庭平衡和大脑双侧分化情况”部

3、分1-112“脑神经生理抑制困难”部分12-203.“触觉防御”部分21-344.“发育期运用障碍”部分35-455.“视觉空间和形态感觉状况”部分46-506.本体觉“重心（地心引力，姿势）不安全症”部分51-607.“头晕、头痛，成绩暴落，心绪不佳”部分（7岁以上）61-62& “对压力挫折敬感，自我形象不良”部分（7岁以上）63-649.感觉统合整体评估1-6461-62诊断陕西省博爱医院儿童康复科感觉统合训练计划安排姓名 性别年龄床号总评定感统评定前庭评定本体评定触觉评定项目第一阶段汁划笫二阶段汁划第三阶段汁划第四阶段计划时间记录时间记录时间记录时间记录(-)大滑板/滑行小滑板/爬行小滑板/推球、接球摇摆（二吊缆吊袋圆筒（三跳床跳袋羊角球（四）平衡踩踏摇滚翘翘圆形转转台/陀螺（

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