肺系病症第3节-肺炎喘嗽

1、2021/3/131肺系病证肺系病证 第三节第三节 肺炎喘嗽肺炎喘嗽 2021/3/132肺炎喘嗽概述肺炎喘嗽概述一、概述一、概述 定义定义:肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一, 临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征,重者可见张重者可见张口抬肩口抬肩,呼吸困难呼吸困难,涕泪俱闭涕泪俱闭,面色苍白面色苍白,口唇青紫等症。口唇青紫等症。 2021/3/133分类分类:1、病理分类、病理分类(Classification by pathology ): 按解剖部位分按解剖部位分,支气管肺炎、大叶性肺炎支气管肺炎、大叶性肺炎,间质性

2、间质性肺炎、毛细支气管肺炎等。肺炎、毛细支气管肺炎等。2021/3/1342、病因分、病因分类类病毒性肺炎病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒最常见者为呼吸道合胞病毒,其次其次为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。细菌性肺炎细菌性肺炎 G球菌球菌:肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌 G杆菌杆菌:流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌。条件致病菌绿脓杆菌。条件致病菌:军团菌、厌氧菌军团菌、厌氧菌支原体肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体所致由肺炎支原体所致2021/3/135衣原体肺炎衣原体肺炎 以砂眼衣原体为主以砂

3、眼衣原体为主真菌性肺炎真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌等胞浆菌等原虫性肺炎原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主以卡氏肺囊虫为主非感染病因引起的肺炎非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎2021/3/1363、病程分类、病程分类( Classification by corses) 急性急性,1月以内月以内;迁延性迁延性,1-3个月个月;慢性慢性,3个月个月以上以上4、病情分类、病情分类(Classification by severity ) 轻症轻症:病情轻病情轻,以呼吸系统为主以呼吸系统为主,无全身中毒症无全身中毒症状。状。 重症重症:病情重病情重,除呼吸

4、系统受累外除呼吸系统受累外,其它系统也其它系统也受累。全身中毒症状明显。受累。全身中毒症状明显。 2021/3/137临床表现临床表现1 、主要症状、主要症状: : 热型不一热型不一,早产儿重度营养不良可无热或体早产儿重度营养不良可无热或体 温不升温不升; : 较频繁较频繁,新生儿可表现口吐白沫新生儿可表现口吐白沫; : 于发热咳嗽之后出现于发热咳嗽之后出现; : 精神不振精神不振,食欲减退食欲减退,烦躁不安烦躁不安,轻度腹泻或轻度腹泻或呕吐呕吐; 发热发热咳嗽咳嗽气促气促全身症状全身症状2021/3/1382 、体征、体征: 呼呼 吸增快吸增快:达达40-80次次/分分,并可见鼻并可见鼻翼扇

5、动翼扇动,三凹征三凹征; 发绀发绀:唇周及指端发绀唇周及指端发绀; 肺部啰音肺部啰音:可听到可听到固定的中细湿啰音固定的中细湿啰音2021/3/139 原发性金葡菌肺炎原发性金葡菌肺炎2021/3/1310肺炎喘嗽概述肺炎喘嗽概述v发病情况发病情况:v 季节季节:四季均可发生四季均可发生,冬春最常见。冬春最常见。v 年龄年龄:任何年龄都可发病任何年龄都可发病,3岁以下小儿更岁以下小儿更易发生。年龄越小易发生。年龄越小,发病率越高发病率越高,病情越重病情越重 。v 发病特点发病特点:多继发于感冒、麻疹、顿咳等多继发于感冒、麻疹、顿咳等急性热病之后。急性热病之后。v 预后预后:大多良好大多良好,但

6、体虚小儿或感邪较重者但体虚小儿或感邪较重者,病情多重病情多重,易于产生变证或迁延不愈。易于产生变证或迁延不愈。 2021/3/1311肺炎喘嗽肺炎喘嗽病因病机病因病机2021/3/1312 总之总之,肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来括疫疠之气）或他病传变而来,肺络郁闭、肺肺络郁闭、肺失清肃失清肃为基本病机为基本病机,病位主要在病位主要在肺肺,亦可涉及亦可涉及脾脾胃胃,甚则传至甚则传至心、肝心、肝,发生心阳虚衰、邪陷厥阴发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。等变证。 2021/3/1313 肺炎喘嗽肺炎喘嗽诊断诊断 三、诊断三、诊断 1、症状、症状:

7、发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动,可伴有呕吐可伴有呕吐、纳呆、烦躁不安或神昏等、纳呆、烦躁不安或神昏等 2、体征、体征:面红或面色苍白面红或面色苍白,呼吸喘促呼吸喘促,发绀发绀,肺部听诊可肺部听诊可闻闻固定的细湿罗音固定的细湿罗音,常伴干啰音常伴干啰音,重症可见四肢厥冷或高重症可见四肢厥冷或高热不退、抽搐等。热不退、抽搐等。 3、辅助检查、辅助检查: 血常规血常规 病原学检查病原学检查:病毒病原学检测、细菌病原检测、支原体病毒病原学检测、细菌病原检测、支原体检测检测 X线线:可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影,或大片状阴或大片状阴影、云雾状阴影。影

8、、云雾状阴影。 2021/3/1314 （1）急性支气管炎（咳嗽）急性支气管炎（咳嗽）:以咳嗽为主以咳嗽为主,可有发可有发热热,无气促和鼻煽无气促和鼻煽,肺部听诊肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音的干湿啰音。 （2）哮喘哮喘:有有反复发作反复发作的病史的病史,发作时以咳嗽、发作时以咳嗽、气喘、气喘、哮鸣哮鸣、呼气延长呼气延长、双肺、双肺哮鸣音哮鸣音为主要表现为主要表现。肺炎喘嗽肺炎喘嗽鉴别诊断鉴别诊断2021/3/1315肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点（1）辨常证和变证）辨常证和变证常证常证:表证（风寒或风热闭肺）表证（风寒或风热闭肺）轻证轻证 里证

9、（热毒闭肺或痰热闭肺）里证（热毒闭肺或痰热闭肺）重症重症变证变证:常证基础上出现喘促严重常证基础上出现喘促严重,面色苍白面色苍白,发发绀绀,四肢厥冷四肢厥冷,脉微欲绝脉微欲绝心阳虚衰心阳虚衰;高热不高热不退退,神昏神昏,抽搐抽搐邪陷厥阴邪陷厥阴 （2）辨痰重、热重）辨痰重、热重热重热重:高热不退高热不退,烦躁烦躁,口渴口渴,舌红舌红,苔黄糙苔黄糙痰重痰重:喉间痰鸣喉间痰鸣,呼吸喘急呼吸喘急,苔厚腻苔厚腻2021/3/1316肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治v治疗原则治疗原则:宣肺开闭。宣肺开闭。v风热闭肺风热闭肺辛凉清热辛凉清热v热毒炽盛热毒炽盛清热解毒清热解毒v痰浊壅肺痰浊壅肺涤痰降气涤痰降

10、气v气滞血瘀气滞血瘀行气活血行气活血v气阴两虚气阴两虚益气养阴益气养阴2021/3/1317肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治分证论治分证论治 常证常证 风热闭肺（初期）风热闭肺（初期） 临床表现临床表现:发热发热,咳嗽咳嗽,气促（喘）气促（喘）,痰多稠黄痰多稠黄表热表热证证。病情严重者。病情严重者,则见则见高热高热,频咳频咳,气急（喘）气急（喘）,鼻煽鼻煽,喉喉中痰鸣中痰鸣里热炽盛证里热炽盛证 治法治法:轻证治以辛凉开肺轻证治以辛凉开肺,清热化痰清热化痰,重证治以清肺重证治以清肺解毒解毒,化痰定喘。化痰定喘。 方药方药:银翘散合麻杏甘石汤。银翘散合麻杏甘石汤。 说明说明:此证临床最常见此证临床

11、最常见,肺炎主症与痰热证无异肺炎主症与痰热证无异,只只是尚有风热证候。是尚有风热证候。2021/3/1318肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 热毒闭肺（极期热毒闭肺（极期,多见于病毒性肺炎）多见于病毒性肺炎） 临床表现临床表现:高热炽盛高热炽盛,咳嗽剧烈咳嗽剧烈,气急气急,鼻煽鼻煽+烦烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄躁不安、面赤口渴、便干尿黄舌干红舌干红,苔黄燥苔黄燥,脉滑数而大脉滑数而大,指纹青紫。指纹青紫。 治法治法:清热解毒清热解毒,泻肺开闭。泻肺开闭。 方药方药:三黄石膏汤加减。三黄石膏汤加减。 说明说明:大便干燥大便干燥,加承气类。加承气类。2021/3/1319肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治

12、辨证论治 痰热闭肺（极期痰热闭肺（极期,多见于支气管肺炎）多见于支气管肺炎） 临床表现临床表现:发发热热,咳咳嗽嗽,气急（气急（喘喘）,鼻鼻煽煽（呼吸（呼吸困难）困难）,喉中喉中痰痰鸣鸣+胸闷胀满胸闷胀满,烦躁不安烦躁不安,甚则口唇甚则口唇紫紫绀绀+舌红苔黄腻舌红苔黄腻,脉滑数脉滑数,指纹青紫。指纹青紫。 治法治法:清热涤痰清热涤痰,开肺定喘。开肺定喘。 方药方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。 说明说明:口唇青紫口唇青紫,加丹参、赤芍、红花（活血加丹参、赤芍、红花（活血化瘀）等。化瘀）等。2021/3/1320肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 正虚邪恋正虚邪恋 阴虚肺热（后

13、期）阴虚肺热（后期） 临床表现临床表现:干咳无痰干咳无痰,潮热潮热面色潮红、口唇面色潮红、口唇樱红、盗汗樱红、盗汗舌质干红舌质干红,少苔或光剥无苔少苔或光剥无苔,脉细数脉细数。 治法治法:养阴清热养阴清热,润肺止咳。润肺止咳。 方药方药:沙参麦冬汤。沙参麦冬汤。 2021/3/1321肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 肺脾气虚（恢复期）肺脾气虚（恢复期） 临床表现临床表现:低热起伏不定低热起伏不定,咳而无力咳而无力,或有轻微气喘或有轻微气喘,喉中痰鸣喉中痰鸣面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄瘦纳呆、大便溏薄舌质偏淡舌质偏淡,苔白滑苔白滑,脉

14、细无力脉细无力,指纹指纹色淡。色淡。 治法治法:益气健脾益气健脾,收敛肺气。收敛肺气。 方药方药:人参五味子汤。人参五味子汤。2021/3/1322肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 变证变证 （1）心阳虚衰（急性心力衰竭）心阳虚衰（急性心力衰竭） 临床表现临床表现:突然面色苍白而青突然面色苍白而青,口唇青口唇青紫紫,呼吸浅促呼吸浅促,虚烦不安虚烦不安,肢冷汗出肢冷汗出,肝脏进行肝脏进行性增大性增大舌质略紫舌质略紫,脉象虚数微弱。脉象虚数微弱。 治法治法:温补心阳温补心阳,救逆固脱。救逆固脱。 方药方药:用参附龙牡救逆汤。用参附龙牡救逆汤。 说明说明:临床上一般需要中西医综合治疗临床上一般需要中

15、西医综合治疗。2021/3/1323肺炎喘嗽肺炎喘嗽辨证论治辨证论治 （2）内陷厥阴（感染中毒性脑病）内陷厥阴（感染中毒性脑病） 临床表现临床表现:病程中出现病程中出现高热神昏高热神昏,烦躁谵烦躁谵语语,四肢抽搐四肢抽搐,颈项强直颈项强直,牙关紧闭牙关紧闭,双目上视双目上视,呼呼吸浅促微弱吸浅促微弱舌质红绛舌质红绛,指纹青紫指纹青紫,可达命关可达命关,甚至透关射甲。甚至透关射甲。 治法治法:清心开窍清心开窍,平肝息风。平肝息风。 方药方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸。羚角钩藤汤合牛黄清心丸。 说明说明:临床上一般也需要中西医综合治疗临床上一般也需要中西医综合治疗。2021/3/1324西医治疗西医

16、治疗 一般治疗一般治疗: 保持室内清洁和空气流通保持室内清洁和空气流通; 饮食清淡、易消化饮食清淡、易消化,发热时以流质、半流质发热时以流质、半流质为宜为宜; 及时清除上呼吸道分泌物及时清除上呼吸道分泌物,定时更换体位定时更换体位,以以利排痰。利排痰。2021/3/1325 抗感染治疗抗感染治疗1、抗生素使用原则、抗生素使用原则: 根据病原选用敏感药物根据病原选用敏感药物,在用药之前在用药之前,送支气管分泌物送支气管分泌物,血血液等细菌培养及药敏试验。液等细菌培养及药敏试验。 选用的药物在肺组织中有较高浓度。选用的药物在肺组织中有较高浓度。 联合用药联合用药:如金葡萄菌如金葡萄菌,G-杆菌肺炎

17、杆菌肺炎,应同时应同时2种。种。 足量足量,足疗程足疗程,重症由静脉给药。重症由静脉给药。2021/3/13262 2、抗生素的选择、抗生素的选择: : 肺炎双球菌肺炎双球菌: :青霉素青霉素 耐药金葡萄菌耐药金葡萄菌: :苯唑青霉素、万古霉素苯唑青霉素、万古霉素 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌: :阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦) ) 大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌: :头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌绿脓杆菌: :头孢他定头孢他定 肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体: :红霉素、罗红霉素、阿奇红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。霉素。3 3、用药时间、用药

18、时间: :体温正常后体温正常后5-75-7日日, ,临床症状消失后临床症状消失后3 3天。天。2021/3/1327 抗病毒治疗抗病毒治疗 1、病毒唑、病毒唑:可抑制多种可抑制多种DNA及及RNA 10-15mg/kgd 肌注或静滴肌注或静滴,也可滴鼻或雾化也可滴鼻或雾化吸入。吸入。 2、干扰素、干扰素:可阻断病毒的繁殖和复制可阻断病毒的繁殖和复制,提高巨噬提高巨噬细胞的吞噬能力细胞的吞噬能力,治疗病毒性肺炎主要用人治疗病毒性肺炎主要用人-干干扰素扰素, 3 岁以下用岁以下用2万万u,5岁以上剂量加倍。岁以上剂量加倍。 肌注或雾化吸入肌注或雾化吸入,疗程疗程3-5天天。2021/3/1328

19、对症治疗对症治疗1、氧疗、氧疗 具有低氧血症者具有低氧血症者,如呼吸困难如呼吸困难,喘憋喘憋,口唇口唇发绀发绀,面色苍灰面色苍灰,烦躁不安烦躁不安,应给氧。应给氧。 2 、高热的治疗、高热的治疗 物理降温物理降温,35酒精擦浴酒精擦浴 、 冷敷冷敷,冰袋冰袋; 氨基比林氨基比林,烦躁不安可用镇静剂。烦躁不安可用镇静剂。2021/3/1329保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅雾化吸入雾化吸入:-糜蛋白酶、氨溴索糜蛋白酶、氨溴索; 喘憋严重可用支气管扩张剂喘憋严重可用支气管扩张剂; 保持足够液体量保持足够液体量; 勤翻身勤翻身,拍背。拍背。2021/3/1330 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗: 1、镇静

20、、吸氧、镇静、吸氧 10%水合氯醛水合氯醛0.51ml/kg次（口服次（口服或灌肠）或灌肠） 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注肌注 冬眠灵冬眠灵,非那根各非那根各1mg/kg肌注或静肌注或静注注;2021/3/13312、洋地黄制剂的应用、洋地黄制剂的应用 常用快速洋地黄制剂常用快速洋地黄制剂:西地兰西地兰 西地兰西地兰:饱和量饱和量2岁以下岁以下0.03-0.04mg/kg,2岁岁以上以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量首次用饱和量1/2余量分余量分2次次,每每4-6小时给一次。小时给一次。2021/3/1332 肺炎合并心衰多为急性心衰肺炎合并心衰多为急性心衰,经快速洋地

21、黄经快速洋地黄制剂治疗后制剂治疗后1-2天即可缓解天即可缓解,一般不用维持量一般不用维持量;如如伴有先心或严重心衰伴有先心或严重心衰,常需用维持量常需用维持量,一般用地一般用地高辛高辛,饱和量饱和量2岁以下岁以下0.05-0.06 mg/kg,2岁以上岁以上0.03-0.05mg/kg,每日维持量用饱和量的每日维持量用饱和量的1/5。 洋地黄制剂不易与钙剂同时使用洋地黄制剂不易与钙剂同时使用,若合并低若合并低钙抽搐必须用时应间隔钙抽搐必须用时应间隔46h。2021/3/13334、利尿剂、利尿剂:常用速尿常用速尿,每次每次1mg/kg,每日每日1 2次次,并并注意电解质（避免发生低钾血症）。注

22、意电解质（避免发生低钾血症）。5、血管扩张剂的应用、血管扩张剂的应用 降低前、后负荷可使心脏做功减少降低前、后负荷可使心脏做功减少,耗氧量耗氧量降低降低,减轻肺水肿和周围组织灌注不良。减轻肺水肿和周围组织灌注不良。6、营养心肌、营养心肌 1、6二磷酸果糖二磷酸果糖,用量用量 250mg/kg。 2021/3/1334 中毒性脑病的治疗中毒性脑病的治疗: 改善通气改善通气, ,供氧、镇静及减轻脑水肿供氧、镇静及减轻脑水肿, ,降降低颅内压。低颅内压。 1、供氧、供氧:脑组织对缺脑组织对缺O2最敏感最敏感,严重缺氧严重缺氧,可导可导致不可逆性脑细胞损害致不可逆性脑细胞损害,应及时恰当供氧。应及时恰

23、当供氧。2021/3/13352、控制惊厥、控制惊厥: 苯巴比妥苯巴比妥,负荷量负荷量10-15mg/kg,维持量为维持量为 5mg/kg。 安定安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。静脉或灌肠。3、脱水脑水肿、脱水脑水肿 甘露醇甘露醇0.5-1mg/kg静脉快速滴入静脉快速滴入,注意给药注意给药时间。时间。 速尿速尿 0.5-1mg/kg静注静注,每日每日2-3次次. 4、促进脑细胞恢复、促进脑细胞恢复: ATP、辅酶、辅酶A、胞二磷胆碱、胞二磷胆碱等等 2021/3/1336 酸碱平衡失调的处理酸碱平衡失调的处理:1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒: :清除呼吸分泌物清除呼吸分泌物, ,

24、保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅, ,改善通气功能。改善通气功能。2 2、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒: :较重者可用较重者可用 5%NaHCO5%NaHCO3 3按按3-3-5ml/kg 5ml/kg 先用先用1/21/23 3 、低钠血症、低钠血症: :浓氯化钠浓氯化钠2021/3/1337 腹胀的治疗腹胀的治疗: 1、伴低钾者、伴低钾者,应给补钾。应给补钾。 2、中毒性肠麻痹、中毒性肠麻痹,应禁食应禁食,胃肠减压胃肠减压,可可联合用酚妥拉明联合用酚妥拉明0.30.5mg/kg溶于溶于5%GS 20ml静注。静注。 3、可肛管排气或穴位封闭。、可肛管排气或穴位封闭。2021/3/1338 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 1、严重喘憋或呼吸困难、严重喘憋或呼吸困难; 2、全身中毒明显症状、全身中毒明显症状; 3、合并感染中毒性休克、合并感染中毒性休克,中毒性心肌炎中毒性心肌炎; 4 、出现脑水肿、出现脑水肿; 5 、胸膜有渗出、胸膜有渗出:在足量抗生素应用的在足量抗生素应用的同时。同时。2