2心律失常总论

1、心 律 失 常 总 论抚顺矿务局总医院 薛德刚心 律 失 常 概述概述 心脏传导系统的解剖 由负责正常心电冲动形成与传导的特 殊心肌细胞组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯耶纤维网等。 窦房结窦房结 窦性心律起搏点,位于上腔静脉入口与右房后壁交界处,主要由P(起搏)细胞和T(移行)细胞组成。 A起源于RCA占60%,起源于LCR占40%结间束结间束 连接窦房结与房室结,分前、中、后三束。房室结位于房间隔右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部上方。血供来自RCA。希氏束希氏束 为索状结构,起自房室结前下缘,穿越中央纤维体后,行走于室间隔嵴上,然后分 成左右束支左右束支,左束支再

2、分为前后分支进入乳头肌。终末部呈树枝状分布，组成浦肯野纤维网,潜于心内膜下。 左束支最先抵达室间隔左室面,该区域为心脏最早激动部位 血供来自于前降支和后降支 冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传递速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速，束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使全部的心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。神经支配神经支配 心脏传导系统接受副交感与交感神经 的双重支配 迷走神经兴奋性增加: 抑制窦房结自律性与传导性 延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结传导并延长其不应期 交感神经作用相反心律失常分类 定

3、义:心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。冲动形成异常冲动形成异常 1.窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2.异位心律失常 被动性异位心律 逸搏(房性、房室交界性、室性) 逸搏心律(房性、房室交界性、室性) 主动性异位心律 期前收缩(房性、房室交界性、室性) 阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性) AF及AFL 室扑及室颤冲动传导异常冲动传导异常 1.生理性干扰及干扰性房室分离 2.病理性 1）心脏传导阻滞 窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞 束支或分支阻滞 (左右束支及左束支 分支)或室内传导阻滞

4、 2）折返性心律 阵发性心动过速（房室结折返、房室折返、室内折返） 3.房室间传导途径异常WPW心律失常发生机制冲动形成异常冲动形成异常 窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端和希氏束-普肯耶系统等处的心肌细胞均具正常自律性正常自律性。均可导致不适当的冲动发放。 无自律性细胞如心房、心室肌细胞，在病理状态下可出现异常自律性，而形成各种快速性心律失常。 触发活动触发活动 心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动,被称为 后除极后除极。后除极振幅增高并达阈值可致反复激动，可导致持续性快速心律失常。可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。冲动传

5、导异常冲动传导异常 折返是所有快速心律失常中最常见的 发生机制,产生基本条件是: 心脏两个或多部位的传导性与不应期各不相同，相互连成闭合环； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一通道传导缓慢，原发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返。 冲动传导至某处心肌，若适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。 非由于生理性不应期所致的传导障碍，称为病理性传导阻滞。心律失常诊断心律失常诊断 病史病史 可提供: 存在及其类型 诱因 发作频度及起止方式 对患者的影响 对药物和非药物方法如体位、 呼吸、 活动等反应 体格检查体格检查 心率及节律 心音改变 颈动脉窦按摩通过提高

6、迷走神经张力，减慢窦房结冲动发放频率和延长房室结传导时间与不应期，可对某些心律失常的及时终止和诊断提供帮助。 严禁双侧同时实行！老年者慎用！ 窦性心动过速反应心率逐渐减慢，停止后逐渐恢复。 房室结折返性及房室折返性心动过速的反应心动过速突然终止。 AF及AFL的反应HR减慢，随后复原。EKG检查检查 应记录12导联，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析。P波最清楚的导联为：V1和、aVF。 分析：P波形态、节律、频率、PR间期、QRS波群形态、P波于QRS波关系及ST段和T波变化。24连续ECG（Holter ECG）。 了解心悸与晕厥等发生与心律失常关系； 了解心律失常或心肌缺血发作诱

7、因及规律； 评价抗心律失常药物疗效； 起搏器的疗效及功能状况等。运动试验运动试验 运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。食管食管ECG 记录心房电位、进行心房快速起搏或程序电刺激。 明确房室关系，确定房室分离，帮助鉴别室上性与 室性心动过速； 食管ECG结合电刺激技术可帮助诊 断PSVT的双径路存在； 帮助隐匿性或不典型WPW的诊断； 有助于确定SSS的诊断； 终止药物等治疗无效的PSVT。临床心电生理检查临床心电生理检查 方法：方法：多电极导管至心腔内不同部位，包括RA、RV、His束、束支、房室旁路、冠状窦，记录局部电活动。 应用程序电刺激和快速心房或心室起搏，测定不同组织的电生理功能；诱发PSVT并检测起搏点；对不同治疗措施的疗效作出预测和评价。 功用功用 诊断：确立心律失常及其类型的诊断，了解其起源部位与发生机制，评判疗效及起搏器功能； 治疗：直接终止或射频消融根治心动过速； 判断预后：是否易发室速、有无猝死风险。 适应症适应症 窦房结功能测定 测量SNRT（2s）及SACT（147ms）， 敏感性各50%，合用65%，特异性88%