胸椎管狭窄症临床路径表单.doc

1、胸椎管狭窄症临床路径表单日期主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作适用对象： 第一诊断 为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02 ）行后路椎管后壁切除术/ 后路椎管后壁切除内固定融合术融合术（ ICD-9-CM-3: 81.05）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月住院第 1天住院第 2天询问病史及体格检查上级医师查房完成病历书写完善术前检查检验开化验单及相关检查根据化验及相关检查结果对单患者的手术风险进行评估上级医师查房与术前必要时请相关科室会诊评估向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大）长期医嘱：临时医嘱：骨科级护理常规请相关科室会诊饮食患者既

2、往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、 感染性疾病筛查胸片、心电图胸腰椎平片全脊柱 CT 、胸椎 MRI（酌情）介绍病房环境、 设施和宣教设备入院护理评估/ 后路环形减压内固定住院号：日 标准住院日 17 天住院第 3-5 天行术前讨论，确定手术方案必要的相关科室会诊术前准备与术前评估住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等 向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项临时医嘱：术前医嘱常规准备，明日在全麻下行胸椎管后壁切除术胸椎后壁减压内固定融合后路环形减压固定融合术前路减压植骨固定术前后路联合手术 术前禁食

3、水抗菌药物配血一次性导尿包其他特殊医嘱宣教、备皮等术前准备提醒患者明晨禁水无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名日期住院第 6天住院第 7天住院第8 天（手术日）（术后第 1 天）（术后第2 天） 手术 上级医师查房， 注意病情变 上级医师查房 术者完成手术记录化 住院医师完成常规病历主 住院医师完成术后病程 住院医师完成常规病历书书写要 上级医师查房写 根据引流情况明确是否诊 注意神经功能变化 注意引流量拔除引流管疗 向患者及家属交代病情及 注意观察体温 注意观察体温工术后注意事项 注意神经功能变化 注意神经功能变化作 注意伤口情况重点

4、医嘱主要护理工作病情变异记录长期医嘱 ：长期医嘱：长期医嘱： 全麻后护理常规 脱水（根据情况） 停引流记量 胸椎术后护理常规 神经营养药物（酌情） 停激素 明日饮食 消炎止痛药物（酌情）临时医嘱： 伤口引流记量临时医嘱： 换药 留置尿管 通便（酌情） 抗菌药物 止痛（酌情） 激素（酌情） 神经营养药物（酌情）临时医嘱： 心电监护、 吸氧（根据病情需要） 其他特殊医嘱 观察患者病情变化 观察患者情况 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导术后患者功能锻炼无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：1.1.1.2.2.2.护士签名医师签名

5、日期住院第9-10 天住院第 11-16 天住院第 17 天（术后第3 天）（出院日） 上级医师查房 上级医师查房， 进行手术及 患者办理出院手续，出院 住院医师完成常规病历书伤口评估， 确定有无手术并主写发症和切口愈合不良情况，要 注意观察体温明确是否出院诊 注意神经功能变化 完成出院记录、病案首页、疗 注意伤口情况出院证明书等工 向患者交代出院后的注意作事项，如返院复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处理等长期医嘱 ：出院医嘱： 停抗菌药物：如体温正常， 出院带药：神经营养药物、重伤口情况良好， 无明显红肿消炎止痛药、 口服抗菌药物点时可以停止抗菌药物治疗 不适随诊医 停尿管嘱临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片主要 观察患者情况 指