传染病学病例讨论

1、一）女， 27 岁，就诊日期： 2005 年 2 月 25 日患者11天前无明显诱因出现发热体温最高39.5 C,伴明显乏力、纳差、恶心、上腹部胀痛，呕吐 3 次，为胃内容 物，发热持续 3 天后体温恢复正常， 3 天前出现厌油、肝区 不适、尿黄呈浓茶色。 1 个月前到海南旅游、无家族性肝病 史。体格检查：T 36.9 C ,P 68 次/分，R 16 次/分，BP 100/60mmHg ，发育正常， 神志清楚， 全身皮肤轻度黄染， 未见蜘蛛痣及肝掌，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿 大。巩膜轻度黄染， 肝上界位于右侧锁中线第 5 肋间，下 界于右侧肋缘下锁中线可及 1cm ，剑突下可及 3

2、cm ，脾肋 下未及，肝区轻度叩痛。实验室检查： ALT 2470 IU/L ， AST 1500 IU/L ， TBIL71.6 ymol/L , DBIL 32.9 ymol/L，抗-HAV IgM （ + ）。 腹部 B 超:弥漫性肝损害伴肿大 ,余未见异常。1 、诊断2 、诊断依据（二）男， 58 岁，就诊日期： 2006 年 5 月 10 日10 天前无明显诱因出现乏力、 纳差、厌油、恶心、上腹 部胀痛，自服用胃药，症状无改善， 3 天前出现尿黄，患者 自发病以来，无皮肤瘙痒及陶土样便，既往体健， 4 个月前 单位体检 HBsAg(-) ，2 个月前曾拔牙治疗。 发病前无不洁饮 食史

3、、近期无服用损肝药物史、无药物过敏史、无毒物及放 射物质接触史。家中其他人无 HBsAg 阳性史。体格检查：T 36.5 C , BP 115/70mmHg ，无慢性肝病 面容、全身皮肤轻度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，无皮疹、出 血点，全身浅表淋巴结无肿大。巩膜轻度黄染，肝脾肋下未及。实验室检查： ALT 1200 IU/L ， AST 1000 IU/L ，总胆红 素 67 mol/L，直接胆红素 28 ymol/L , HBsAg ( + )。1 、诊断2 、诊断依据3、治疗(三) 男， 49 岁，就诊日期： 2005 年 8 月 10 日患者3天前受凉出现发热，体温 39 C。轻度畏寒，头

4、痛，无明显咳嗽、流涕、咽痛，无腹泻腹痛。一天前体温升 至40 C,患者意识不清，呼之不应，发病以来有恶心、未 吐，无明显出血倾向。居住条件差，有蚊虫叮咬史。既往体健，否认心、肝、肾等重大否认药敏史和严重外 伤史。体格检查：T 40.3 C ,P 96 次/分，R 26 次/分，BP 135/90mmHg ，患者神志不清，呼之不应，查体不合作。 皮肤粘膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。球结膜水 肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈强直。心肺 无异常。生理反射存在，Kernig 征（+ ） , Brudzinski征（+ ）。辅助检查： WBC 12 X109 /L, N 87.2%,脑

5、脊液：白细胞50 X10 6 /L t 蛋白 760mg/L t 糖 4.58mmol/L, 氯化物 123mmol/L 。乙型脑炎病毒抗体 IgM （+）。1 、主诉2、诊断3、诊断依据4、应与哪些疾病相鉴别（四）女，4 岁，就诊时间： 2006 年 1 月患者2天前无明显诱因出现发热，体温最高39 C,伴全身乏力和头痛，恶心，呕吐，为胃内容物。次日仍发热， 家长发现患者四肢及躯干出现数十个红色皮疹。半天前出现 神志恍惚， 躁动不安， 呼之不应。 一般情况差， 无抽搐表现。 否认颅脑外伤史，无药物过敏史，所在幼儿园有类似病人发 生。体格检查：T 38.5 C ,P 140 次/分，R 26次

6、/分，BP 55/30mmHg ，查体不合作，神志不清，呼之不应。全身皮 肤可见大量瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结不大，球结膜轻度 水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈有抵抗。心界 不大，心率 140 次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。四肢 皮肤凉。 Kernig 征（ +），Brudzinski 征（ +）， Babinski 征 （ + ）。辅助检查：外周血 WBC 21.7 X10 9 /L,N 88%,脑脊液： 淡黄色混浊，压力210mmH 2O t白细胞890 X106 /L t蛋 白 720mg/dl t 糖 8mg/dl I 氯化物 660mg/dl J。皮肤 瘀斑涂片可见革兰

7、阴性双球菌。1 、诊断2 、诊断依据3、治疗（五）男， 30 岁，就诊日期： 2005 年 8 月患者 2 周前从外地出差回京， 9 天前开始出现发热， T37.9 C,以后体温逐渐升至39.5 C,伴全身不适，乏力，曾到社区医院就诊，查血常规 WBC 3.1 X109 /L , N 60% , L 40% ，诊为“病毒感染” ，予病毒唑等药物治疗，效果欠 佳。近 3 天，患者病情加重，精神差，食欲不振，腹胀，腹 泻，每日 4-7 次，稀水样便，无脓血及粘液，无明显里急后 重，皮肤出现少量红色皮疹。体格检查： T 39 C ,P 87 次/分， R 24 次/分， BP130/85mmHg ，

8、神志清，精神萎糜，查体合作，前胸皮肤 可见数个浅红色小斑丘疹，腹平软，无腹壁静脉曲张，无反 跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。1、进一步需要的实验室辅助检查项目有哪些？辅助检查：血常规 WBC 3.0 X109 /L , N 58% ,L 42% , 嗜酸性粒细胞消失。肥达反应“ 0 ”抗体 1 : 320 , “ H ” 抗体1 : 640，大便培养阴性，血培养有伤寒杆菌。2、诊断3 、诊断依据4、治疗（六）女， 4 岁，就诊时间： 2006 年 8 月 4 日患儿于8月4日8时开始发热，体温最高 39.9 C,伴 恶心、呕吐一次，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无 腹

9、痛、腹泻，到当地医院诊治，怀疑“感冒” ，给予肌肉注 射退热剂（具体不详）后，效果不佳，体温仍持续在39 C以上， 15:00 时患儿突发抽搐 1 次，持续 4-5 分钟，表现牙 关紧闭，口吐白沫，双目上翻，四肢节律性抽动，在附近医 院就诊，以“上感、高热惊厥”给予“鲁米那钠（苯巴比妥） 0.1g 肌注， 鲁米那 30mg 口服、 鱼腥草 10ml 静点， 阿苯片 2 片口服”病情无好转，仍持续高热，并出嗜睡，给予灌肠 查大便异常。既往否认惊厥史，否认肝炎病史，按时预防接 种史。病前 12 小时在外就餐，疑不洁。体格检查：T 39.6 C ,P 120 次/分，R 35次/分，精神 差，嗜睡，

10、神志模糊。皮肤弹性可，双上肢末梢温，双下肢 末梢凉。 全身皮肤无黄染， 无皮下出血点， 无肝掌、 蜘蛛痣、 全身浅表淋巴结无肿大、颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射迟钝，压眶反射存在。呼吸急促，节律齐，双肺听 诊未见异常。心率 120 次/分，律齐。腹平软，无压痛，肠 鸣音 6 次/分。辅助检查：血常规：WBC 15.1 X109 /L ,N 86% , Na 132.5mmol/L（ K+ 3.1mmol/L J,大便常规：黄色粘液便，WBC 满视野 /HP ，RBC 10-15/HP ，吞噬细胞 5-10/HP 大便培养：宋内志贺菌。1 、诊断2 、诊断依据3、治疗（七）男，32 岁

11、，就诊时间： 2002 年 8 月 27 日患者 2 天前无明显诱因出现腹泻， 当日 7-8 次，始为黄 稀便，后为稀水样便，无腹痛，无里急后重。腹泻后出现一 次喷射性呕吐，为胃内容物，无恶心及上腹疼痛不适，次日 腹泻次数增多为 10 余次，呕吐 2 次，自觉乏力，口渴，轻 度头晕，食欲差，尿量减少，患者为来京务工人员，居住条 件差，集体就餐， 3 日前一同事因腹泻被隔离治疗，该病人 已诊断为霍乱。体格检查：T 37 C ,P 82次/分，R 20次/分，BP 105/75mmHg ，神志清楚，精神稍差，四肢暖，皮肤无发 绀、弹性稍差，未见皮疹及皮下出血点，指纹无皱瘪，全身 浅表淋巴结无肿大、

12、眼窝轻度凹陷，眼球活动自如，双侧瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，声音无嘶哑，唇红稍干，颈软 无抵抗。肝、脾未触及，肝、肾无叩击痛。墨非氏征（- ），移动性浊音 （-），肠鸣音 3-5 次/分。巴氏征（ - ），布氏征（ - ）， 克氏征（ - ）。辅助检查：血常规：WBC 9.2 X109 /L , N 69% , L 31% , 化验大便悬滴动力试验 （ + ）、制动试验 （+），便培养： O1 群 霍乱弧菌（ + ）。1 、诊断2 、诊断依据3、治疗（八）男， 12 岁，就诊时间 2002 年 8 月患者于 6 天前无明显诱因出现畏寒、寒颤，继而发热，最高体温达41.2 C,伴乏力、头痛，约

13、7-8小时后大汗，随 之体温恢复正常，无咳嗽流涕。以后每日发作 1-2 次。 2 天 前出现腰痛，尿色呈酱油样，尿量较前有所减少。20 天前随父母去海南度假， 曾在野外露宿， 并被蚊虫叮 咬。既往体健，否认家族性遗传病史。体格检查：T 39.5 C ,P 122次/分，R 28次/分，BP 102/68mmHg ，神志清楚， 轻度贫血貌 ,皮肤巩膜轻度黄染。 浅表淋巴结未触及肿大，心、肺无异常，肝脾肋下未触及。 双侧肾区叩痛。辅助检查：血常规：WBC 7.6 X109 /L , RBC 3.02 X1012 /L J,PLT 114 X109 /L。尿蛋白 0.65g/L t尿胆原 108 pmo