三明第五医院临床路径管理工作方案

1、三明市第五医院临床路径管理工作方案医院各科室、部门： 为进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用，根据卫生部关于 开展临床路径试点管理工作的通知（卫医政发【 2009】116 号）、卫生部关于 印发临床路径试点管理指导原则 （试行）通知（卫医管发【 2009】99 号）以及 福建省卫生厅及三明市卫生局的有关要求， 结合我院实际情况， 制订三明市第 五医院临床路径管理工作方案，请认真贯彻执行。一、指导思想 为认真贯彻落实党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，坚持 “以人为 本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规 范临床诊疗行为，不断提高医疗质量，为人民群众

2、提供安全、有效、方便、廉价 的医疗服务，促进社会和谐。二、工作目标根据卫生部和省卫生厅关于临床路径管理工作要求， 在全院各临床科室开展 临床路径管理工作， 探索建立适合我院实际的临床路径管理制度、 工作模式、 运 行机制、质量评估及持续改进体系， 为在全院范围内开展临床路径管理积累经验 并提供实践依据。三、组织管理 成立我院临床路径管理工作领导小组、临床路径管理工作指导评价小组、临 床路径管理工作实施小组三级管理体系。临床路径管理工作领导小组负责制订临床路径的工作目标、 实施方案并组织 实施。下设临床路径管理办公室负责制订临床路径实施相关制度， 确定实施临床 路径文本，组织临床路径相关培训，

3、协调临床路径开发和实施过程中遇到的问题， 审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径管理工作指导评价小组全面负责制订临床路径的评价指标和评价 程序，对临床路径的开发、 实施进行技术指导， 对临床路径的实施过程和效果进 行评价和分析，并根据评价结果提出临床路径管理的改进措施。各科室成立临床路径管理工作实施小组， 具体负责临床路径相关资料的收集 和整理工作， 制订本科室临床路径文本并组织实施， 参与临床路径实施效果评估 与分析，并结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。四、实施步骤工作自 2011年 6月开始，具体实施步骤如下：（一）启动阶段（ 2011年 6 月）。1制订临床路径实施方

4、案2建立各级组织体系及制订各级组织职责3遴选病种 各临床科室实施小组根据卫生部印发的各病种临床路径管理要求， 遴选出若 干个病种。遴选病种要求有足够病人数，医院各项检查可满足路径规定的要求，治疗方 案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定， 疾病诊疗过程中变异相对较少。4编制临床路径文本 针对于各临床科室实施小组确定的本专业病种，指导评价小组、实施小组及 相关部门共同商量， 根据本院实际情况， 最后确定该专业临床路径文本， 由指导 评价小组汇总后编制我院临床路径文本。 该文本将作为指导评价小组质控员进行 临床路径过程评价的标准。5实施前各部门间协调工作 由指导评价小组组织各专业科室、辅助检查

5、科室、药剂科、医务处、护理部、 信息科、财务处（核算办）等召开协调会， 使大家充分了解临床路径管理的步骤、 环节、措施、 时间和目标要求， 针对于每个病种预估实施过程中可能存在的困难 及解决办法。（二）组织实施阶段1实施过程监控： 各科由实施小组、质控员共同负责对患者入径标准、出院标准、有无变异及 原因（实施小组负责）、实施内容与临床路径文本的一致性和及时性的监控（质控员负责 ）。指导评价小组每两周组织一次碰头会。院临床路径管理小组每周下 科室检查实施情况以及实施过程遇到的新问题，并及时协调处理。2. 实施效果评价：由指导评价小组负责对每位患者进行实施效果评价。 手术患者实施效果评价 包括：预

6、防性抗菌药物应用的类型、 预防性抗菌药物应用的天数、 非计划重返手 术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、 医疗耗材费用、 患者转归情况 （痊愈、 好转、未愈） 、健康教育知晓情况 （熟悉、 了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。非手术患者实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生 情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、 好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、不知道）、患者满意度（很满 意、满意、不满意）等。3. 评价与完善： 实施小组每周常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指

7、导评价小组每两周对临床路径实施的过程和效果进行评价、 分析并提出质量改进 建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案， 并及时上报指导 评价小组。（三）开展评估 1各科室对本科室临床路径管理工作开展情况进行中期总结，并于本年度 末将总结材料报技术指导小组。2组织召开全院临床路径管理工作总结会，对各科室工作开展情况进行总 结评估。五、工作要求（一）统一思想，提高认识 临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容， 是兼顾医疗质量管理和效率 管理、促进公立医院改革的具体探索。各科室要充分认识开展工作的重要意义， 切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保工作的顺利开展。（二）落实责任，务求实效 各科室要紧密结合本科室实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种， 制订详细的方案， 优先使用基本药物， 确定具体工作目标和实施步骤， 切实落实 工作责任， 做到责任到人、 指标到人。 认真组织开展对各临床科室工作开展情况 和效果的检查、监督和考核工作，保证工作顺利开展，务求工作取得实效。医院 将定期对各科室工作开展情况进行督导检查，并定期通报督导检查情况。工作较 好的科室要交流经验，开展不力的科室要限期整改。医院将各科室临床路径开展 情况与年终考核相结合，对临床路径开展卓有成效的科室进行表彰和奖励。（三）积极探索，总结提