科室医疗高质量管理系统与持续改进定稿子

1、南充东方医院医疗质量管理与持续改进记录表（临床、医技科室）科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专 职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指 标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控 制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评 价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质 量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

2、7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。目录1、科室医疗质量与安全管理制度2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工3、科室医疗质量管理小组职责4、科室质控员职责5、科室质量与安全管理小组活动内容6、科室质量与安全管理小组活动要求7、年度科室质量控制计划8每月医疗质量控制重点9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录10、科室质量与安全管理小组专题活动记录11、医疗质量主要指标月报表12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查）14、各职能部门日常监管整改记录15、科室质量与安全管理小组活动年度总结科室医疗质量与安全管理制度1 、医疗

3、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量 进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认 真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施， 并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体 的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学 习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对 护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5 、医疗质量与安全管理重点项目：1 ）医疗制

4、度、医疗技术（1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查 对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。（2）加强医疗质量关键环节的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提 高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规 范和常规。（4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技 能”必须人人达标。2）病历书写（1）病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量评定 标准讲解和学习；（2）病历书写中的及时性和完整性，字迹

5、的清楚性；（3）体检的全面性和准确性；（4）上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；（5）日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指 示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论 记录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。（6）治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费v特殊 药品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神 病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报 告和记录，处方的合格率；（7）归档病历是否及时上交

6、，项目是否完整。3 ）护理及医院感染管理（1）各班职责落实情况；（2）基础护理符合率及并发症发生率；(3) 专科护理到位情况；(4) 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;(5) 护理文书书写的规范性；(6) 急救药品、器械的管理；(7) 医院感染突发事件应急处理能力；(8) 医院感染散发病历报告落实情况；(9) 清洁、消毒、灭菌执行情况；(10) 手卫生与自身防护落实；(11) 抗菌药物合理使用；(12) 次性无菌物品是否按规范使用；(13) 多重耐药菌的预防与控制；(14) 医疗废物的管理；(15) 加强医院感染预防与控制的各项工作。科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工1 、科室医

7、疗质量管理小组成员：组长：主任成员；护士长、副主任医师质控员：主任（兼）或科室高职称医师2 、具体职责分工：主 任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。质控员：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。1、科室医疗质量管理小组在医院质量与安全管理委员会及相关 职能部门的指导下，全面负责本科室科室医疗、护理质量管理，制定 科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规 章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量余安全进行检查和考核。 科室 质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员 3-6人组成，科室主任是科室质量管理的第一责任人。2、认真

8、贯彻执行国家的法律法规及医院的各项医疗质量管理规 章制度及操作常规、负责对科室医护人员进行医疗质量与安全教育， 提高医护人员的医疗风险及安全意识，提高医疗质量，保障医疗安全。3、根据本科室医疗质量管理特点，制定科室质量与安全管理小 组年度活动计划，每月活动重点及年终工作总结。4、根据医院下达的质量与安全管理目标，定期收集、整理和分 析科室质量与安全管理的相关指标与数据，并能运用质量管理方法与 工具对科室的质量与安全进行管理。5、每月由科主任主持召开科室质量与安全管理会议，对自查中 存在的问题提出整改措施，并对上月整改措施的落实情况进行效果评 价，全面梳理和排查当月科室质量与安全隐患， 并上报医

9、务科，同时, 查找质量与安全管理漏洞及薄弱环节，分析讨论科室医疗质量状况、查找问题，提出改进措施，实现科室质量的持续改进，并将会议内容 记录在科室质量与安全管理小组专题活动记录本上。科室质控员职责1 、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评 判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保 存其检验证复印件以备查。2 、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制 方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出 整改意见。3、医

10、技科室质控员应注意各种操作的规范性， 报告单填写规范， 各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录， 每月进行一次质控分析，每季有 一次小结，半年和年终有一次总结。4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提 出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的 整改意见及科室质控整改意见的落实情况。5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改 进建议。1、活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动，并有记录。2、活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人

11、、查阅病历等方式开展活动。3、管理活动基本内容：（1）临床科室：医疗核心制度的管理、病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查、用血）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资 质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标 的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30天患者管理及其它涉 及质量与安全管理的内容。（2）护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡 病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重 症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的

12、管理，医院感染管 理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三 基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。（3）医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的 采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理及其它涉及质量与安全 管理的内容。（4）其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。4、活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目

13、质量与安全的 持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6日前上报相关职能部门与质控科备案。1、活动时间：每月25日至下月5日前。2 、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开 活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。3、活动内容1）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量检查每月开展一次，每个医疗组至少抽取 2-3份运行病历或抽取科 室内每位医师一份运行病历，按照南充东方医院运行病历质量管理 考评标准检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情 同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断

14、、 床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。（2）终末病历质量检查每月对终末病历质量检查，对存在的问题及缺陷进行分析，并提 出整改措施。（包括病案首页质量的分析、评价及整改）2）重点开展的内容：医疗核心制度的落实、执行情况、抗生素的合理应用、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医 疗费用患者的管理和住院超 30天患者的管理等内容，对存在的问题有整改措施及落实记录。3）每月对医院各职能部门日常监管反馈的问题及缺陷要进行分析、并制定改进措施及对整改措施的落实有效果评价。4）按照医疗安全（不良）事件管理制度主动上报医疗安全（不良）事件，并及时对事件进行

15、分析、评价，总结经验教训，并提 出整改措施。5）定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照南充东方医院质量体系建设中目标管理指标），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例 数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者 安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控 制质量监测指标等内容。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第 四章相关要求进行。）6）每季度对医院医疗质量检查发现的问题及缺陷、医务科反馈 到科室的纠纷病历、药事科提供的处方点评、合理用药存在的问题

16、及 抗生素使用率、使用强度及血库对合理用血存在的问题及缺陷等进行 分析、总结、评价并提出整改措施。4、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理 工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织 科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的冋题，并有针 对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设 成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相 挂钩。年度科室质量控制计划一、规范行为加强管理（一）医疗制度、医疗技术1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术 前讨论与

17、手术审批制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班 制度、病历书写规范、危急值报告制度、临床用血审核制度、查对制 度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）病历书写1病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查 评分表讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、查体的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日

18、常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特 殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费v 特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、 停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、 麻醉处方的合格率等）；8归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2、基础护理符合率及并发症发生率；

19、3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实；11、抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按规范使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染预防与控制的各项工作。二、强化落实持续改进1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管 理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反 应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录 的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质 量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次， 每 月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4、每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5、加强病历书写规范