6哮喘-2010学习班

1、1/73 内容提要内容提要 哮喘的定义和流性病学特点哮喘的定义和流性病学特点 哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级 哮喘的治疗哮喘的治疗 哮喘的管理哮喘的管理 吸入方法和装置吸入方法和装置 2/73 哮喘是一种常见病，多发病，哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活严重影响患者的生活 1 1年中，因哮喘而年中，因哮喘而 需要住院或急诊需要住院或急诊 治疗的患者治疗的患者 33% 因哮喘而失去因哮喘而失去 就业机会的患者就业机会的患者 58% 因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行 运动和休闲活动运动和休闲活动 的患者的患者 79% 因哮喘而有睡因哮喘而有睡 眠障碍的患者眠障碍的患者 68% 因哮喘

2、而改变自己因哮喘而改变自己 原来生活方式原来生活方式 的患者的患者 63% 因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行 正常的体力活动正常的体力活动 的患者的患者 74% 3/73 哮喘的定义哮喘的定义 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如： 嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞， 平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的 可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状， 常在夜间和/或清晨发作、加剧。 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 4/73 哮喘发病机制哮喘发病机制 炎炎 症症 危险因素危险因素

3、( (哮喘的发生哮喘的发生) ) 气道高反应性气道高反应性 危险因素危险因素 ( (哮喘的发作哮喘的发作) ) 症状症状 气道阻塞气道阻塞 环境因素环境因素 使易感的个体发生使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状， 或使症状加重或使症状加重/ /持续持续 宿主因素宿主因素 使个体易于或免于使个体易于或免于 发生哮喘的因素发生哮喘的因素 5/73 炎症是哮喘发病的核心炎症是哮喘发病的核心 粘液分泌过多粘液分泌过多 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 肥大细胞肥大细胞 抗原抗原 Th2 细胞细胞 血管扩张血管扩张 新血管形成新血管形成 血浆渗出血浆渗出 水肿形成水肿形成 中性粒细胞中性粒细胞 粘粘

4、 液液 栓栓 巨噬细胞巨噬细胞/ 树突状细胞树突状细胞 平滑肌收缩平滑肌收缩 肥大肥大 / 增生增生 胆碱能反射胆碱能反射 上皮细胞上皮细胞 上皮纤维化上皮纤维化 感觉神经激活感觉神经激活 神经激活神经激活 6/73 炎症细胞通过炎症介质介导的作炎症细胞通过炎症介质介导的作用用 炎症细胞炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2 细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞 血小板 结构细胞结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞 介质介质 组胺 白三烯类 前列腺素类 PAF 激肽类 腺苷 内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子 炎症趋化因子类 生长因子 效应效应 支气管痉挛 血浆渗出 黏液分泌

5、 AHR 结构改变 7/73 哮喘的病理生理改变哮喘的病理生理改变 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 支气管收缩支气管收缩 粘膜水肿粘膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性 症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重 细胞增殖细胞增殖 细胞外基质增多细胞外基质增多 8/73 哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级 9/73 哮喘的临床诊断哮喘的临床诊断 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ginas

6、 10/73 诊断标准诊断标准 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫 性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。 除外其它疾病所引起的喘息、气 急,胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显 喘息或体征）应至少具备以下 一项 支气管激发试验或运动试 验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒 钟用力呼气容积（FEV1） 12 % 以上，且FEV1增加 绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内 变异率或昼夜波动率20 %。 符合符合1-4条或

7、条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘 11/73 咳嗽变异性哮喘诊断咳嗽变异性哮喘诊断 持续咳嗽持续咳嗽4 4周，常在夜间和周，常在夜间和( (或或) )清晨发作，清晨发作， 运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征 象或经过较长时间抗生素治疗无效象或经过较长时间抗生素治疗无效 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高 反应性反应性 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病有过敏性疾病史包括药物过敏史

8、，以及过敏性疾病 阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽除外其他疾病引起的慢性咳嗽 12/73 非特应性哮鸣非特应性哮鸣早期间歇性哮鸣早期间歇性哮鸣IgE相关相关 哮鸣哮鸣/哮喘哮喘 0 3 6 11 年龄年龄 哮鸣的流行病学哮鸣的流行病学 儿童喘息病程儿童喘息病程 13/73 5 5岁以下儿童喘息的特点岁以下儿童喘息的特点 5 5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程： 1.早期一过性喘息 2.早期起病的持续性喘息（指3岁前起病） 3.迟发性喘息/哮喘 5岁以下儿童喘息的评估： 喘息儿童如具有以下临

9、床特点时高度提示哮喘的诊断 1.多于每月1次的频繁发作性喘息 2.活动诱发的咳嗽或喘息 3.非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4.喘息症状持续3岁以上 14/73 哮喘预测指数：哮喘预测指数： 在过去1年喘息4次， 具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。 主要危险因素：主要危险因素： 1.父母有哮喘病史 2.经医生诊断为特应性皮炎 3.有吸入变应原致敏的依据。 次要危险因素：次要危险因素： 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性粒细胞4% 3.与感冒无关的喘息。 5 5岁以下儿童喘息的特点岁以下儿童喘息的特点 15/73 哮喘的分期哮喘的分期 16/73 哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急

10、性发作期 哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生， 或原有症状急剧加重，常有呼吸困难， 以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物 或治疗不当等所致 17/73 哮喘的分期哮喘的分期慢性持续期慢性持续期 慢性持续期: 是指近3个月内不同频度和(或)不同程度 出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)症状 18/73 经过治疗或未经治疗症状、体征消失， 肺功能恢复到急性发作前水平， 并维持3 3个月以上个月以上 哮喘的分期哮喘的分期临床缓解期临床缓解期 判断标准判断标准: 临床缓解临床缓解 临床表现临床表现(症状体征症状体征)呼吸生理学指标呼吸生理学指标(肺功能肺功能) 19/73

11、哮喘的分级哮喘的分级 哮喘的分级哮喘的分级 20/73 儿童哮喘儿童哮喘 病情严重程度的分级 病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规 范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据 严重程度 （5岁） 日间症状夜间症状/憋醒应急缓解 药的使用 活动 受限 肺功能(5岁适用)急性发作 (需使用全身 激素治疗) 间歇状态 (第1级) 2 d/周， 发作间歇 无症状 2 次/月2 d/周无FEV1或PEF 正常预计 值的80%，PEF或FEV1变 异率2 d/周， 但非每天 有症状 3-4 次/月2 d/周， 但非每天 使用 轻微 受限 FEV1或PEF 正常预计 值的80%，P

12、EF或FEV1变 异率20%-30% 2次/年，根 据发作的频率 和严重度确定 分级 中度持续 (第3级) 每天有症状1 次/周，但 非每晚有症状 每天使用部分 受限 FEV1或PEF达正常预计值 的60%-79%，PEF或FEV1 变异率30% 重度持续 (第4级) 每天持续 有症状 经常出现，通 常每晚均 有症状 每天多次 使用 严重 受限 FEV1或PEF 30% 注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严 重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作 21/73 儿童

13、哮喘儿童哮喘 控制水平的分级控制水平的分级 哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘 治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制 控制程度日间症状夜间 症状/ 憋醒 应急缓解 药的使用 活动 受限 肺功能 (5岁适用) 定级标准急性发作 (需使用全 身激素治疗) 控制无 (或2 d/ 周) 无无 (或2 次 /周) 无正常预计 值或本人最 佳值的80% 满足前述所 有 条件 0-1 次/年 部分控制2 d/周或 2 d/周 但多次出 现 有2 次/周有3 次/年 注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况； （2）出现任何一次急性发作

14、都应复核维持治疗方案是否需要调整 22/73 儿童哮喘儿童哮喘 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征， 常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发 临床特点轻度中度重度危重 气短走路时说话时休息时 体位可平卧喜坐位前弓位 讲话方式能成句成短句说单字难以说话 精神状态可有焦虑，烦躁常焦虑、烦燥常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊 呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动 哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失 脉率（次/min）略增加增加明显增加减慢或不规则 奇脉（kPa

15、） 不存在 1.33 可有 1.333.33 通常有 2.75.33 不存在 提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF占正 常预计值或个人最佳值% 80%60%80% 60%或治疗效应维持 2 h 88，可能有紫绀呼吸衰竭 PaCO2(kPa)60.920.950.900.9230L/min） 雾化器 潮气量+间歇深吸气 46/73 优点：优点： q 使用快捷 q 携带方便 q 多计量装置 q 一般价钱较便宜 不足：不足： q吸入技巧不易掌握 q含有抛射剂等，可造成 支气管痉挛 q所含CFC对大气臭氧层有影 响 q口咽部沉积量高 q受极端温度影响 有大约10-15的药物微粒可达肺部 47/73 1

16、.取下防尘罩并用力振摇取下防尘罩并用力振摇 2.缓慢呼气缓慢呼气 3.将嘴唇紧接入将嘴唇紧接入 口吸气同时揿压口吸气同时揿压 四步吸入法四步吸入法 4.移走吸入器屏气移走吸入器屏气10秒钟秒钟 48/73 优点：优点： q无需吸气喷雾协同技巧，适用年龄范围广 q减少pMDI抛射气体的蒸发所产生的气道内应激反应 (如冷氟利昂效应) q提供了药物储存空间，便于病人以任何流速吸入药雾 q吸入肺内的药量可达单用pMDI的一倍以上 q减少咽喉部药物留存量，提高了用药安全度 q急性发作时用大剂量 b2 激动剂可达雾化器同效 49/73 不足 装置明显大于pMDI 仍有抛射剂 塑料Spacer可因静电作用影

17、响吸入量 50/73 吸入疗法的辅助吸纳器吸入疗法的辅助吸纳器-1 51/73 吸入疗法的辅助吸纳器吸入疗法的辅助吸纳器-2 52/73 吸入疗法的实际使用吸入疗法的实际使用 53/73 吸入疗法的实际使用吸入疗法的实际使用 54/73 优点：优点： q 使用快捷，携带方便 q 操作较pMDI更容易 q 吸气启动，病人协调性要求低 q 无需抛射剂，不含CFC q 可使用纯药物 55/73 不足：不足： q 一般较pMDI昂贵 q 某些装置可受潮湿环境影响 q 治疗效果与吸药速度有关，在理想吸入速度为 每分钟60L时吸入肺部的药量可为pMDI的一倍 56/73 干粉吸入装置的种类干粉吸入装置的种

18、类 单剂量单剂量 Spinhaler； Rotahaler 多剂量多剂量 碟式吸入器碟式吸入器(Diskhaler) 准纳器准纳器 (Accuhaler ； Diskus ) 储存剂量型储存剂量型 都保都保 ；Easyhaler 57/73 q 技术特点 喷射雾化器或超声雾化器 溶液或混悬液 q 雾化器设计 液量 动力气流 持续气流或间隙气流 58/73 优点：优点： 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长 59/73 不足：不足： 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响较大 60/73 雾化吸入 用空气压缩泵产生的用空气压缩泵产生的

19、气雾，尤其适用于气雾，尤其适用于5 5岁以下岁以下 的儿童，及严重的急性哮的儿童，及严重的急性哮 喘病人的治疗。他们的呼喘病人的治疗。他们的呼 吸不足以从定量气雾吸入吸不足以从定量气雾吸入 器或干粉吸入器中吸入治器或干粉吸入器中吸入治 疗。疗。 61/73 不同吸入装置肺内沉积量的比较不同吸入装置肺内沉积量的比较 吸入装置类型吸入装置类型 肺内沉积量肺内沉积量 压力定量雾化器压力定量雾化器 旋碟器旋碟器 准纳器准纳器 都保都保 雾化器雾化器 7 11% 9 12% 1117% 21 32% 10%左右左右 62/73 吸入激素的不良反应：吸入激素的不良反应： 口咽炎 口咽念珠菌病 声音嘶哑 可