医院强直性脊柱炎的诊断与治疗体会

1、 概述 o 强直性脊柱炎（以下简称AS）是一种慢性 进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、 脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外 表现。 o 临床主要表现为上行性的腰背疼痛，晨僵， 腰部活动受限(夜间翻身困难)等，严重者可 发生脊柱畸形和关节强直。 概述 o 流行病学：多发于1040岁人群，发病高 峰年龄为2030岁，40岁以后发病少见。 男女比例约为：2.5:14.1:1，女性发病 年龄较男性晚。 o 患病率：美国为0.130.22，日本为 0.050.2。近年来，我国在南方和北 方对AS患病率的流行病学调查结果均为 0.26，全国约有350万患者。 概述 o 病因：至今未明，目前一般认

2、为是由于患者 存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下 致病。 o 病变部位：主要见于关节囊、肌腱、韧带的 骨附着点和滑膜，虹膜和主动脉根也可出现 炎症。 o 病情缠绵难愈，目前尚无根治方法， o诊断诊断 o目前应用较多的是1984年修订的纽约标准45： o（1）临床标准： 腰痛、晨僵持续3个月以上，活动改善，休息无缓解 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 o（2）骶髂关节X线改变分期： 0级：正常骶髂关节。 级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。 级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间 隙轻度变窄）。 级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬

3、化，关 节间隙明显变窄，骨质破坏明显） 级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。 o诊断标准：具备双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34 级，加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。 历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o “是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似 折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。” 灵枢经脉 o “五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。 故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹者，善 胀，尻以代踵，脊以代头。” 素问痹论 历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o “腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得 也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓弱 疼重，若

4、有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤” 唐.孙思邈备急千金要方 o 首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中 历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o “腰痛证旧有五辨，一曰阳虚不足，少阴肾衰；二 曰风痹、风寒、湿著腰痛；三曰劳役伤肾；四曰坠 堕损伤；五曰寝卧湿地。” 明.张景岳景岳全书.腰痛 o “凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，以实督脉主之。督 脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门穴处，为人之 副肾脏，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。” 近代张锡纯医学衷中参西录论腰疼治法 历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o 焦树德认为将归在尪痹的“肾虚督寒”证中不 全面，提出“大偻”这一中医新病名，指病情深重、 脊

5、柱弯曲、背俯的疾病。认为： 内：肾督阳虚 外：寒邪入侵 内外合邪，阳气不化， 开阖不得，寒邪内盛。 影响筋骨的荣养淖泽， 致脊柱严重佝偻 历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o 陈纪藩认为：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。 先天肾气不足（遗传倾向、 HLAB27） 风寒湿邪诱发（消化道、呼吸道感染等 ） 正虚邪侵，邪恋损正 病程中阴阳偏胜、药食 等易致内生之寒、热、 湿邪及痰浊、瘀血等 筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用 o “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主 之。”东汉张仲景金匮要略 o “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾， 弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，

6、 故曰历节。”东汉张仲景金匮要略 o “骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间。 至虚之处，乃是留邪之所。”肾为先天之本，内寓 元阴元阳，藏精生骨，今肾虚不足，阳气者不能温 煦，阴精者失于濡养，故腰背既冷且痛。” 明代张介宾类经 o “督脉者贯脊属肾，夹脊抵腰中督脉为病，脊强反 折。”素问逆调论中提到“肾者水也，而生于骨，肾不 生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛 节也。” 素问骨空论 o “腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。” 素问脉要精微论 o “督脉为病，脊强而厥。”督脉乃“循背而行于身后，为阳脉 之总督” 难经二十九难 o “劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相

7、搏，故腰痛 也。” 诸病源候论腰背病诸候 o“若有所堕坠，恶血在内不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不 时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭， 则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有 因加而发焉。” 灵枢贼风 o“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。” 景岳全书风痹 o“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证入于气 管，痛必定流走；入于血管，痛无移处；如论虚弱，是因病而致 虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、 去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风 寒已散，明此义，治痹证何难。” 医林改错 o “所谓痹

8、者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“风 寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒 气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 素问痹论 o “感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛。” 素问六元正纪大论 o “皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 济生方痹篇 AS的病因病机的病因病机 o 1、 先天不足、肝肾亏虚先天不足、肝肾亏虚 o 2 、肾督为病、脊强厥冷、肾督为病、脊强厥冷 o 3 、腰部外伤、督脉瘀滞、腰部外伤、督脉瘀滞 o 4 、卫外不固、外感六淫、卫外不固、外感六淫 AS的病因病机的病因病机 o 总的病机为虚实错杂、寒热相兼。 内：诸虚不足 外：风寒湿热诸邪 病程中随阴阳偏胜、药食等影

9、响，易致内生之寒、热、湿邪 及痰浊、瘀血等新的病理因素 AS的辩证分型的辩证分型 o 1、风寒湿痹型、风寒湿痹型 o 症见：腰骶部冷痛或重着，疼痛剧烈，身重 转侧不利，晨起尤甚，晨僵，屈伸不利，重 着，遇寒疼痛加剧，得温或活动后减轻，纳 少, 口淡不渴，舌质淡苔薄白或白腻，脉沉 细或沉紧。 o 多见于强直性脊柱炎早、中期。 AS的辩证分型的辩证分型 o 2、风湿热痹型、风湿热痹型 o 症见：腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不 利、夜间尤甚、活动后减轻，或伴膝、踝关 节肿痛灼热，身重，发热，口干口苦，胃纳 差，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红、苔 黄腻，脉弦数或滑数。 o 多见于强直性脊柱炎早、中期

10、的急性活动期。 AS的辩证分型的辩证分型 o 3、痰瘀凝滞型、痰瘀凝滞型 o 症见：腰骶疼痛，日久不愈，腰背强直，活 动受限，肢体沉重或麻木，舌暗红有瘀斑， 苔白或微黄，脉弦涩。 o 多见于强直性脊柱炎中、晚期。 AS的辩证分型的辩证分型 o 4、肝肾亏损型、肝肾亏损型 o 症见：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌 肉萎缩多见于强直性脊柱炎中、晚期。偏于 阴虚者，潮热盗汗，咽干，小便黄，大便干 少，舌红少苔，脉弦细数。偏于阳虚者，畏 寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，苔薄或腻，脉沉 细。 o 多见于强直性脊柱炎中、晚期。 AS的辩证分型的辩证分型 o 5、肾虚督寒型、肾虚督寒型 o 症见颈项前倾，胸椎后突

11、严重佝偻，目难平 视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强 直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细 数。 o 多见于强直性脊柱炎后期。 AS的辩证分型的辩证分型 o 6、阴虚血热型、阴虚血热型 o 症见骶髂关节疼痛剧烈，脊柱僵硬不适、转 侧困难，伴低热盗汗、五心烦热、便干溲黄、 舌质红、舌苔薄少、脉细数。 o 多见于强直性脊柱炎活动期。 AS的辩证分型的辩证分型 o 7、阳虚寒凝血瘀型、阳虚寒凝血瘀型 o 症见腰脊部疼痛，脊背僵硬，转侧、俯仰受 限，畏寒怕冷、遇寒痛剧、得温痛减，舌质 暗淡、舌苔薄白、脉沉弦涩。 o 多见于强直性脊柱炎中晚期。 AS的经方治疗的经方治疗 o 1、风寒湿痹型、风寒湿

12、痹型 o 治则：祛风散寒，除湿通络。 o 方药：麻黄附子细辛汤或五苓散加味或乌头 汤加减。 o 2、风湿热痹型、风湿热痹型 o 治则：祛风通络，清热除湿。 o 方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加减或白虎 加人参汤加减。 AS的经方治疗的经方治疗 o 3、痰瘀凝滞型、痰瘀凝滞型 o 治则：活血化瘀。 o 方药：桂枝茯苓丸或当归芍药散加减加减。 o 4、肾虚督寒型、肾虚督寒型: o 治则：温肾强督，祛寒通络。 o 方药：肾气丸加减。 o 通痹灵片通痹灵片 o 通痹灵片是由广州中医药大学首席教授陈纪藩教授 根据多年的临床用药经验，以金匮要略中的桂 枝芍药知母汤加减组方而制，原方去附子加制川乌、 水牛角、

13、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。 方中桂枝、麻黄、乌头、白术通阳宣痹，祛除表里 内外之寒湿；防风祛风消肿；马钱子消肿止痛，散 血热；白芍、知母、玉竹和阴清热，又防燥伤筋脉； 水牛角清气血之热而不伤阴；蜈蚣性善走窜，内走 脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能 透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣 通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛；生 姜、甘草和中调药。全方宣通并用，寒热共调，气 血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、温肾通阳、滋 阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。 o 正清风痛宁正清风痛宁 o 正清风痛宁是从我国传统抗风湿中药青风藤 中提取有效成分青藤碱，经现代工艺制成的

14、纯中药制剂。实验表明：正清风痛宁对机体 非特异性和特异性免疫具有双向调节作用. 该药还可降低体内IL6水平，因强直性脊 柱炎患者血清及滑膜液中IL一6水平升高， 正清风痛宁对IL一6水平的影响，可能是其 治疗本病的重要机理. o 益肾蠲痹丸益肾蠲痹丸 o 益肾蠲痹丸是全国著名老中医朱良春的经验 效方，其选用熟地黄、淫羊藿、骨碎补补肝 肾而扶正气；以乌梢蛇、白僵蚕、全蝎、露 蜂房蠲痹通络，搜剔病邪，诸药相合，标本 兼顾，共奏补肾培本，活血通络，蠲痹壮督， 散瘀涤痰之效 o 雷公藤多甙雷公藤多甙 o 雷公藤制剂为我国疗效肯定的、独特的抗风 湿药，初步研究证明，本品既有抗炎作用， 又有免疫抑制作用，

15、对淋巴细胞、单核细胞 和巨噬细胞均有影响。 其它疗法其它疗法 o 1、针法、针法 o 2、灸法、灸法 o 3、穴位埋线穴位埋线 o 4、蜂针、蜂针 o 5、穴位埋线、穴位埋线 o 6、刮痧、拔罐、刮痧、拔罐 o 7、挑治法、挑治法 o 8、中药熏蒸、中药熏蒸 o 9、重刺络放血、重刺络放血 o 10、X光、光、CT引导下骶髂关节腔内注射治疗引导下骶髂关节腔内注射治疗 临证体会临证体会 o 1、早期早期诊断诊断 AS的早期诊断、早期治疗对疾病的转归有重要意义。的早期诊断、早期治疗对疾病的转归有重要意义。 o 青、壮年，特别是男性，若经常腰痛，或脊背痛，青、壮年，特别是男性，若经常腰痛，或脊背痛，

16、 休息后症状加重，活动后症状减轻，或单侧膝关节、休息后症状加重，活动后症状减轻，或单侧膝关节、 踝关节、足跟部肿痛，应高度怀疑本病可能，务必踝关节、足跟部肿痛，应高度怀疑本病可能，务必 到尽早做骶髂关节、腰椎的影像学及相关实验室生到尽早做骶髂关节、腰椎的影像学及相关实验室生 化检查。化检查。 临证体会临证体会 o 2、祛湿祛湿尤为重要尤为重要 o 由于岭南地区气候炎热潮湿，风湿热痹阻型在临床由于岭南地区气候炎热潮湿，风湿热痹阻型在临床 上在早、中期最为多见。阳盛邪实，邪正相争激烈，上在早、中期最为多见。阳盛邪实，邪正相争激烈， 此期是疾病进展时期，直接影响着此期是疾病进展时期，直接影响着AS的

17、发展和预的发展和预 后。后。 o 风寒湿热邪是导致风寒湿热邪是导致AS不可缺少的因素，湿邪留恋不可缺少的因素，湿邪留恋 往往可见于本病整个病理过程，使病情缠绵难愈，往往可见于本病整个病理过程，使病情缠绵难愈， 故除湿为早、中期治疗之第一要务。故除湿为早、中期治疗之第一要务。 o 治宜清热化湿，通络止痛，方用四妙散加味。治宜清热化湿，通络止痛，方用四妙散加味。 临证体会临证体会 o 3、活血化瘀活血化瘀当贯穿始终当贯穿始终 o 瘀血是瘀血是AS的病理产物，又是内生的致病因素。不的病理产物，又是内生的致病因素。不 论何种证型，均存在不同程度的瘀血。论何种证型，均存在不同程度的瘀血。 o 尽管不同时

18、期病机不同，但活血化瘀通络应贯穿治尽管不同时期病机不同，但活血化瘀通络应贯穿治 疗始终。疗始终。 o 在本病治疗过程中，使用活血药有两方面的意义：在本病治疗过程中，使用活血药有两方面的意义： 、病轻病程短，瘀尚未形成者，意在活血行、病轻病程短，瘀尚未形成者，意在活血行 血，使局部气血流通；血，使局部气血流通； 、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生 新。新。 临证体会临证体会 o 4、用药当、用药当顾护脾胃顾护脾胃 o AS患者长期服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂或患者长期服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂或 激素激素, 损伤脾胃；又由于损伤脾胃；又由于AS患者中湿热痹阻型居患者中湿热痹阻型居 多，常服用清热解毒类药物，大多苦寒败胃之弊。多，常服用清热解毒类药物，大多苦寒败胃之弊。 o 脾胃功能的强弱与脾胃功能的强弱与AS的疗效、转归和预后有密切的疗效、转归和预后有密切 关系，所谓关系，所谓“五脏六腑