静脉溶栓ASA声明_2016

1、生命的意义生命的意义 AHA/ASA AHA/ASA静脉溶栓标准静脉溶栓标准_2016_20161概述与指南的关系：补充而非代替医生治疗决策的工具FDA改变PI没有新的进展2 年龄 在18岁以上患者，发病3小时内静脉溶栓，年龄80岁与年龄80岁同样推荐。尽管年龄80岁是预后不良的因素，和年龄80岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性(Class I, Level of Evidence A) 在于新生儿、儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立(Class IIb, Le

2、vel of Evidence B)3卒中严重程度和NIHSS发病3小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益(Class (Class I, Level of Evidence A)I, Level of Evidence A)发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益 (Class I, (Class I, Level of Evidence A)Level of Evidence A)发病3小时内轻型非致残性缺血性卒

3、中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(Class IIb, Level of Evidence C)4迅速缓解发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A)(Class IIa, Level of Evidence A)“时间就是大脑”，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解(Class III, Level of Evidence C)(Class III, Level of Evidence

4、 C)5从症状出现时间算起从最后看起来正常到tPA治疗时间3小时，应给予标准的溶栓(Class I, Level of Evidence A)(Class I, Level of Evidence A)对发病3-4.5小时患者，静脉溶栓的指征包括：年龄 80岁，除外同时具有糖尿病和卒中病史，NIHSS 25分，没有使用任何抗凝剂，没有影像学证据表明缺血范围超过MCA供血区域(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence B)Evidence B)在上述时间框架内应该尽快溶栓，因为时间和预后关系明显(Class I, Level of Evidenc

5、e A)(Class I, Level of Evidence A)在发病0-4.5小时内，符合静脉溶栓标准的患者，不推荐推迟溶栓，完善影像学来发现治疗前的半暗带(Class III, Level of Evidence C)(Class III, Level of Evidence C)6 CT提示脑出血急性期对于CT提示急性脑出血的患者，不推荐静脉溶栓(Class III, Level of Evidence C)7 妊娠或产褥期当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时，可以静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidenc

6、e C)(Class IIb, Level of Evidence C)产后早期（14天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C) (Class IIb, Level of Evidence C) 推荐紧急请妇产科医生会诊，有条件请围产期医学科医生会诊，协助产妇和新生儿的管理(Class I, (Class I, Level of Evidence C)Level of Evidence C)8 血小板在血小板10万/mm3，INR 1.7，aPTT 40秒, PT 15秒的情况下静脉溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推荐上述情况下静

7、脉溶栓 (Class III, Level (Class III, Level of Evidence C)of Evidence C)鉴于在人群中凝血或血小板异常的可能性非常低，如果没有临床怀疑血小板或凝血异常，可以不需要等上述化验的结果从而避免溶栓延迟，即刻给予静脉溶栓(Class IIa, Level of Evidence B)(Class IIa, Level of Evidence B)9 出血素质或凝血障碍凝血障碍的可能病因包括：肝硬化、终末期肾病、血液系统恶性肿瘤、维生素K缺乏、败血症、先天性疾病对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者，静脉溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需要作个

8、体化的决策(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)10 抗凝药物的应用 既往应用华法林，要求INR 1.7(Class IIb, Level 1.7(Class IIb, Level of Evidence B)of Evidence B)既往应用华法林，INR1.71.7时 ，不推荐静脉溶栓 (Class III, Level of Evidence B) (Class III, Level of Evidence B) 应用低分子肝素抗凝24小时内，不推荐静脉溶栓。无论治疗性或预防性抗凝 (Class

9、III, Level of (Class III, Level of Evidence B) Evidence B) 既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓的证据不确定，可能有害(Class III, Level of Evidence C) (Class III, Level of Evidence C) 既往应用口服新型抗凝剂，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊检测）正常或停用抗凝剂48小时（肾功正常）11 2周内重大手术14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血 风险，可以考虑静脉溶栓 (Cl

10、ass IIb, Level (Class IIb, Level of Evidence C) of Evidence C) 12 2周内外伤或3月内严重头外伤合并14天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓需要谨慎考虑，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的外伤相关出血 风险，可以考虑静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)合并近期（3月内）严重头部外伤的急性缺血性卒中患者，不推荐静脉溶栓(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence C)

11、 Evidence C) 严重头部外伤相关的急性缺血性卒中患者，出血风险很高。所以，不推荐静脉溶栓治疗在头外伤急性期住院期间发生的外伤后脑梗死 (Class III, Level of Evidence C)13 心脏情况_1_急性心梗或近期心梗病史急性脑梗死和急性心肌梗死，标准静脉溶栓，PCI或急诊支架(Class IIa, Level of Evidence C)(Class IIa, Level of Evidence C)急性脑梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Ev

12、idence C)Evidence C)；如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Evidence C)Evidence C)；如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，静脉溶栓是合理的(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)13 心脏情况_2_心包炎或感染性心内膜炎可能产生严重残疾的主要卒中，合并急性心包炎，静脉溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence (Class II

13、b, Level of Evidence C);C);可能产生轻度残疾的轻型卒中，合并急性心包炎，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)急性缺血性卒中，合并感染性心内膜炎，静脉溶栓可以增加脑出血的风险(Class III, Level of Evidence (Class III, Level of Evidence C)C)13 心脏情况_3_左房或左室血栓可能产生严重残疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，静脉溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of (Class I

14、Ib, Level of Evidence C)Evidence C)可能产生轻度残疾的轻型卒中，合并左房或左室血栓，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)14 颅内或脊髓手术（3月）急性缺血性卒中合并颅内或脊髓手术病史（ 3月内），静脉溶栓可能是有害的(Class III, Level of Class III, Level of Evidence C)Evidence C)15 缺血性卒中病史（3月）既往3月内卒中，溶栓可能是有害的(Class III, (Class III,

15、Level of Evidence B)Level of Evidence B)症状性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未确定(Class IIb, Level of Evidence B)(Class IIb, Level of Evidence B)充分考虑获益或风险(Class I, Level of Evidence C)(Class I, Level of Evidence C)16 活动性内出血或消化道/泌尿系出血病史（21天）消化道/泌尿系出血病史（21天）患者，静脉溶栓导致出血的风险低，因此在此人群中可以考虑静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)

16、Class IIb, Level of Evidence C)消化道恶性肿瘤或出血病史（21天）患者，静脉溶栓导致出血的风险高，因此静脉溶栓可能有害(Class (Class III, Level of Evidence C)III, Level of Evidence C)17 不可压迫部位的穿刺（7天）7天内不可压迫部位的穿刺患者，给与静脉溶栓的安全性和有效性尚不确定(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)18 未控制的高血压、严重的高血压静脉溶栓的患者，血压能够安全地控制在185/110mmHg以下，

17、在静脉溶栓前评估血压的稳定性(Class I, Level of Evidence B)(Class I, Level of Evidence B)如果给与降压药控制血压，在静脉溶栓前血压应该在较低水平，并且溶栓24小时内在180/105mmHg以下(Class I, Level of Evidence B)(Class I, Level of Evidence B)19 脑出血病史没有证据表明，静脉溶栓增加微出血患者的脑出血风险，因此，在这些微出血患者静脉溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence B)(Class IIa, Level of Evidence B

18、)脑出血病史的患者，静脉溶栓可能是有害的(Class (Class III, Level of Evidence C)III, Level of Evidence C)20 未破裂颅内动脉瘤急性缺血性卒中合并小到中等（ 10mm）未破裂动脉瘤，静脉溶栓是合理的，可以推荐(Class IIa, (Class IIa, Level of Evidence C)Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并未破裂的巨大动脉瘤，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)21 颅内血管

19、畸形急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治疗的颅内血管畸形，静脉溶栓的证据尚不充分(Class IIb, (Class IIb, Level of Evidence C)Level of Evidence C)对于高出血风险的颅内血管畸形患者，静脉栓应该给与那些严重神经功能缺损，非常高的致残和致死可能的患者，这样溶栓获益可能超过溶栓继发出血的风险(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)22 颅内肿瘤急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤（注：脑膜瘤或神经鞘瘤），可以推荐静脉溶栓(Class IIa, (C

20、lass IIa, Level of Evidence C)Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤（注胶质瘤等），静脉溶栓可能有害(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence C)Evidence C)23 严重内科疾患终末期肾病，要求aPTT正常水平(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence C) Evidence C) 痴呆病史，可能获益。要考虑预计生存期，卒中前功能(Class IIb, Level of Evidence B) (Class

21、 IIb, Level of Evidence B) 恶性肿瘤，证据不足。如果预计生存期6月，没有近期手术，凝血障碍，系统性出血等禁忌症，静脉溶栓可能获益(Class IIb, Level of Evidence C) (Class IIb, Level of Evidence C) 24 既往残疾既往残疾的急性缺血性卒中患者，可以考虑溶栓。但是溶栓的决定，还要考虑除mRS的相关因素，包括生活质量，社会支持，居住地，照料者，患者和家属的选择，治疗的目标(Class IIb, Level of Evidence (Class IIb, Level of Evidence B)B)25 血糖静脉溶

22、栓的患者，血糖50mg/dl(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence A)Evidence A)低血糖或高血糖可以是卒中的类似症，因此在溶栓前检测血糖，非血管病不能溶栓(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence B)Evidence B)对于初始血糖400mg/dl而逐渐正常的患者，如果无其他禁忌，静脉溶栓是合理的(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)26 癫痫对于发病开始即出现痫性发作症状的急性

23、缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，条件是有证据表明仍然存在神经功能缺损，是梗死造成的，而不是癫痫后现象（Todds麻痹）(Class IIa, Level of Evidence C)(Class IIa, Level of Evidence C)27 早期大面积梗死，EIC-ASPECT，1/3原则对于早期轻度到中度缺血改变（而不是明显的低密度改变），可以考虑静脉溶栓(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence A)Evidence A)现在还没有足够的证据，识别影响tPA溶栓效果的低密度改变严重程度的界值。然而，CT已经显示清楚的大面积低密度改变

24、时，不推荐溶栓。这些患者即使溶栓，预后仍差。严重的低密度改变，定义为代表不可逆损害的明显低密度(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence A)Evidence A)28 糖尿病性出血性视网膜病和其他眼科情况 急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性视网膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考虑静脉溶栓。但要考虑潜在视觉丧失的风险，并且溶栓减少神经功能缺损所带来的获益超过视觉丧失的风险(Class IIa, Level (Class IIa, Level of Evidence B)of Evidence B)29 治疗前评价_SAH如果在溶栓前有S

25、AH症状和体征，静脉溶栓存在禁忌症(Class III, Level of Evidence C)(Class III, Level of Evidence C)30 延长时间窗_ECAS试验严格按照ECAS试验标准延长溶栓时间窗，在发病3-4.5小时给与静脉溶栓(Class I, Level of Evidence B)(Class I, Level of Evidence B)年龄80岁患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能与年龄 80岁患者同样有效(Class IIa, Level of Evidence (Class IIa, Level of Evidence B)B)口服华法林

26、，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)(Class IIb, Level of Evidence B)基线NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能和在发病0-3小时静脉溶栓同样有效(Class IIb, Level (Class IIb, Level of Evidence B)of Evide

27、nce B)31其他情况_1_醒后卒中或发病时间不明醒后卒中：最后看起来正常的时间到就诊时间超过3-4.5小时，不推荐静脉溶栓（ Class III, Level of Class III, Level of Evidence B)Evidence B)发病时间不明：最后看起来正常的时间到就诊时间超过3-4.5小时，不推荐静脉溶栓（ Class III, Level of Class III, Level of Evidence B)Evidence B)醒后卒中或发病时间不明，在影像学指导溶栓：不推荐研究以外给与静脉溶栓（ Class III, Level of Class III, Lev

28、el of Evidence B)Evidence B)31其他情况_2_月经期或月经过多月经期患者，既往无月经过多病史，可以考虑静脉溶栓（Class IIa, Level of Evidence CClass IIa, Level of Evidence C）近期有月经或月经过多，但无明显贫血或低血压，可以考虑静脉溶栓（Class IIa, Level of Evidence CClass IIa, Level of Evidence C）近期有月经或月经过多，并引起临床明显贫血，在决定是否静脉溶栓前，急诊请妇科会诊（Class IIa, Class IIa, Level of Eviden

29、ce CLevel of Evidence C）月经期患者或阴道出血患者，如果给与静脉溶栓，应在静脉溶栓后24小时，监测阴道出血的程度（Class Class I, Level of Evidence CI, Level of Evidence C）31其他情况_3_心腔内占位粘液瘤合并严重残疾的卒中可以考虑静脉溶栓（Class IIb, Level of Evidence CClass IIb, Level of Evidence C）心脏乳头样弹性纤维瘤合并严重残疾的卒中可以考虑静脉溶栓（Class IIb, Level of Evidence CClass IIb, Level of E

30、vidence C）31其他情况_4_疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层或颈动脉夹层疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓，可能有害(Class III, Level of Evidence (Class III, Level of Evidence C)C)发病4.5小时内，确诊或可能由颅外段颈动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理的，很可能被推荐(Class (Class IIa, Level of Evidence C)IIa, Level of Evidence C)确诊或可能由颅内动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓有效性和安全性尚不清楚 (Class IIb, Level of (C

31、lass IIb, Level of Evidence C)Evidence C)31其他情况_5_腰穿或癔病对于急性缺血性卒中，应给与静脉溶栓，即使在7天内由腰穿操作。(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)卒中类似症的溶栓出血风险非常低，因此推荐溶栓，反对继续完善检查延误时间(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Evidence B)Evidence B)31其他情况_6_造影并发症在心血管造影或脑血管造影过程中，出现的急性脑梗死并发症，可以考虑静脉溶栓。(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Evidence A)Evidence A)31其他情况_7_患者不胜任或无法定代理人如果患者不胜任，而法定代理人又不能很快地提供代理人知情同意，推荐对有指征的患者进行静脉溶栓(Class I, Level of Evidence C)(Class I,