脑梗病例分析案例报告

1、案例六案例六 脑卒中案例报告脑卒中案例报告11级涉外1班 第3组柳淑君2011032109 郑嘉祺2011032116姜春娇2011032117 李静煊2011032118王 优2011032122 许 宁2011032126陆冬燕2011032127病例介绍病例介绍lf先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmhg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：

2、失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。病例介绍病例介绍l入院后做了头颅ct检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。病例介绍病例介绍l入院后按照abcd评分得5分（年龄、血压、一侧肢体无力、症状持续10-59分钟）。患者的失语症和右上肢无力在下午完全缓解。第二天各项检查完成，血常规无异常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.颈动脉超声示在左颈动脉分支有80-90的狭窄，右侧颈动脉50-60狭窄。进一步的ct血管造影证实

3、了这一结果。1.患者为什么没有进行溶栓治疗？患者为什么没有进行溶栓治疗？溶栓治疗的益处：溶栓治疗的益处：1）溶解血栓，早期恢复供血 2）快速恢复梗死区微循环，缩小梗死体积。3）缩短缺血损害的时间，从而获得脑血氧的早期重灌注，减轻缺血程度。4）限制神经细胞及功能的损害5）使可逆性损害的缺血组织恢复 溶栓治疗的风险：溶栓治疗的风险：l颅内出血l溶栓治疗后血管再闭塞l出血和严重水肿l再灌注损伤溶栓治疗的适应证：溶栓治疗的适应证：l年龄不超过75岁l发病6小时之内l血压低于180/110mmhgl无意识障碍l瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时l头部ct排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密

4、度梗死灶l病人或家属同意溶栓治疗禁忌证：溶栓治疗禁忌证：l有出血倾向或出血素质l近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史，体检发现有活动出血或者外伤的证据。l血压高于180/110mmhg。lct有大片的低密度病灶。l体温39c以上伴有意识障碍的病人。l有严重的心、肝、肾功能障碍。l既往有颅内出血、蛛网膜下隙出血和出血性脑梗死病史者。病例介绍病例介绍lf先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之

5、前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmhg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。病例介绍病例介绍l入院后做了头颅ct检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。2.急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行哪些评估？哪些评估？1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及

6、影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、偏头痛、痫性发作、感染、创伤等。一般体格检查：评估气道、循环、呼吸等。神经系统体检：1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见1.脑病变检查：1）平扫ct2）多模式ct3）标准mri4）多模式mr

7、i2.血管病变检查：1）颈动脉双功超声2）mra3）cta4）dsa1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见所有患者都应做的检查：1.平扫脑ct或mri2.生化全套3.心电图、心肌缺血标志物4.血常规5.凝血四项6.血氧饱和度7.胸部x线检查1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见缺血性脑卒中的诊断：1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损；3.症状和体征持续数小时以上；4.脑ct或mri排除

8、出血和其他病变；5.脑ct或mri有责任梗死病灶。1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见当前国际广泛使用toast病因分型：1.大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型3.小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明原因型1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见应包括如下5个步骤：1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病；2.是否为缺血性脑卒中？排除脑出血；3.脑卒中严重程度？应根据神经功能缺损量表评估；4

9、.能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症；5.病因分型？参考toast标准。1.1.评估和诊断评估和诊断l1）病史和体征l2）脑病变与血管病变检查l3）实验室及影像检查选择l4）诊断l5）病因分型l6）诊断流程l推荐意见1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅ct或mri检查（级推荐）；2.在溶栓等治疗前，应进行头颅ct检查（级推荐）；3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）；4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐）；5.用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）；6.应进行血管病变检查（级推荐）。护理评估护理评估l1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、饮食习惯

10、、有无烟酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动，长时间静坐等。l2.评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。l3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、ct、mri等。l4.评估患者对疾病的认识和心理状态。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？阿司匹林阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血小板的释放反应和聚集反应，从而起到改善微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作用。赖诺普利赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换

11、酶抑制作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高血压。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？l 临床上常用尼莫地平尼莫地平口服，对高血压合并脑血管疾病患者可优先选用。为第类钙通道阻滞药，能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。l 尼莫地平的优点：不减少脑血流量，没有中枢神经系统的不良反应，而且可以选择性扩张脑血管。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？ 根据美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：缺血性卒中或tia患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病超过24 h后方可降压（类，a级证据）

12、。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？阿托伐他汀阿托伐他汀：能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成。l根据美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南：缺血性卒中或tia患者，如hdl-c低，可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗（b类，b级证据）。l案例中高密度脂蛋白为38mg/dl，低于正常值，故可联合使用吉非贝齐。吉非贝齐。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？l吉非贝齐吉非贝齐是一种苯氧芳酸衍生物，其药理作用为：l提高脂蛋白酯酶活性，使血浆甘油三酯清除增加。l抑制外因血液中脂肪酸分解，并减少肝脏游离脂肪酸分泌，使胆

13、固醇和甘油三酯合成原料减少，胆固醇和甘油三酯合成减少。l抑制极低密度脂蛋白和载脂蛋白b合成。l升高高密度脂蛋白胆固醇，有利于胆固醇转运和清除。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？别嘌呤别嘌呤：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风结节的消散。胃保护剂：胃保护剂：泮托拉唑泮托拉唑，可防止胃溃疡和出血。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？患者的药物治疗方案是否需要调整？脑保护剂脑保护剂：依达拉奉依达拉奉，是一种有效的脑神经保护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基清除剂。l清除自由基抑制脂质过氧化

14、l 抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡l 减轻脑缺血及其引起的脑水肿l 对血脑屏障穿透率高，快速高效作用于靶组织4.本患者如考虑手术治疗可进行何种手术？本患者如考虑手术治疗可进行何种手术？颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术1颈动脉内膜剥脱术：l对于轻或中度狭窄的患者(75岁)能从cea中获益。l颈动脉狭窄患者cea术前和术后均应使用阿司匹林。颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术-推荐意见推荐意见l(1)症状性颈动脉狭窄7099的患者，推荐实施cea(i级推荐，a级证据)。l(2)症状性颈动脉狭窄5069的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施cea(i级推荐，a级证据)，可能

15、最适用于近期(2周内)出现半球症状、男性、年龄75岁的患者(级推荐，c级证据)。l(3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行cea(h级推荐，b级证据)。l(4)建议术后继续抗血小板治疗(i级推荐，a级证据)。颅内外动脉狭窄血管内治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗2颅内外动脉狭窄血管内治疗：l颈动脉血管成形及支架植入术(cas)是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。l多项研究提示，cas可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于cea，目前没有直接将cas与最好的内科治疗进行比较的研究。颅内外动脉狭窄血管内治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗lcas治疗症状性颈动脉狭

16、窄具有与cea相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。l但2008年2月的一项荟萃分析显示，cas在30 d内脑卒中或死亡风险较cea更高。颅内外动脉狭窄血管内治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗-推荐意见推荐意见l(1)对于症状性颈动脉高度狭窄(70)的患者，无条件做cea时，可考虑行cas(级推荐，d级证据)。如果有cea禁忌证或手术不能到达、cea后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行cas(h级推荐，b级证据)。对于高龄患者行cas要慎重(级推荐，b级证据)。l(2)症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1i级推荐，b级证据)。l(3)支架植入术前即

17、给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(级推荐，d级证据)。5.出院后患者应注意哪些问题？出院后患者应注意哪些问题？tia或缺血性卒中患者危险因素包括：l高血压l吸烟l糖尿病l脂质代谢紊乱l饮酒l肥胖l体力活动少l代谢综合征杜万良杜万良,栾璟煜栾璟煜,王春育王春育,等等.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南j.中国卒中杂志中国卒中杂志,2011,6(1):53-86.5.出院后患者应注意哪些问题？出院后患者应注意哪些问题？出院指导：一、休息一、休息二、用药二、用药三、自我护理与自救三、自我护

18、理与自救四、体力活动四、体力活动五、饮食与营养五、饮食与营养六、心理和生活指导六、心理和生活指导七、定期复查七、定期复查休息l可休息2周至1个月l发作时卧床休息，枕头不宜过高（15-20度为宜）l仰头或头部转动时应缓慢，转动幅度不要太大用药l控制高血压、高血脂，遵医嘱进行抗凝治疗，按时服药l注意药物副作用 尼莫地平:精神迟滞和锥体外系症状 抗凝药物:出血如牙龈出血、皮下瘀点自我护理与自救l学会自己监测血压并记录结果。每天晨起时测量血压，感到头晕时立即测量血压，若血压过高或过低都应去医院，在医生的指导下及时处理。l建立完整的个人血压档案l要定期监测血压、血糖等l保持排便通畅l如出现肢体麻木无力、

19、头晕、头疼、复视或突然跌倒时应引起高度重视，及时就医。体力活动l卧床休息时患肢可垫高，以促进静脉血液回流l指导患者进行适当的体育运动，注意运动量和方式，如散步、老年门球等。至少每周13次，每次30 min的中等强度运动，即达到出汗或明显增加心率的程度，运动后以不感到疲劳为宜。l如有条件，请医疗保健专家（如理疗师）指导，至少在运动计划开始时要接受专业指导。饮食与营养指导患者改善饮食习惯和饮食结构：l 应选择低盐、低脂和丰富维生素的饮食，如谷类、鱼类、新鲜蔬菜、水果、坚果；l 禁食嘌呤含量极高的食物，每日嘌呤量控制在150mg左右，嘌呤含量高的食物如：动物内脏、鱼虾类、肉类、黄豆、豌豆、菠菜、蘑菇、浓茶等；l 指导食用嘌呤含量低的食物和碱性食物，嘌呤含量低的食物如：各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等，碱性食物如：鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、大多数蔬菜等；饮食与营养指导患者改善饮食习惯和饮食结构：l 蛋白质每日每千克体重不超