CKDMBD伴BMD低下的治疗PPT学习教案

1、会计学1CKDMBD伴伴BMD低下的治疗低下的治疗PPT课件课件第1页/共33页MBD 伴低BMD”。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第2页/共33页1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年.第3页/共33页7120名20-80岁女性中伴骨量低下的人群中肾功能受损的发生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年龄骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr 60 ml/min

2、的发生率不同年龄骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr35ml/min 的发生率美国一项调查了13,831名20-80岁+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），评估年龄、肾功能和骨质疏松的相关性第4页/共33页7120名20-80岁女性中伴骨质疏松的人群中肾功能受损的发生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年龄骨质疏松(BMD0.64）人群中CCr 60 ml/min的发生率不同年龄骨质疏松(BMD0.64）人群中CCr35ml/min 的发生率美国一项调查了13,831名20-80岁+ 的男性（n=6

3、711）和女性（n=7120），评估年龄、肾功能和骨质疏松的相关性第5页/共33页l骨质疏松女性中，有61%伴有轻中度肾功能受损（CCr 60 ml/min） ；24%伴有严重肾功能受损（CCr 20%或T评分-2.5或存在脆性骨折史中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第12页/共33页风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高-4中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第13页/共33页中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第14页/共33页治疗：n已发生过脆性骨折；nOSTA 筛查为高风险；nFRAX

4、工具计算出髋部骨折几率3%，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生几率20%。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第15页/共33页分期1-2期3-5ND期5D期风险合并骨质疏松和/或高骨折风险合并低BMD 和/或高骨折风险的患者伴低BMD 和/或高骨折风险的患者如果iPTH 水平在正常范围如果iPTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限在目标值范围内iPTH 有明显上升趋势者如果iPTH 超过目标值上限活性维生素D参照普通骨质疏松人群治疗方案，在补充钙剂的基础上，补充活性维生素D 及其类似物以升高BMD、预防骨折为目的，补充活性维生素D及其类似

5、物以治疗SHPT为目的，建议使用活性维生素D及其类似物进行治疗以治疗SHPT为目的，建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物以治疗SHPT为目的，建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第16页/共33页n若iPTH 水平低于正常值上限的2倍时，建议活性维生素D 及其类似物减量或停用。nCKD 5D 期患者口服活性维生素D 及其类似物时，应在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第17页/共33页分期1-2期3期4-5D期风险如果出现骨质疏松和/或高骨折风险

6、如果iPTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和/或高骨折风险如 果 出 现 C K D -MBD 的生化检查异常以及低BMD 和/或脆性骨折如果出现了CKD-MBD特异性的生化指标异常、低BMD 和/或脆性骨折双膦酸盐建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸盐建议按照普通人群的治疗方案使用双膦酸盐建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及CKD的进展情况使用双膦酸盐，同时考虑进行骨活检建议在使用双膦酸盐前进行骨活检中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第18页/共33页n但药物存在明显的食道和胃肠道刺激，因此服药后需要多行走，体位直立3060 min，避免平躺。中华医学会肾脏

7、病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第19页/共33页中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第20页/共33页和/或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。对于CKD 3-5 期患者，如果出现CKD-MBD 的生化检查异常，不建议常规使用降钙素；如确需使用，则需在使用前行骨活检进行评估。n部分患者长时间使用可能出现药物失效（“逃逸现象”），其原因可能与受体饱和、受体下调以及产生降钙素抗体，治疗中断一段时间后治疗反应可恢复。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年第21页/共33页第22页/共33页36例非透析CKD患者，平均4

8、5岁（35-72岁）活性维生素D组(n=18)：口服 0.25-0.75g/天主要终点评估骨代谢和骨密度治疗18个月R安慰剂组（n=18）Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有31例完成研究。第23页/共33页不同部位不同部位BMD（g/cm2）活性维生素组活性维生素组安慰剂组安慰剂组中国正常人群不同部位中国正常人群不同部位BMD参参考值（考值（g/cm2）2-5腰椎1.0210.9971.137-1.073（男性30-79岁）1.156-0.914（女性30

9、-79岁）股骨颈0.8500.8190.877-0.692（男性 35-74岁）0.847-0.593（女性35-74岁）前臂0.6940.6850.626-0.466（男性30-79岁）*0.507-0.366（女性30-79岁）全身1.1081.0661.166-1.122（男性 30-79岁）1.139-0.936（女性30-79岁）1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.2 卓铁军等。中国骨质疏松杂志。1999；3：1-4 3 朱玲等。中国骨质疏松杂志。2003；1：69-70 4 杨鸿兵等。中国骨质疏

10、松杂志。2011；1：51-55 5 秦明伟等。中国医学科学院学报。2003；1：66-69l 入选患者肌酐清除率为10-60ml/min，血游离钙(s-Ca2+) 和血磷(s-P)分别低于1.35和2.0 mmol/l两组基线BMD情况以及正常人群BMD（中国人群）*桡尺骨远端BMD第24页/共33页Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.第25页/共33页Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.治疗前后，腰椎BMD的变化治疗前后，股

11、骨颈BMD的变化治疗时间（月）治疗时间（月）腰椎BMD的变化（%）股骨颈BMD的变化（%）*与安慰剂组相比，P0.05活性维生素D组安慰剂组第26页/共33页治疗前后，骨钙素的变化治疗前后，骨特异性碱性磷酸酶的变化治疗时间（月）治疗时间（月）骨钙素的变化（%）BAP的变化（%）*与安慰剂组相比，P0.05与基线相比，P0.05活性维生素D组安慰剂组Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 与安慰剂相比，活性维生素D治疗可显著降低骨钙素（24%）和骨特异性碱性磷酸酶（48%）（P均0.05）第27页/共33页治疗前后，血游离钙的变化治疗前后，血磷的变化治疗时间（月）治疗时间（月）*与安慰剂组相比，P0.05活性维生素D组安慰剂组Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l活性维生素D治疗可显著提高血游离钙水平（与安慰剂相比提高了4.5%，P0.05）l两组基线平均血游