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文档简介
1、精品文档椎弓根!椎弓根钉打入可能最精确的方法骨科后进战友:1/医院手术室必须有C形臂X光机,如无,不要做!2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫,目的:1-常规排除椎弓根先天 变异-2-测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即”e 角“3/手术前,患者摆好体位后,0形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧 位片,计算椎弓根与手术床垂线所成的角度,即f角”4/进针点定位:暴露两侧尖节突后,手术钳夹住尖节突,拍摄脊柱 正位 片根据椎弓根与钳的位置定位进针点5/椎弓根三维定向仪,是我们新近发明的可以从相互垂直的两个面测 量椎弓根进针的角度因为在三维空间里,相互垂直的两个平面上的
2、角度完全可以钉死 任何一条线的空间角度,想一下!6/术中,椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的f角角所准确控制椎弓根钉打入的尖键是f角”e角的术中如何掌握,如果你也能设计一 种装置可以术中准确比对,你也可以说椎弓根钉打入可能最精确的方法!川! 被找到了现在术中导航已经出现,是高科技但不会很快普及assenlee占戈友:一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干 个参数:进钉点、e角、f角、螺钉直径、进钉深度。后4个参数可在 术前通过CT测量,或如楼主所言在,术中通过某种巧妙的装置和方法 来准确把握,但唯独进钉点,是器械测量很难保证万无一失的。也许只 有最先进的计算机导航系统才能做到。
3、但在没有导航的情况下,只能凭借 经验。众所周知,不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同,不同的胸段也 不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3L4,但有时非 常严重的腰椎退变,仍然会让人阴沟翻船。本人见过很多例非常严重的尖 节突退变,尖节突内聚、增生呈球形,向后向外增生突起的上尖节突骨 赘其高度甚至几乎与棘突接近,什么“人字悄” “副突” “外缘中 线” “裤衩裤裆”的根本找不到!对这种情况,再好的小发明恐怕也帮不 上忙,只能看术者经验了。请楼主不要见怪,我不是说你的发明没有价值,它肯定对初学者能起到 不少帮助。我只是想说,椎弓根技术同其他手艺一样,熟才能生巧,做的 多了就什么都不
4、怕。反而,如果一上来就过分依赖这类的辅助工具,可能 倒不利于个人技术的提高和经验的总结。上个月去北京参加了第12届APOA手术观摩,看那些老外们做的手术,方法和理念和我们的都差不多,唯一印象最深的是他们打椎弓根钉 的动作。开口、开路、探一下、攻丝、上钉。中间根本 不用C臂去透视!有几个甚至连探探骨道的动作都没有,开路完 直接上钉子。而术后 照片放出来一看,绝对标准!不得不承认人家做的太熟了。做的多了,自 然就有这个自信。Tawanghu占戈友:我想提供大家一个方法,这是我们科里面现在都用的方法,十分 简单有 效。1、暴露出来双侧的小尖节和横突后,按照胸椎和腰椎的通用进钉点选择 进钉点,一般腰椎
5、就在副突和乳突之间平横突中点,胸椎要偏上一点。 最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中点,好多是有差异的,十 分重要。2、咬除部分骨后,不要用器械商带的乒乓球,选择一个克氏针,最好 般1.0较好,细的,用手刺入,边刺入边感触一下是不是 在骨头里面, 在的话一般很清楚的有点阻力,如果阻力很大,估计是紧贴椎弓根,否则 很软就不在椎弓根。一般刺不动了,用血 管钳夹住测量实际长度一般和椎 弓根长度差不多,胸椎一般4.0,腰椎一般4.5就正好。多做几个手 感好了基本不需要透视。当然不放心可以透一下侧位。3、注意克氏针要用细的才好,而且注意钝头在下面,用两只手操作稳 定。重要的是手感,感觉是不是在骨头
6、里面操作。4、下面的拧入椎弓根就比较容易了,但是,在拧入钉时候一定要注意方 向,可以随时调整,而且拧钉是要有手感,一定有一定的阻力,这要求最 好不要攻丝,仅仅把入口攻一下就可以了。5、大家可以试一下,这是一个停好的方法,不拘泥于操作手册,因为有 些配套的器械尽管很好,但是太烦琐,相信大家试过一定不错的。59988688战友:各位都是高人,这么多高明妙招。具体操作 和tawanghu战友的 方法异曲同工、差别不大。我谈谈我们科室对进针 点的看法。一.胸椎:进入点:下尖节突中点(垂线)与横突根部中点连接线(水 平)的交叉线上,小尖节突下1mm;腰椎:水平线一横突中线;垂直线:经小尖节外侧,上尖节突
7、外缘更好,不过横突比较深,耐心剥离暴露清楚;进针点的骨悄我们一 般用尖嘴钳咬一下,去除软组织及少许骨质,以利克氏针定位,向中线倾 斜10 15,注意与椎体上缘平面平行,掌握大概深度3cm。手感很 重要,这一点大家都认同。我们现在做都用C臂,达不到那种完全脱离 机器的熟练程度。现 在医疗纠纷太多,不照一下心里不踏实。大概过程 是:常规入路暴露、定进针点-打入定位针(现在很多厂家都带)-c 臂投照-拔针打钉f投照(出问题则修复,汗!) 一固定架子-投照。佥!|飞 战友:尖于胸腰椎椎弓根入点的选择,以上大家说的已经比较全 面,各种方法看术者喜好,但是,对于术中操作,我想提醒两句:1、 选定入点后,三
8、棱锥开口后,可以适当大一些,以便椎弓根椎开路时不被 入点周围骨质阻挡而影响方向的把握;2、确定好大致方向后,适当用力谨慎开路,如遇到坚强阻力,建议先退出,重新选择方 向进入,务必顺应椎弓根方向,这样才能保证钉沿椎弓根进入,而不会 穿破椎弓根周围皮质,尤其是外侧皮质,毕竟椎弓根内部是松质骨,外侧 是皮质骨,相对可以自动导向,前提是入点准确并适当扩大;3、建议使 用丝弓,这样可以保证置钉准确,操作中仍应注意顺应椎弓根方向,换句 话说,不应使用蛮力纠正入定方向;4、术前一定要有清晰的腰椎正侧位 片,正位片 可以提示水平方向上入钉位置,侧位片上可以提示垂直位上 入钉位置,相对而言,我认为椎弓根CT并没
9、有那莫重要。以上浅见, 希望指教。Wangxianquan占戈友:我谈一下个人的一点经验,在腰椎 上,从上尖节突下部进钉最好,钉子的外缘与上尖节突外缘平齐比较 好,根据不同的阶段选择不同的内倾角度,这是椎弓根管道的后方开口 的位置按weistei n的方法,横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低 了一点,椎弓根中心应在横突根部的上中1/3交界处,内外侧的进钉点 比椎弓根中心偏外了一点,我不止一次看见过在尖节突外缘进钉时由于 内倾角度不够,锥子一下子就猛地下去了,这是由于太垂直,锥子直接从 横突根部穿出后从椎体旁滑出了。以前有Steefee法,由于用的是钢板, 螺钉角度需要垂直打,所以他的进钉点位
10、于上下尖节突的缝隙处,也很好 的进入椎弓根。e角和f角是解剖的概念,在实际手术中不能按此角度 进钉,除非你的进钉点绝对位于椎弓根投影的中心,如果你的进钉点偏 外,如weistein法,内倾角度可很大,可达30度,如果偏内内倾角度应 缩小,如Steefee法,垂直进钉即可。而采用钉子的外缘与上尖节突外 缘平齐的方法,基本按e角和f角打钉。老花眼战友:同意大家的意见,补充矢于合并横突骨折的腰椎椎弓根置入的方法:1 根据平片或C T片,诊断横突骨折;2 一般横突基底部有约0.20.5cm骨质存在,小心显露该部分骨质,其内侧即为上矢节突外 侧,取其根部上1/2与上尖节 外侧线的交点作为进钉点,先用咬骨
11、钳 咬除部分骨质,露出松质骨,用手将打孔器轻松钻入;3如自横突根部骨折,有两个方法可利用,一是用手指触及横突 根部骨折面,参照2进行定位;二是在控制骨折横突移位的情况下,小 心显露骨折横容的远侧端,将其置于正常位置(应确认)后,按常规方法 进行定位;4 -应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化,对角度进行调整,对下腰椎更是如此5 正侧位透视十分必要,大家对侧位很重视,常省去正位是不对的Wangxianquan 占戈友:按照weistein法进钉时,内倾角度一定要至少10度以上,如果 垂直进 钉,很容易噗哧一下,从横突的根部穿出,沿椎体的侧壁滑出,让你出一 身冷汗,不要紧,这时候只要
12、调整进钉的角度,防止螺钉进入原来的假 道,拧完以后晃一晃螺钉,如果比较松,肯定是进入原来的假道,在椎体 的侧壁与腰大肌之间Cxdnm占戈友:说复杂也复杂,说简单也简 单,介绍两个实用技术,1、克氏针探横突与椎弓交界处2、自制一把椎弓根刮匙,3mm宽,5mm长, 无弧度,边要锐利,不是捅进去,而是旋进去,让刮匙自己找位置,侧弯 病人还透什么视,手感是最重要的。我的感觉,腰椎还是人字悄定位实 用,咬掉副突,旋入刮匙,胸椎我觉得要打在横突中线偏上一点,大家 有没有发现这里也有一条悄,就在这个悄的稍下一点,这个地方是椎弓 根的中心,但是术中还是要透视,注意e/f角,这是这一技术的基础。 我只介绍自己的
13、一点小手法,大家指正。Bonesos 战友:椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了,我谈一点确认的方法,1. 进钉时手感,如同插沙,2. 在进钉点靠外要加大E角,靠内要减少3. 进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要,特别是内,下,底壁不管有无C臂,都必须探,最好是主刀和一助两人探4. 在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算 jm991028占戈友: 国、内外腰椎的进针点有数种之多,各有优缺点,现在比较常用的是“人字脊(上尖节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点)进针点,此位置变异小(出现率为98%),位置恒定,准确性高。我们的经验是:1 进针点的确定相当重要,一定要位置准确(我们谓只为:不把握方向,此时见
14、兔子不撒鹰);2用“ T型探钻沿进针点进入, 手感非常重要,进入时有阻力但不费力(跟着感 觉走) 无误后即可大胆拧钉了。我们用此法打椎 弓根钉,就一个hmily2003 战友:定位方法有:1. Roy-Camille法:横跨两侧横突的水平连线与连接上下小尖节突中央的 垂直线交点下1mm处;2. Weinstein法:二分两横突的水平线与连接椎体上尖节突的外侧缘与垂 直线的交点;3. Mager法:上尖节突外缘垂线与横突水平线的交点;4. Louis法:水平线上经上尖节突矢节面下缘上方1mm,垂直线为如尖 节间隙呈矢状则经尖节间隙最外缘,如呈额状,则取尖节突外三分之O定向: 矢状面角(sagit
15、al section angle,SSA)植入PS后PS与上终板的 夹角为椎弓根螺钉矢状面角(PS-SSa,简称SSa)SS a角为0时,PS 系统最稳定。水平面角(transverse section angle,TSA)植入 PS 后 PS 与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角(PS-TSa,简称TSa)当TSa角 越小时,其位于椎弓根内的可靠性越高。尖于PS植入的深度临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适 宜。hmily2003 战友:进针点进针方向脊柱内固定AO上矢节突外缘下方,尖节中心外3mm近横突基底。向中线成角710。,向尾端成角1020。上尖节突外缘垂线与横突水平线交点
16、。胸腰椎部位 向中线成角5。,L25成角510。 S1尖节突外缘垂 线,朝中线倾斜, 指向祗骨岬前角。另法指向矢状方向或平行于紙骼矢节(此时进针点 应轻度内移),指向舐骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚软骨 下骨最坚强)。S1尾侧倾斜45。骨科手术图谱赵炬才小矢节面中点外3mm垂线,横突基底上1/3水平线,两线交 点。根据平片,与椎体后缘垂直,与中线平行或成1015。夹角。上 矢节突尖节面外缘的垂线,与横突中点水平线的交点。(1).同胸椎;-L4垂直进针;.L5尾侧倾斜10-20度。骨折内固 定AO上尖节缘的下方,距小尖节中心外缘3mm,靠近横突基底。向 中线倾斜710,向尾侧倾斜1020。上
17、尖节突外缘垂线,横突中点 水平线,位上尖节突与横突基底间交界处。向中线倾斜:胸腰椎联合部位为5。,L25为1015。 S1矢 节突外 缘的垂线,尖节突下缘的水平线,二线交点。指向中线,并瞄向紙骨岬的前角。脊柱外科新手术叶启彬小矢节面下缘,距尖节面中线外侧约3mm。因胸椎后凸,釘尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜T12为0上尖节突外缘与横突中线的交点。因腰椎前凸,针尾向尾侧倾斜不同角度:L1,5 ; L2, 510。; L3, 10。; L 4, 515 手术学全集矫形外科卷 黎介寿紧靠上位椎体的下尖节突,从尖节突中点向外3mm,靠近横突基底部, 向内成角1015。,咬去横突利于定位。上尖节突背侧
18、(/小尖节间隙/ 上尖节突外缘)的垂线,与横突中点水平线的交点。向内成角10-15 枢法模上尖节突外缘的切线,与横突水平平分线的交点。S1外缘的切线 和尖节突下缘的切线的交点。向中线倾斜,并瞄向駆骨岬,进入软骨下 骨。骨科临床解剖学郭世级T912,尖节突中点偏外的垂线,与横突上1/3水平线交点。上 矢节突下缘,距尖节突中心偏外3mm,靠近横突基底部位。向矢状线倾斜710。,向下倾斜10-20。Magrel(1986):上 尖节突 外缘垂线与横突平分线交点,与椎体终板平行,与矢状面呈15夹 角达椎体前皮质下。Roy-Camille(1986):尖节突垂线的延长线与横 角,深度为椎体前后径的5060%。Krag(1986):进针点稍靠外,在横突水平线交点,与椎板平行,与矢状面0。夹突中下1/3交点,朝内上,但不要穿过椎体上终板 Weinstein(1988):由上矢节突的外下脚进釘。AO :上尖节突与横突基 底的交点,胸腰段内顷5。,L25内顷10
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