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事事 故故 管管 理理 缺缺 陷陷 人的不安人的不安 全行为全行为 物的不安物的不安 全状态全状态 集团的安全定位及在工厂的体集团的安全定位及在工厂的体 现现 事 故 致 害 因 素 制度措施的执行情况 存 在 的 缺 陷 责 任 个 人 控 制 致 害 因 素 的 制 度 和 措 施 单 位 “ 423 ” 特大道路交通事故原因分析图 直接原因 超速(4047km/h) 人(违章) 超载(25 32人) 减震器(前无、后坏) 车(带病) ABS失灵(4月5日损坏) 下雨路滑 路(危险) 施工管理混乱 (无标志、无人管、 无单向放行) 间接(管理)原因 企业管理不到位 部门监管不力 维护保养做假 (2月28日二保) 检测出假报告 (4月11日检测) 道路整治不符要求 道路施工违规 北碚总站市汽运集团市交运集团 交警十二支队市交警总队 维修:北碚硕赛汽修厂 例保:北碚总站市汽运集团市交运集团 审批:市运管局 监管:市交通执法总队 重庆巴士云山检测公司审批、监管:北碚质监局 市城投路桥公司(路权) 北碚交通局 中建七局五公司 重庆分公司 业主:北碚交通发展公司 监理:北碚交通监理
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