位置性眩晕的诊断与治疗

1、1 北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所北京市耳鼻咽喉科研究所 陈秀伍陈秀伍 2 w 眩晕病因复杂，涉及临床多科，眩晕病因复杂，涉及临床多科， 属边缘学科。属边缘学科。 w 多数为外周性眩晕，少数为中枢多数为外周性眩晕，少数为中枢 性眩晕。性眩晕。 3 w 前庭系统包括外前庭系统包括外 周和中枢二部分周和中枢二部分 w 外周前庭系统包外周前庭系统包 括前庭感受器和括前庭感受器和 初级神经元（前初级神经元（前 庭神经节）庭神经节） w 中枢前庭系统为中枢前庭系统为 前庭核群及核上前庭核群及核上 各级中枢各级中枢 4 w良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置

2、性眩晕 w中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕 w其他疾病引起的位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕 5 w 定义：定义： 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 ( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV ) w是头部快速移动至某一特定位置时所激发的是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕短暂的阵发性眩晕 w眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点 6 w BPPV多数病因不详。多数病因不详。 w 迷路老化迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉椭圆囊斑变性而致耳石沉 积于半规管或壶腹嵴。积于半规管或壶腹嵴。 7

3、w 头部外伤、运动或手术刺激头部外伤、运动或手术刺激, 如镫骨手术等也可因局部压如镫骨手术等也可因局部压 力变化或镫骨足板嵌入前庭力变化或镫骨足板嵌入前庭 窗或耳石撕脱而致本病发生。窗或耳石撕脱而致本病发生。 w 乳突炎症、病毒性迷路炎、乳突炎症、病毒性迷路炎、 迷路瘘管或梅尼埃病均可因迷路瘘管或梅尼埃病均可因 细胞碎片的凝集或两侧前庭细胞碎片的凝集或两侧前庭 反应不对称而引发本病。反应不对称而引发本病。 8 w 患患 BPPV的中老年女性中，的中老年女性中， 骨质疏松症的发病率高达骨质疏松症的发病率高达 75% w 正常对照组仅为正常对照组仅为4% w 骨质疏松症与骨质疏松症与BBPV 之间

4、可之间可 能存在某些特定联系能存在某些特定联系 9 w 1. 嵴顶结石症学说（嵴顶结石症学说（cupulolithiasis) w 1969年年Schuknecht提出嵴顶结石理论提出嵴顶结石理论 变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超 出了周围的内淋巴液出了周围的内淋巴液 嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感 头位变化导致位置反应增强，头位变化导致位置反应增强， 同时伴有朝向壶腹嵴受刺激同时伴有朝向壶腹嵴受刺激 方向的眼震方向的眼震 10 w 2. 管石症学说（管石症学说（canalit

5、hiasis） 1952年年Dix和和Hallpike命名命名BPPV 详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现年根据重复刺激时产生的疲劳现 象提出管石症概念象提出管石症概念: w变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中 w碎片移动时推动内淋巴碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受牵引壶腹嵴使其末梢受 刺激而兴奋刺激而兴奋引起眩晕发作。引起眩晕发作。 11 w 后半规管后半规管BPPV （PC-BPPV） w 水平半规管水平半规管BPPV （HC-BPPV） w 上半规管

6、性上半规管性BPPV （SC-BPPV） w 混合型混合型BPPV ( (C-BPPV) ) 12 w 发病率发病率 PC-BPPV, 占占28% HC-BPPV, 为为21% SC-BPPV, 仅仅13% C - BPPV, 较少见较少见 w 可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见 13 w BPPV好发于中年人，男女之比为好发于中年人，男女之比为1:2 w 平均年龄平均年龄54岁岁 w 典型发作典型发作 患者在仰头或翻身时突然发作眩晕患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失瞬间即消失 重复诱发头位时眩晕可再度出现重复诱发头位时眩晕可再度出现 无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功

7、能障碍 偶有耳鸣偶有耳鸣 14 w病人就诊后应进行详细的病史采集病人就诊后应进行详细的病史采集 w耳科临床常规检查耳科临床常规检查 w听力学检查听力学检查 w位置诱发试验位置诱发试验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 2.滚转检查滚转检查(roll maneuver ) w位置性眼震检查是耳石器官的检查，位置性眼震检查是耳石器官的检查， w变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。 15 1. Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 w也被称为也被称为Barany 试验试验

8、w或或 Nylen-Barany试验试验 w是后或前半规管是后或前半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用 和最重要的检查和最重要的检查 16 A：患者坐于检查床患者坐于检查床 上，检查者位于病人上，检查者位于病人 身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头 部向右转部向右转45 B：保持上述头位不保持上述头位不 变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速 改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向 后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水 平面呈平面呈30 注意观察眼震和眩注意观察眼震和眩 晕情况。晕情况。 17 2.滚转试验滚转试验(roll maneuver ) w是确定是确定HC-BPPV最常用的检查最常用的

9、检查 w取平卧位取平卧位头部及身体向左侧做头部及身体向左侧做90度度 桶状滚动桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向头部及身体向 右侧做右侧做90度桶状滚动度桶状滚动 平卧平卧 AB 18 w 听力学测试听力学测试 多数听阈正常多数听阈正常, 若若BPPV缘于某种耳病则缘于某种耳病则 可能听力减退。可能听力减退。 w VNG检查多数为正常检查多数为正常, 如有内耳病史则可能呈现如有内耳病史则可能呈现 异常。异常。 19 w 放射科影像学检查放射科影像学检查 如怀疑颈椎病，可拍颈如怀疑颈椎病，可拍颈 椎椎X 片或片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓以了解颈椎骨质增生及脊髓 受压的程度。受压的程度。

10、w 经颅超声多谱勒（经颅超声多谱勒（TCD）检查）检查 椎基底动脉椎基底动脉 供血不足患者约供血不足患者约1/3以阵发性位置性眩晕为以阵发性位置性眩晕为 其主要表现，其主要表现，TCD检查客观反映血管及血检查客观反映血管及血 流情况可作为一项必要的辅助检查。流情况可作为一项必要的辅助检查。 w 如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞 骨骨CT 以利于诊断。以利于诊断。 20 w 2006年年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论 w 后半规管后半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：受试耳向下时出现背地性扭受试耳向

11、下时出现背地性扭 转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆 转。管结石症眼震，持续时间转。管结石症眼震，持续时间1min； w 水平半规管水平半规管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：双侧变位检查均可诱发向双侧变位检查均可诱发向 受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位 检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽 结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等；结石），眼震的持续时间数秒数分钟不等； w 上半规管上半规管BP

12、PVBPPV的眼震特点的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭：患耳向下时出现垂直向地性扭 转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间 1min。 21 w 诊断依据诊断依据 头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史; 变位性眼震试验显示上述眼震特点。变位性眼震试验显示上述眼震特点。 w 疗效评估疗效评估 痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失； 有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失； 无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型无效：

13、眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型 22 wBPPV是旋转性眩晕最常见的类型，是旋转性眩晕最常见的类型， 临床主要依靠典型发病史、阳性体位临床主要依靠典型发病史、阳性体位 诱发试验和眼震的方向来进行诊断；诱发试验和眼震的方向来进行诊断； w不同不同BPPV可根据典型表现和体位试可根据典型表现和体位试 验明确区分：验明确区分： 23 24 w 女，女，53岁岁 w 右耳右耳2月前突发聋，伴耳鸣月前突发聋，伴耳鸣 w 当时眩晕、恶心、呕吐，卧床当时眩晕、恶心、呕吐，卧床5-6天天 w 现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转头、现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转头、 耳鸣明显、发病耳全聋耳鸣明显、发病

14、耳全聋 w 诊断：右侧水平半规管嵴顶耳石症、左侧前诊断：右侧水平半规管嵴顶耳石症、左侧前 庭功能损伤庭功能损伤 25 w 滚转试验：左翻身及右翻身均出现背地性水平眼震滚转试验：左翻身及右翻身均出现背地性水平眼震 26 w 变位试验：左悬头及右悬头均出现背地性眼震，幅度较低 27 w 温度试验：左侧水平半规管功能低下温度试验：左侧水平半规管功能低下 28 BPPV的复位疗法的复位疗法 wDix和和Hallpike于于52年首先详细地描述了本病，年首先详细地描述了本病， 并提出体位复位疗法并提出体位复位疗法 w80年年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出单根据壶腹脊顶结石提出单

15、次手法复位法次手法复位法 w92年年Epley 根据管结石症理论提出手法复位法根据管结石症理论提出手法复位法 w1994年年Vannucchi提出提出HC-BPPV的复位手法的复位手法 29 w 随着随着BPPV的病因和病理生理机制的病因和病理生理机制 的逐步明确，相关的治疗亦有了长的逐步明确，相关的治疗亦有了长 足的进步，治疗方法日趋简便足的进步，治疗方法日趋简便 w BPPV首选复位治疗，辅以药物治首选复位治疗，辅以药物治 疗，久治无效者可考虑手术治疗。疗，久治无效者可考虑手术治疗。 30 w BPPV 虽属自愈类疾病，虽属自愈类疾病， 但病程长短不一但病程长短不一 ； 部分可持续数月或数

16、年，重者可长期丧部分可持续数月或数年，重者可长期丧 失工作及生活自理能力；失工作及生活自理能力； 早期治疗和干预有助于早日康复。早期治疗和干预有助于早日康复。 31 w 药物治疗药物治疗 有学者提出，有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为治疗时药物治疗不应作为 首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前 庭神经的兴奋性庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解从而达到尽快减轻眩晕，缓解 恶心、呕吐等自主神经的症状。恶心、呕吐等自主神经的症状。 常用药物：常用药物： 静脉内碳酸氢钠；静脉内碳酸氢钠； 钙离子拮抗剂：如西比灵等钙离子拮抗剂：如西比灵等; 苯

17、二氮卓类药物：敏使朗；苯二氮卓类药物：敏使朗； 中药：眩晕宁冲剂等。中药：眩晕宁冲剂等。 32 w位置训练（位置训练（position exercises） 1. Brandt-Daroff习服练习习服练习 w本训练方法较为简单易学，示范后本训练方法较为简单易学，示范后 患者可在家中自行练习。患者可在家中自行练习。 wSoto-Varela报道以此方法治疗报道以此方法治疗 BPPV35例，经例，经1周和三个月治疗有周和三个月治疗有 效率分别为效率分别为24%和和62%。该结果证。该结果证 实，持续训练效果显著。实，持续训练效果显著。 33 w 操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩

18、晕消失后再停留30 秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动， 停留30秒，坐起 (图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次， 连续2天无眩晕，治疗停止。 34 1.Epley手法手法 患者取坐位，向患侧转头患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变度并迅速变 换为仰卧位，头稍伸出床沿做换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬度半悬 垂位，患耳向下；垂位，患耳向下； 然后缓慢向健侧转头然后缓慢向健侧转头45度度, 使健耳向下；使健耳向下； 患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位； 缓慢向健侧转头缓慢向健侧转头45度度,保持此头位回到坐保持此头位回到坐 位，头转

19、向正中同时头前倾位，头转向正中同时头前倾30度。度。 35 A: 从起始坐位改变为平从起始坐位改变为平 卧位卧位 B: 头伸出做悬垂位，向头伸出做悬垂位，向 患侧转头患侧转头45度度 C: 头转回中线位，头向头转回中线位，头向 健侧转健侧转 45度度 D: 身体转动至健侧卧位身体转动至健侧卧位 同时头向下转与水平同时头向下转与水平 面呈面呈45度度 E: 保持此头位回到坐位保持此头位回到坐位, 含胸低头含胸低头30度度 *上述每个位置均保持到上述每个位置均保持到 眩晕和眼震消失眩晕和眼震消失 36 Keep head turn and to sitting Turn forward chin

20、down 20 degrees Head and body rotated to 135 degrees from supine Rotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn 37 BPPV患者患者迅速迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时保持一段时 间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧 38 3.Lempert翻滚复位法 （本复位方法适用于（本复位方法适用于HC-BPPV） 患者从仰卧位向健侧连续翻转患者从仰卧位向健侧连续翻转3

21、个个90(见见 图图)，头位转换过，头位转换过 程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失 后后30s60s。 全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震 出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其 后再重复上述复位程序后再重复上述复位程序12次。次。 39 Lempert翻滚复位法（翻滚复位法（“ ”表示患耳）表示患耳） 每次均迅速将头位转动每次均迅速将头位转动90，每种体位保持，每种体位保持30s60s 直至眼震消失。直至眼震消失

22、。 A 起始位：仰卧；起始位：仰卧；B 头向健耳侧转头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体变为俯卧位；保持头位不变，身体变为俯卧位； D 头向健耳侧头向健耳侧 转转90，面朝下；，面朝下；E 头向健耳侧转头向健耳侧转90；F 端坐位端坐位 40 w 手术治疗适用于顽固性手术治疗适用于顽固性BPPV病程在病程在1年以年以 上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到 严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷 路切除手术因影响听力和前庭功能，采用路切除手术因影响听力和前庭功能，采用 者较少。目前常用的治疗方式如下者较少。目前常用的治疗方

23、式如下: 利多卡因和链霉素鼓室内注射。利多卡因和链霉素鼓室内注射。 后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。 PSG堵塞术堵塞术 41 w 发病原因发病原因 中枢性位置性眩晕（中枢性位置性眩晕（central positional vertigo， CPV）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的 损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种 体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平 型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症型、垂直型或斜行型。发作

24、无潜伏期，发作后症 状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延 髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。 42 w 临床表现及诊断临床表现及诊断 w CPV可因多种疾病引起，常见疾病为下列几种。可因多种疾病引起，常见疾病为下列几种。 后循环缺血后循环缺血 眩晕是椎眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干 梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、 摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干摆动性、站立不稳性眩晕、行走有

25、漂浮感及其他脑干 受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如 果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至24小时即恢复，小时即恢复， 应考虑患短暂性脑缺血发作（应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。）。 43 w 第四脑室肿瘤第四脑室肿瘤 因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神 经背核经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被 称为布伦斯（称为布伦斯（Bruns）综合征。）综合征。 因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液因肿物为囊性可

26、活动性肿物，转头时可因脑脊液 循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震； 呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有 任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩 晕，因此易被误诊为晕，因此易被误诊为BPPV。 44 w 多发性硬化多发性硬化 30%有眩晕，症状为逐渐加重的旋转性眩晕，有眩晕，症状为逐渐加重的旋转性眩晕， 程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐 偶见耳鸣、耳聋偶见耳鸣、耳聋 眼震为水平或垂直性眼震为水平或垂直性 常同时存在视神经、脑干、小脑、

27、脊髓、其他常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其他 脑神经和大脑半球的多处受损病灶脑神经和大脑半球的多处受损病灶 头颅头颅CT 、MRI异常异常 脑脊液中脑脊液中-球蛋白增高，球蛋白增高，IgG指数异常。指数异常。 45 w 脑干肿瘤脑干肿瘤 眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早 期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等 脑干损伤和肢体共济失调体征。脑干损伤和肢体共济失调体征。 凡疑诊凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系者，除须详细询问病史并行神经系 统及听力学检查之外，头颅统及听力学检查之外，头颅CT和和MRI有助于有助于 诊断与鉴别。诊断与鉴别。 46 w 女，48岁 w 位置变换头晕一周，头动即晕 w 走路右偏，Romberg右倾 w 2周前患上感 w 听力正常 w MRI异常 w 诊断：脑干海绵状血管瘤诊断：脑干海绵状血管瘤 47 w 变位试验变位试验:左侧及右侧垂头仰卧及平卧均记录到垂直向上眼震左侧及右侧垂头仰卧及平卧均记录到垂直向上眼震 48 w 温度试验：双侧水平半规管功能正常温度试验：双侧水平半规管功能正常 49 50 w颈性眩