牙周病的局部促进因素和全身易感因素ly

1、牙周病的病因学说牙周病的病因学说(etiology)牙周病是一种多因素疾病菌斑细菌及产物是始动因子宿主的不同反应，影响牙周 病的发生、类型和转归 细菌侵袭细菌侵袭 宿主防御宿主防御牙周组织防御机制w上皮屏障w吞噬细胞w龈沟液w唾液上皮屏障w机械屏障w分泌防御素和溶酶体酶w分泌IL-1，IL-8,IL-6,TNF-a，激活细胞免疫。中性多形核白细胞中性多形核白细胞在控制牙周微生物中发挥着重要作用 免疫调节作用：分泌IL、TNF、PGE2等参与免疫应答 在牙周炎症形成过程中起重要的防御作用，但同时也具有致炎的双重作用 巨噬细胞（巨噬细胞（Macrophage)Macrophage) 是中性粒细胞的

2、有益补充 吞噬细菌、分泌细胞因子介导骨吸收。 有清扫作用：吞噬死亡或正在死亡的 中性粒细胞，减少过度释 放的生物酶对组织造成的 损伤 龈沟液w冲洗w含有促进上皮附着于牙面的血浆蛋白w特异性抗体w含有补体可以活化抗体w为龈下细菌提营养成分w为牙石矿化提供物质唾液w溶菌酶w乳铁蛋白：与细菌竞争结合“铁”wsIgAwIgG、IgMw唾液的质、量直接影响牙周微生态牙周组织免疫成分 唾液结合上皮上皮组织毛细血管 龈沟液 细胞成分 中性粒细胞 单核吞噬细胞 淋巴细胞 可溶性成分 IgG IgA IgM 补体 细胞因子 白蛋白 溶菌酶 前列腺素 纤维蛋白原 转铁蛋白宿主的免疫反应微生物对机体产生的影响微生物

3、及其产物对牙周组织的直接破坏 如：胶原酶、白细胞毒素、内毒素等微生物通过刺激和改变宿主的反应起间接作用 涉及一系列的免疫反应和炎症过程免疫种类免疫种类非特异性免疫（先天性免疫） non-specific immunity特异性免疫 acquired immunity牙周组织的免疫成分非特异性免疫非特异性免疫 生来具有，作用无针对性 生物性屏障结构 吞噬细胞：如PMN、单核细 胞、巨噬细胞 抗微生物物质：如溶菌酶等 炎症介质等：如细胞因子、 免疫球蛋白、 补体等 免疫分类补体激活与活性免疫复合物C142C3C3a 、 C5aC3bC3bIgG附着吞噬杀伤菌斑抗原+抗体经典途径C3bB细菌脂多糖、

4、凝聚的IgG、IgA旁路途径组胺 SRS-A血管渗透性增加C5b6789细胞膜溶解体液屏障 健康牙周 C3 C4 炎症牙周 C3a C3b C5a 炎症控制 C3a C3b C5a补体 Complement 急性期蛋白wCRP牙周炎是增加、与心梗和中风密切相关特异性免疫特异性免疫 后天获得，作用具有抗原针对性 体液免疫-B细胞介导 特异性抗体清除牙周致病菌 细胞免疫-T细胞介导 牙周病的免疫活化淋巴细胞多形核白细胞 早期病损 初期病损 牙龈炎强的天然免疫反应Th1 细 保 胞 护 介 性 导 抗 免 体 疫 稳定性损害牙周病的免疫浆细胞（和淋巴细胞）胶原和骨的吸收 病损确立期 病损晚期牙周炎弱

5、的天然免疫反应牙周病原性细菌多克隆 B 细胞活性Th2非保护性抗体进展性损害细胞因子（细胞因子（cytokinecytokine） 是指由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的、介导和调节免疫、炎症反应的小分子多肽，是除Ig和补体外的另一类非特异性免疫效应物质 按主要功能分类按主要功能分类 介导天然免疫 IL-1，6，8 IFN-、, TNF- 激发抗感染的炎性反应调节淋巴细胞反应 IL-2，4 TGF- 细胞因子 按主要功能分类按主要功能分类 激活炎细胞 IL-5 IFN- LT 激活NK等非特异效应细胞 刺激生血 IL-3，7 CSF EPO 刺激血细胞成熟，形成集落细胞因子牙周炎的组织破坏w

6、蛋白酶：MMPsw细胞因子w前列腺素 介导骨破坏牙周病的全身易感因素牙周病的全身易感因素第五节对牙周病致病产生影响的 主要易感因素遗传因素吞噬细胞的数目减少或功能缺陷性激素吸烟有关的系统病： 糖尿病、艾滋病、骨质疏松精神压力其它因素一. 遗传因素(Genetic factor)牙周病不是遗传性疾病某些遗传因素可以增加宿主对牙周病的易感性、影响和改变宿主对微生物的反应，并决定疾病是否进展和严重程度某些遗传因素是早发性和或重度牙周炎的主要决定因素之一与牙周病易感性相关的遗传因素特定染色体的特异基因位点如 FcR、TNF-、IL-1、VDR 、IgG2周期性或永久性白细胞减少症白细胞黏附缺陷病Dow

7、ns综合征掌跖角化牙周破坏综合征Chediak-Higashi综合征Chediak-HigashiSyndrome常染色体隐性遗传病中性粒细胞结构与功能异常重度牙周炎及口腔溃疡Downs syndrome二.吞噬细胞数目减少或功能缺陷白细胞分类及意义中性粒细胞(PMN)：占5070嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞中性粒细胞的功能是机体防御系统的重要组成部分其功能主要涵盖四个环节：对病原微生物的趋化、黏附、吞噬、杀伤在牙周炎的形成过程中不仅起重要的防御作用，而且还具有致炎的双重作用，参与免疫应答的诱导部分研究显示某些早发性和侵袭性牙周炎患者其中性粒细胞趋化和抗菌功能下降吞噬细胞作用示意图

8、三.性激素(Sex hormones)牙龈细胞中含有性激素受体，是一些性激素的靶器官雌激素受体(ER)和全身骨代谢密切相关妊娠期妇女、长期服用激素类避孕药者和青春期少年牙龈炎症的加重可能原因：有利于中间普氏菌(Pi)的繁殖，改变了菌斑成分 妊娠性龈瘤四.吸烟(Smoking)属于个人行为因素是人类许多疾病的一个重要病因是牙周病尤其是重度牙周炎的高危因素(轻度吸烟者骨丧失的OR值为3.25，重度为7.28)吸烟对牙周疾病症状和严重程度的影响减轻牙龈炎症和龈沟探诊出血增加牙周患病机率和牙周破坏程度增加牙槽骨丧失和失牙的机率增加重度牙周炎的发生戒烟后症状和严重程度改善吸烟对牙周病致病因子的影响改变中

9、性粒细胞的功能，减少血清免疫球蛋白可能降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长口腔卫生差，菌斑和牙石沉积多抑制成纤维细胞的生长，影响创口愈合抑制成骨细胞，导致骨质疏松和吸收吸烟对牙周治疗疗效的影响吸烟降低牙周非手术治疗及手术治疗疗效吸烟影响种植牙的成功率吸烟增加牙周炎患者维护期病情加重和复发的风险五.糖尿病(Diabetes mellitus)合成代谢减弱、分解代谢增强、血糖水平升高目前公认糖尿病是牙周病的危险因素之一(OR值为2.1-3.0)糖尿病和牙周炎的双向关系： 糖尿病患者易患牙周炎 牙周炎患者糖尿病病情加重较非牙周炎 患者明显、牙周治疗有利于改善糖尿病病情糖尿病引起牙周病的可能机制 糖

10、化末端产物(AGEs)与其细胞受体作用的加强AGEs是单核巨噬细胞的趋化物质，刺激释放炎症介质(TNF 、IL-1、 IL-6等)白细胞趋化和吞噬功能缺陷血管基底膜改变胶原合成减少免疫调节及抗感染能力下降糖尿病患者的牙周状况六.艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS)与HIV( Human Immunodeficiency virus)感染相关的主要牙周表现 HIV相关性龈炎 (线性龈红斑) HIV相关性牙周炎 (坏死溃疡性牙周炎) HIV感染者的牙周表现可以预告艾滋病的进展可能机制HIV感染者的免疫系统特征 CD4+T细胞的逐步丧失 外周淋

11、巴组织的损毁 严重的细胞免疫、体液免疫缺陷免疫功能缺陷影响吞噬细胞功能白念菌与龈下致病菌共同诱导致炎因子 艾 滋 病 患 者 的 牙 周 表 现七.骨质疏松(Osteoporosis)特点：骨量的减少、骨组织微细结构受损与牙周炎有一些共同的危险因素:包括性激素水平、年龄、吸烟、药物等w自2001年以来，美国国内有2400多人在接受“福善美”等双磷酸盐类药物治疗后出现颚骨坏死。其中大部分受害患者接受治疗的方式为静脉注射。 八.精神压力(Stress)精神压力导致牙周急性感染的机率增加经济拮据所造成的精神压力与附着丧失和牙槽骨破坏的关系密切原因增加了激素、免疫介质的释放，从而影响宿主防御系统的功能

12、改变个体生活方式，增加牙周病易感因素其它因素老龄种族男性口腔卫生不良等牙周病的局部促进因素牙周病的局部促进因素Local contributing factors第六节一、牙石(dental calculus) 一种沉积于牙面或修复体表面的矿化或正在矿化的菌斑及软垢由唾液或龈沟液中的钙盐逐渐沉积而成形成后不易除去牙石的分类 根据沉积部位，以龈缘为界 龈上牙石：龈缘上或龈沟附近，矿化物 来源于唾液 龈下牙石：龈缘下，龈沟或牙周袋内， 矿化物来源于龈沟液龈上牙石龈上牙石龈下牙石龈下牙石牙石的形成过程 获得性薄膜形成菌斑成熟菌斑的矿化菌斑的形成菌斑的形成在菌斑形成的在菌斑形成的2 21414天都可矿

13、化；从矿化到牙石形成，平均约天都可矿化；从矿化到牙石形成，平均约1212天天牙石的形成速度及量因人而异，受机体代谢、唾液、食物、口腔卫生等影响牙石的形成速度及量因人而异，受机体代谢、唾液、食物、口腔卫生等影响牙石的附着方式 通过获得性薄膜附着嵌入牙骨质或牙本质无机盐结晶与牙结构结合牙石与牙面附着紧密程度不一，去除难易程度不等牙石与牙面附着紧密程度不一，去除难易程度不等牙石的沉积机制 矿化核心 菌斑中的细菌、上皮细胞和细胞间质可能为主要的核心物质 通过络合钙盐或吸附矿物质成为中心矿物质沉积 环境碱化，磷酸酯酶升高，胶样蛋白质逸出牙石的致病作用 粗糙的牙石为菌斑沉积提供良好部位对牙龈的机械刺激多孔

14、结构易吸附毒素妨碍口腔卫生的实施菌斑作用重于牙石作用；牙石的预防取决于菌斑预防菌斑作用重于牙石作用；牙石的预防取决于菌斑预防二、牙面着色(teeth stain)食物和化学物质：如咖啡、茶叶、饮料 药物、金属物质等烟草：形成的烟斑在下前牙舌侧、上磨牙 腭侧分布最多色源细菌：产生绿、桔黄、红、黑等着 色，主要为G+杆菌和少量球菌牙面着色的临床意义本身对牙龈刺激不大影响美观往往沉积在菌斑牙石上，作为口腔卫生的指标大而厚的色斑为菌斑积聚提供粗糙表面三、食物嵌塞(food impaction)定义：各种原因 食物碎块或纤维 咬合压力 楔入相邻牙的牙间隙危害及表现： 牙龈组织炎症及出血； 牙龈退缩； 急

15、性牙周膜炎； 牙龈脓肿； 牙槽骨吸收； .致病机理和原因致病机理： 机械刺激 细菌定植原因： 相邻牙接触关系不良 咬面的解剖结构异常 面过度磨耗、溢出沟消失，边缘嵴低平， 相邻牙边缘嵴高度不一致时，容易造成食物嵌塞。 能将食物挤入对颌牙间隙的牙尖，称为充填式牙尖。食物嵌塞的类型垂直型 咬合力量或充填式牙尖的楔入作用，使对颌牙间的接触点发生瞬间分离，食物从方垂直嵌入牙间隙水平型 各种原因引起的龈乳头或牙龈退缩，支持组织高度降低，外展隙增大，食物由于咬合力及唇颊舌的运动而压入牙间隙 垂直型食物嵌塞的原因咬面磨损接触点异常 咬面磨损充填式牙尖悬吊牙尖：常见于上下颌最后一个磨牙边缘嵴高度不一，呈阶梯状

16、 接触点异常指相邻两牙失去正常接触关系，造成接触不良或无接触见于以下情况： 牙错位、扭转； 邻面龋破坏接触区； 修复体修复不完善； 缺失牙未及时修复，出现间隙； 松动牙接触不良 四、he创伤(trauma from occlusion) 由于不正常的接触关系或咀嚼系统的异常功能，造成咀嚼系统某些部位的病理性损害或适应性变化 (字面含义)由于咬合关系不正常或咬合力量不协调引起的牙周支持组织损伤，称为创伤或牙周创伤，为个别牙或某几个牙所受咬合力量超过其牙周组织的耐受力而造成的牙周损伤情况创伤he (traumatic occlusion)凡是能造成牙周损伤的咬合状态统称为创伤he关系正常者，当咬合

17、力超过牙周组织承受力时，便可能产生创伤he；相反，有些错he畸形或不协调的he关系并非一定造成牙周损伤。 原发性he创伤 (primary occlusal trauma)： 由于不正常的过大力因素，使正常的牙周组织受到损伤 由于牙周炎等原因，使牙周组织本身支持力不足，不能胜任正常或过大的咬合力，致使牙周组织进一步损伤继发性he创伤 (secondary occlusal trauma)造成创伤的因素 1. 咬合力异常：与力的作用方向关系密切，一般是原发性创伤 (1) 咬合力的方向：垂直压力、侧向压力和扭转力 (2) 咬合力的分布：不均匀，多见于早接触的患牙 2. 牙周支持力不足：即继发性创伤

18、病理改变 组织损伤 组织修复 组织改形重建1.损伤期牙周组织受压侧牙槽骨吸收，牙周膜间隙增宽，张力侧的牙周膜主纤维束受牵引，可有骨新生。根分叉处是最易受创伤性力破坏的区域2.修复期正常情况下组织的修复和更新创伤时，修复活动增强。在被吸收处相对应的一侧有新的牙槽骨形成，以代偿性地增厚变薄的骨质，称为扶壁骨形成 (buttressing bone formation)由于修复不均匀，常有骨平台形成创伤过大，难以修复3.改形重建期创伤持续存在时，牙周组织的适应性的改形重建。如牙槽嵴顶处的角形缺损、牙周膜呈楔形增宽；牙向受压侧移位或倾斜，从而消除过大力。创伤与牙周炎的关系过去认为创伤是引起垂直性骨吸收

19、和牙周袋的原因但是大量的流行病学调查、尸检标本及动物实验表明垂直性骨吸收也可发生于无创伤而有菌斑及慢性牙周炎的牙单纯的创伤只引起牙槽骨、牙周膜和牙骨质的改变，不影响牙龈组织当牙周组织先已存在因菌斑引起的牙周炎症时，创伤便会起协同破坏作用创伤对牙周组织的作用单纯、短期的创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症；创伤会增加牙的动度；长期的创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏五.解剖因素牙位异常和错畸形冠根比例失调骨开裂 (dehiscence)或骨开窗 (fenestrations)开（open bit

20、e)牙位异常和错畸形牙的错位、扭转、过长等 接触点位 置异常或边缘嵴高度不一致菌斑堆积、创伤、食物嵌塞等冠根比例失调重度牙周炎患牙、牙周炎治疗或术后以及其它原因：临床牙冠变长、 冠根比例失调 牙齿受力时支点改变、 牙周膜内的应力增加骨开裂(dehiscence)或骨开窗(fenestrations)好发于上下前牙区、下前磨牙区及上颌第一磨牙区的唇颊侧骨板开he（open bite）不良习惯导致前牙、后牙、前磨牙区的开牙合，使一组牙无咬合接触，造成牙周废用性萎缩六.不良习惯磨牙症 (bruxism)咬粗硬物品单侧咀嚼习惯不良刷牙习惯口呼吸七.其他局部促进因素 不良修复体是造成牙龈炎症和牙周破坏的常见原因与以下因素关系密切：充填体的邻面悬突；修复体如全冠、桩冠、贴面等的龈缘位置、密合程度、凸度、材料的光洁度等；局部菌斑积聚、食物嵌塞，激发牙周炎症 不良的局部义齿和正畸治疗设计和制作不良导致牙周组织的损害正畸过程中，矫治器不利于口腔菌斑的清除；不适合的带环位置影响口腔卫生；加力过大超过牙周组织负荷Page & Kornman, 1997. 总结 复习思考全身因素对牙周病发生、发展产生的影响中性粒细胞在机体抗感染过程中的作用 吸烟与牙周病的关系及可能机制糖尿病与牙周炎的双向关系，它是通过何种机制影响牙周炎的发生、发展的Periodontology is a promisi