免疫抑制剂应用

1、免疫抑制剂在器官移植中的应用免疫抑制剂在器官移植中的应用南京医科大学附属南京第一医院南京医科大学附属南京第一医院贾瑞鹏贾瑞鹏移植目前存在的问题移植目前存在的问题 移植免疫耐受机制不清楚；移植免疫耐受机制不清楚； 器官克隆技术在实验阶段；器官克隆技术在实验阶段； 干细胞移植在实验阶段。干细胞移植在实验阶段。药物应用存在的问题药物应用存在的问题 移植物的长期存活：不乐观；移植物的长期存活：不乐观； 感染、心血管疾病的发生；感染、心血管疾病的发生； 肝、肾毒性，血液系统毒性。肝、肾毒性，血液系统毒性。免疫抑制药物研究的时间表免疫抑制药物研究的时间表 1950 1960 1970 1980 1990

2、2000 xrt anti-t cell abs okt3& other mabs cyclophosphamide azathioprine steroids-mizoribine -deoxyspergualin -fk506 -mycophenolic acid -rapamycin -brequinar -leflunomide -anti-il2r -ctla4lg -anti-ifacyclosporine免疫抑制剂的应用现状免疫抑制剂的应用现状 免疫抑制剂的应用十分广泛。免疫抑制剂的应用十分广泛。 在器官移植中的应用发展迅速。在器官移植中的应用发展迅速。 免疫性疾病中的发展相对滞

3、后，系统掌握免疫抑制免疫性疾病中的发展相对滞后，系统掌握免疫抑制剂的基础知识，合理地应用于免疫性疾病的临床，剂的基础知识，合理地应用于免疫性疾病的临床，十分迫切。十分迫切。 内容提纲内容提纲 免疫抑制剂的种类及作用机理免疫抑制剂的种类及作用机理不同免疫抑制剂作用特点不同免疫抑制剂作用特点应用免疫抑制剂的策略、原则、发展应用免疫抑制剂的策略、原则、发展modes of action of currently available immunosuppressants calcineurin inhibitors cyclosporine tacrolimus purine synthesis in

4、hibitors azathioprine mycophenolate mofetil nonspecific prednisonetarget of rapamycin inhibitor sirolimuspolyclonal antibodies (bind several cds) thymoglobulin atgam monoclonal antibodies blocks il-2 receptor daclizumab basilixmab okt3 (anti-cd3)免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂药理学制剂-非生物性非生物性 1.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代

5、谢核酸代谢 a) 非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物: aza, ctx b) 淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:mmf, mizoribine, brequinar sodium, leflunomide 2. immunophilin 结合类结合类 a) calcineurin 抑制剂抑制剂: csa, fk506 b) tor抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 3.natural substance a)皮质激素类皮质激素类 b)雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(triptolide)药理学制剂药理学制剂-生物性制剂生物性制剂1.1.抗体类抗体类 a)a)多克隆抗淋巴细胞（多克隆抗淋巴

6、细胞（alg）, ,抗胸腺球蛋白（抗胸腺球蛋白（atgatg） b)b)鼠单抗鼠单抗: :anti-cd3(okt3),anti-cd4(okt4) anti-lfa, anti-icam c)人体化单抗人体化单抗 anti-il2r chain2.2.融合蛋白质融合蛋白质(fusion proteins )(fusion proteins ) 球蛋白类球蛋白类:ctla4 lg; 毒素类毒素类: il2 toxin 3.3.细胞因子及其受体细胞因子及其受体 il10 , il4 ,tgf , ifn- , ifn- 受体。受体。 环孢霉素（环孢霉素（csacsa）及普乐可复（及普乐可复（fk

7、506fk506） 二者均有抑制二者均有抑制t淋巴细胞特别是淋巴细胞特别是cd4的活化及增的活化及增 殖；殖； c s a 通 过 与 胞 浆 内 的 受 体 蛋 白通 过 与 胞 浆 内 的 受 体 蛋 白 c y c l o p h i l i n ( 环 孢 亲 和 素 ） 的 结 合 形 成 复 合 物 ， 后 者 与环 孢 亲 和 素 ） 的 结 合 形 成 复 合 物 ， 后 者 与 calcineurin 相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一系 列 转 录 因 子 的 活 化 ， 包 括系 列 转 录 因 子 的 活 化 ， 包 括 n f a

8、 t ， 抑 制 了， 抑 制 了 il2的基因转录。的基因转录。 fk506与胞浆内与胞浆内fkbp12相结合相结合,从而与从而与 calcineurin 发发生 反 应 ， 抑 制生 反 应 ， 抑 制 i l 2 基 因 的 表 达基 因 的 表 达。 mhc/agtcrca2+calcineurinphosphatasenfat*nfat*nfatil-2 enhancerblockcsafkbp12fk506cyclophilinactivationcsa与与 fk506比较比较 csa fk506 il2抑制作用抑制作用 防止器官移植急排防止器官移植急排 对对cd4的作用的作用 对

9、对cd8的作用的作用 （naive） (primed) 对对il10的作用的作用 - 副作用副作用: 多毛、齿龈增生多毛、齿龈增生 - 高血压、高脂血症高血压、高脂血症 - 肾毒性肾毒性 高血糖高血糖 - 神经系统神经系统 - 对对tgf 的作用的作用 提高提高tgf - 抑制抑制tgf 受体受体 - 免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂（非生物性）药理学制剂（非生物性） 1.immunophilin 结合类结合类 a) calcineurin 抑制剂抑制剂:csa,fk506 b) tor抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢

10、 a) 非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:aza, ctx b) 淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:mmf,mizoribine, brequinar sodium, leflunomide 3.皮质激素类皮质激素类 4.雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(triptolide) 5.fty 720(虫草提取物虫草提取物)雷帕霉素雷帕霉素(rapamycin) 虽与虽与fkbp结合结合,但并不抑制但并不抑制calcineurin。rapa与与fkbp12 相结合的复合物作用于相结合的复合物作用于tor (target of rapamycin) ,后者是一种激酶后者是一种激酶,在细胞分裂中起重要在细胞分裂中

11、起重要的信息传递作用的信息传递作用.复合物阻碍了细胞从复合物阻碍了细胞从g1期至期至s期期dna的合成的合成,同样抑制了同样抑制了 t细胞的增殖细胞的增殖.action of rapamycin no rapamycin rapamycinreceptor ligationpsstortorrapamycin: fkbp complexfk-binding protein(fkbp)active sitetor autophosporylation activates downstream events,e.g.p70 s6 kinase activates translationsteric

12、 hindrance of function (autophosporylation ?)prevents activation of translationserine免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂（非生物性）药理学制剂（非生物性） 1.immunophilin 结合类结合类 a) calcineurin 抑制剂抑制剂:csa,fk506 b) tor抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a) 非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:aza, ctx b) 淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:mmf,mizoribine, bre

13、quinar sodium, leflunomide 3.皮质激素类皮质激素类 4.雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(triptolide) 5.fty 720(虫草提取物虫草提取物)mpampa是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性的是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性的impdhimpdh抑制抑制剂。在经典合成途径中起重要作剂。在经典合成途径中起重要作用，可导致细胞内用，可导致细胞内 gmp gmp 和和 gtp gtp 的缺乏，抑制的缺乏，抑制dnadna合成，阻断合成，阻断t t、b b淋巴细胞的增殖。淋巴细胞的增殖。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径，非淋巴细胞淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经

14、典合成途径，非淋巴细胞的嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此骁悉的嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此骁悉 不会引起骨髓不会引起骨髓抑制，肝、肾毒性。抑制，肝、肾毒性。ribose-5p+atpprppsynthetaseprppimp de novoimpdhgmpdnarnamparibose-5p+atpprppsynthetaseprppimp de novoimpdhgmpdnarnampaguaninehgprtasesalvagemmf与与aza的异同的异同 aza mmf抑制嘌呤代谢及抑制嘌呤代谢及dna的合成的合成 + +淋巴细胞核酸代谢的抑制淋巴细胞核酸代谢的抑制 非选择性非选择性

15、 选择性选择性骨髓造血功能的抑制骨髓造血功能的抑制 + 肝功能损害肝功能损害 + -感染副作用感染副作用 + +对对angiogenesis 的影响的影响 - +对对vcam,icam的影响的影响 - +对血管炎的抑制作用对血管炎的抑制作用 - + 免疫抑制剂的分类免疫抑制剂的分类药理学制剂（非生物性）药理学制剂（非生物性） 1.immunophilin 结合类结合类 a) calcineurin 抑制剂抑制剂:csa,fk506 b) tor抑制剂抑制剂:雷帕霉素及类似药物雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂抑制细胞分裂/核酸代谢核酸代谢 a) 非选择细胞毒药物非选择细胞毒药物:aza, c

16、tx b) 淋巴细胞选择性淋巴细胞选择性:mmf,mizoribine, brequinar sodium, leflunomide 3.皮质激素类皮质激素类 4.雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇(triptolide) 5.fty 720(虫草提取物虫草提取物)糖皮质激素糖皮质激素 包括天然和合成的糖皮质激素，有强大的抗炎作包括天然和合成的糖皮质激素，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用用和一定的免疫抑制作用 主要用于治疗免疫性疾病、严重毒血症、炎症后主要用于治疗免疫性疾病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等遗症、过敏性疾病等 除替代疗法外，糖皮质激素不是病因性治疗，对除替代疗法外，糖皮质激素不是

17、病因性治疗，对许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发（一）药理作用（一）药理作用1. 抗炎作用抗炎作用 是非特异性的、短暂的、抑制性的2. 免疫抑制作用免疫抑制作用 一般仅能抑制细胞免疫，大剂量才能抑制体液免疫3. 抗毒、抗休克作用抗毒、抗休克作用糖皮质激素的作用机理（1）? 糖皮质激素受体（gcr）有核细胞都有gcr? 直接或间接影响基因转录10-100个基因具有糖皮质激素反应元件（gc response elements, gre）位点直接抑制nf-b? 抑制细胞因子的产生间接抑制nf-b：i b? 影响转录后过程mrna翻译、蛋白质合成，蛋白质分

18、泌糖皮质激素的作用机理（2）? 抑制促炎症因子il-1 il-6, il-13, gm-csf, tnf? 减少炎症部位白细胞聚集? 通过抑制促炎症因子、nkb抑制黏附因子e-selectin, vcam-1, icam-1? 抑制烷酸产物如白三烯（leukotriene）? 降低血管通透性临床常用各种糖皮质激素的特点0.75mg3036-54h地塞米松地塞米松4mg512-36h阿塞松阿塞松4mg512-36h甲泼尼龙甲泼尼龙5mg0.8412-36h泼尼松龙泼尼松龙5mg0.83.512-36h泼尼松泼尼松20mg1.01.08-12h氢可的考氢可的考25mg1.00.88-12h考的松考

19、的松等效剂量水钠潴留抗炎能力半效期*剂型* *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化半衰期可因同时应用其它药物而发生变化（二）临床药理（二）临床药理口服或静注均可吸收可的松和泼尼松须在体内分别转化成氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。l 迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和l急性排斥、重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死（非sbe、非恶性高血压所致）、anca相关性血管炎、急性肾间质炎症等大剂量甲强龙冲击治疗：全身应用糖皮质激素的副作用（2）? 心血管系统高血压动脉粥样硬化? 血液系统淋巴细胞减少嗜酸细胞减少中性粒细胞升高? 神经/

20、精神情绪反常精神分裂激素治疗禁忌证激素治疗禁忌证 严重精神病和癫痫患者 活动性溃疡病，新近胃肠手术 骨质疏松或骨折 抗菌药物不能控制的感染性疾病 严重高血压 青光眼 中等程度以上的糖尿病 孕妇 水痘患者jurkatjurkat细胞凋亡的电镜照片细胞凋亡的电镜照片( (5000)5000)a:对照对照b:经雷公藤内酯醇处理后经雷公藤内酯醇处理后ab雷公藤内酯醇导致小鼠脾细胞凋亡的雷公藤内酯醇导致小鼠脾细胞凋亡的dnadna电泳照片电泳照片1 marker2 正常对照正常对照3 雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇50ug/ml4 雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇100ug/ml5 雷公藤内酯醇雷公藤内酯醇200ug

21、/ml 1 2 3 4 5 balb/cbalb/c 小鼠脾脏的凋亡细胞小鼠脾脏的凋亡细胞a:正常对照组正常对照组b:雷公藤内酯醇治疗组雷公藤内酯醇治疗组(200ug/kg)abphapha+twtriptolide(ng/ml)il-2 units 1 2 3泳道泳道1 常规培养状态常规培养状态泳道泳道2 2ug雷公藤内酯醇处理雷公藤内酯醇处理12小时小时泳道泳道3 10ug雷公藤内酯醇处理雷公藤内酯醇处理12小时小时雷公藤内酯醇抑制常规培养状态雷公藤内酯醇抑制常规培养状态jurkat细胞细胞nf-kappab活力活力 诱导诱导 抑制抑制 抑制抑制 抑制抑制 凋亡凋亡 nfb 白介素白介素2

22、 增殖增殖皮质激素皮质激素 + + 环孢霉素环孢霉素 +细胞毒药物细胞毒药物 +雷公藤雷公藤 + + + +生物性制剂生物性制剂1.1.抗体类抗体类 a)a)多克隆抗淋巴细胞多克隆抗淋巴细胞 alg, ,抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白 b)b)鼠单抗鼠单抗 anti-cd3(okt3),anti-cd4(okt4) anti-lfa, anti-icam c)人体化单抗人体化单抗 anti-il2r chain2.2.融合蛋白质融合蛋白质(fusion proteins )(fusion proteins ) 球蛋白类球蛋白类:ctla4 lg; 毒素类毒素类: il2 toxin 3.3.细胞因子

23、及其受体细胞因子及其受体 il10 , il4 ,tgf , ifn- , ifn- 受体。受体。murine igghuman iggchimeric igghumanized iggimmunoligand白介素白介素2受体单抗受体单抗（zenapax 罗氏罗氏simulect诺华诺华） anti-il-2r 的单抗与的单抗与il-2r的的 链（链（cd25）相结合后形成的多肽失去了激活细胞的功能，相结合后形成的多肽失去了激活细胞的功能，中断了中断了t淋巴细胞的增殖，其作用显然较淋巴细胞的增殖，其作用显然较alg或或cd3更具特异性（选择性），更具特异性（选择性），cd3对活化的对活化的或

24、静止的或静止的t细胞表面标记物均具结合能力，使细胞表面标记物均具结合能力，使正常免疫功能受较大的影响。正常免疫功能受较大的影响。 作用于不同细胞周期的作用于不同细胞周期的免疫抑制剂免疫抑制剂il-2rt-cellsteroidctla-4-fcfusion proteinu. v.cyclosporinfk506steroidrapamycinazathioprine(6mp)methotrexatemizorbinemycophenolicbrequinarcyclosphosphamidex-raysactivationby antigenil-2responsednasynthasemi

25、tosisanti: tcrcd3cd4/8cd45rblfa-1icam1anti-il-2rtoxinsil-2rcytokinesynthesistherapeuticmonoclonalsdrugs and othertreatments临床应用免疫抑制剂的临床应用免疫抑制剂的原则与策略原则与策略基本原则基本原则 严格掌握适应症，合理用药严格掌握适应症，合理用药 从整体情况出发，力求避免副作用从整体情况出发，力求避免副作用 强调个体化治疗强调个体化治疗 联合用药，综合治疗联合用药，综合治疗治疗策略治疗策略 根据病期用药（诱导与维持）根据病期用药（诱导与维持） 依照对疾病认识的深度用药依照对疾病认识的深度用药 序贯性用药（序贯性用药（sequential therapy）与多点）与多点用药（用药（multiple hit）trends in immunosuppression steroid sparing regimens, and steroid avoidance reducing calcineurin inhibitor dose after critical post transplant period calcineurin inhibitor avoidance single drug regimens免疫抑制剂应用方案免疫抑制剂应