咳嗽变异性哮喘的疾病本质和危害[1]

1、仅供医学专业人士参考仅供医学专业人士参考咳嗽变异性哮喘（CVA）疾病本质和危害讲者单位审批号：349404.022仅供医学专业人士参考内容 CVA的疾病本质 CVA的疾病负担和危害仅供医学专业人士参考咳嗽变异性哮喘等同于哮喘吗？仅供医学专业人士参考1. 从定义看CVA和哮喘仅供医学专业人士参考哮喘定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。 咳嗽是哮喘的重要症状之一，哮喘定义包含随时间不断变化的咳嗽症状GINA 2014 revised.仅供医学专业人士参考CVA的定义 CVA是一种特殊类型

2、的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性定义 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈; 夜间咳嗽为其重要特征; 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。临床表现中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-4562009 中国咳嗽的诊断与治疗指南仅供医学专业人士参考2. 从病理特征看CVA和哮喘仅供医学专业人士参考哮喘的重要特征是慢性气道炎症粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2 细胞血管扩张心血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活

3、成纤维细胞增殖和胶原合成Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72平滑肌细胞肥厚/增生 嗜酸性粒细胞在哮喘气道炎症中发挥重要作用 除慢性气道炎症外，哮喘患者可伴有气道重构仅供医学专业人士参考与典型哮喘一样，嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用血嗜酸性粒细胞 L-1血清ECP水平 g-1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞 %淋巴细胞 %嗜酸性粒细胞%中性粒细胞 %上皮细胞 %支气管嗜酸粒细胞 mm-1典型哮喘咳嗽变异型哮喘健康对照统计分析Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069入选14例CVA

4、患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照，但两组间无差异。ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘仅供医学专业人士参考CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062CVA典型哮喘正常对照CVA典型哮喘正常对照痰嗜酸性粒细胞计数（%）痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（g/L）痰嗜酸性粒细胞计数痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平*P0.01入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作

5、为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平*P20%或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413. 16CVA 的诊断与典型哮喘一致!2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南仅供医学专业人士参考治疗CVA的治疗原则与典型哮喘相似5,6,7,8指南中国咳嗽指南2009年5权威指南推荐，CVA的治疗原则与典型哮喘相似1.Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 106410692.Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 105510623.De Diegol

6、A, et al. Allergy, 2005: 60: 140714114.Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 5.中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-4136.The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S1747.A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:4814928.Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:7

7、5S79S病理基础CVA与哮喘均存在气道慢性炎症1,2,3及气道高反应性4的病理特征日本咳嗽指南2006年6欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南20047ACCP CVA指南2006年8仅供医学专业人士参考2014 GINA指南推荐ICS/ICS+LABA为哮喘首选控制药物GINA updated 2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS

8、缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA仅供医学专业人士参考国内外指南一致推荐：ICS/ICS+LABA是CVA的一线治疗药物美国ACCP指南欧洲慢咳指南中国咳嗽指南ICS+支气管扩张剂作为初始治疗(A)如果对ICS抵抗，在排除依从性或者其他因素之外，可以联合LTRA（B）；严重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B)美国胸科医师学会指南（2006）ICS作为一线治疗（支气管舒张剂治疗一周可以缓解咳嗽，但完全缓解需要小于或等于8周的ICS+支气管扩张剂）；LTRA为二线治疗欧洲慢

9、性咳嗽诊断及治疗指南（2004）CVA治疗原则与支气管哮喘相同大多数患者使用小剂量ICS加 2激动即可，或用两者的复方制剂如布地奈德+福莫特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素。治疗时间不少于8周中华医学会呼吸病学会哮喘学组（2009）仅供医学专业人士参考CVA与典型哮喘的临床和病理特征比较Niimi A. Current Respiratory Medicine Reviews, 2011, 7, 47-54相同点不同点症状差异可变气流受限气道高反应咳嗽高敏感性支扩剂治疗有效糖皮质激素治疗有效嗜酸性粒细胞增高气道重构30%的CVA可进展为典型哮喘仅供医学专业人士参考嗜酸粒细胞炎症气道高反应性

10、咳嗽/喘息嗜酸粒细胞炎症气道高反应性咳嗽CVA典型哮喘CVA与典型哮喘的比较支扩张剂/糖皮质激素治疗有效支扩张剂/糖皮质激素治疗有效仅供医学专业人士参考小结1：CVA的本质就是哮喘CVA的本质就是哮喘1,2,3,4,5 从定义看：CVA是一种特殊类型的哮喘仅有咳嗽症状 从病理特征看： CVA与典型哮喘具有相似的病理特征：慢性气道炎症1,2,3 CVA与典型哮喘具有相似的气道重构4和气道高反应性5 从诊断和治疗看：CVA的诊断和治疗原则与典型哮喘一致1.Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 106410692.Yoo Y, et al. Allerg

11、y ,2004: 59: 105510623.De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 140714114.Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:5645655.Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 6.Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.仅供医学专业人士参考内容 CVA的疾病本质 CVA的疾病负担和危害仅供医学专业人士参考1. CVA的流行病学仅供医学专业人士参考2009年中日友好医院调查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%为CVA

12、22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）刘国梁,林江涛. 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例（年龄14岁），共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染仅供医学专业人士参考2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查：

13、慢性咳嗽病人中，32.6%为CVA咳嗽变异性哮喘32.60%上气道咳嗽综合征, 18.60%嗜酸粒细胞性支气管炎, 17.30%变应性咳嗽13.20%胃食管反流性咳嗽4.60%其它13.70%前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):6

14、13620仅供医学专业人士参考2. CVA比经典哮喘症状轻、危害小吗？仅供医学专业人士参考2014 GINA指南哮喘控制水平的评估GINA updated 2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A. 哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在1-2项存在3-4项 使用缓解药2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 B. 哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之

15、后定期进行风险评估。当前症状控制水平的评估是以日间和夜间症状次数及对活动的影响为标准，而不是以症状类型为标准仅供医学专业人士参考慢性咳嗽患者的症状控制如何？对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。68.1%38.6%41.7%39.0%0%10%20%30%40%50%60%70%难以控制咳嗽严重影响睡眠延误学习、工作及其他明显影响休闲和娱乐患者百分比（%）日间/夜间症状对活动的影响李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14仅供医学专业人士参考慢性咳嗽严重影响患者生活质量李斌恺、赖克方、王法霞、

16、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。慢性咳嗽26.4%感到明显疲乏51.8%长时间焦虑24.1%中断交流51.7%尿失禁38.6%严重影响睡眠41.7%影响学习和工作仅供医学专业人士参考CVA患者如果不能得到有效治疗，30%可进展为典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.入选82例过敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例长期吸入倍氯米松治疗，20例未治疗），中位随访时间：过敏性咳嗽随访4.8年，CVA随访3.7年。进展为典型哮喘

17、的患者比例1.20%30%0%5%10%15%20%25%30%35%过敏性咳嗽CVA-未治疗患者比例（%）仅供医学专业人士参考小结2：临床应积极发现和积极治疗CVA CVA是慢性咳嗽的最常见病因，约1/3的慢性咳嗽源于CVA CVA虽然仅表现为慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小 CVA如果得不到有效治疗，30%可进展为典型哮喘1.Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 106410692.Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 105510623.De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60:

18、140714114.Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:5645655.Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 6.Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.仅供医学专业人士参考布地奈德布地奈德/ /福莫特罗简明处方资料福莫特罗简明处方资料Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗简明处方资料简明处方资料 成分成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格规格 （1）

19、 80微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 （2） 160微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 适应症适应症 1. 哮喘哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。治疗。 注意：本品（注意：本品（80微克微克/4.5微克微克/吸）不适用于严重哮喘患者。吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（慢阻肺慢阻肺） 针对患有针对患有慢阻肺慢阻肺（FEV1预计正常值的预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。

20、患者进行对症治疗。 用法用量用法用量 1. 哮喘哮喘 对于本品，有两种使用方法：对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗维持治疗 成年人（成年人（18岁和岁和18岁以上）：岁以上）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到次。有些病人可能需要使用量达到4吸吸/次，一

21、日次，一日2次。次。 青少年（青少年（12-17岁）：岁）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 儿童（儿童（6岁和岁和6岁以上）：岁以上）：80/4.5微克微克/吸，吸，2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 在常规治疗中，当一日在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。有效剂量，甚至一日一次给予本品。B维持、缓解治疗：维持、缓解治疗： 成人（成人（18岁和岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克

22、微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸每天吸每天2吸，可以早晚各吸入吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。吸。对于某些患者，维持剂量可为对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克微克/吸每天吸每天2次，每次次，每次2吸。在有症状吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过过6吸。吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗维持维持、缓解疗法。、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺病（