肺炎上课版课件VIP

1、1 肺炎 2 概述 肺炎是指由多种病因所致的肺组织充血、 水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见， 临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸 困难。 3 肺炎分类 （一）按病因分类 细菌性肺炎：革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌 病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 支原体肺炎 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌等 其他病原体肺炎：立克次体、肺炎衣原体、弓形 体、寄生虫等。 其他非感染因素：放射性、化学性、过敏性 4 （二）按解剖部位分类 大叶性（肺泡性）肺炎：炎症初起在肺泡， 经肺泡间孔扩展，累及肺段的一部分或整 个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。 小

2、叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气 管入侵，引起细支气管、终末细支气管及 肺泡的炎症。 间质性肺炎：病变累及支气管壁及支气管 周围组织和肺泡壁。 5 （三）按感染来源分类 社区获得性肺炎：是指在医院外慛患的感 染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。 医院获得性肺炎：是指病人在入院时不存 在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小 时后在医院内发生的肺炎。 6 是由肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症， 约占社区获得性肺炎的半数以上。通常急 骤起病；以突发高热、寒战、咳嗽、血痰 及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性 炎性实变，近年来因抗生素的广泛使用， 致使

3、起病方式、症状及X线改变均不典型。 7 【病因和发病机制】 肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多成双 或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜 中的多糖结构及含量有关。根据荚膜多糖 的抗原特性，肺炎链球菌可分为86个血清 型。成人致病菌多属19及12型，以第3型 毒力最强，儿童中则以6、14、19及23型为 多。 8 机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居 在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌 率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有 差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺 炎链球菌入侵人体而致病。除肺炎外，少 数可发生菌血症或感染性休克，老年人及 婴幼儿的病情尤为严重。 9 发病以冬季与初春为多，常与呼吸道

4、病毒 感染相平行。患者常为原先健康的青壮年 或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、 慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力 衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受 肺炎链球菌侵袭。 肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月，但阳 光直射l小时，或加热至52C 10分钟即可杀 灭，对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。 10 肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组 织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖 荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁 水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的 渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚 至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始 于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸 膜，引起渗出性胸膜炎。 11 【

5、病理】 病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。 充血期：特点是肺泡充血水肿，少量浆液性渗出物,血管 扩张及细菌迅速增殖。 “红色肝样变”期,即实变的肺脏呈肝样外观：肺泡腔充 满纤维蛋白、多形核细胞,进行吞噬活动，同时血管充血 及红细胞外渗,因此肉眼检查呈淡红色。 “灰色肝样变”期,充血开始缓解，实变更为明显。该期 的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有 关,肺泡腔充满炎症渗出物。 最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。 12 在肝变期病理阶段实际上并无确切分界， 经早期应用抗生素治疗，此种典型的病理 分期已很少见。病变消

6、散后肺组织结构多 无损坏，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡 内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细 胞形成，形成机化性肺炎。老年人及婴幼 儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。 13 【临床表现 】 症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有 上呼吸道感染的前驱症状。 全身症状：起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体 温通常在数小时内升至3940，高峰在下午或傍晚，或 呈稽留热，脉率随之增速。 呼吸系统症状：主要为咳嗽、咳痰和胸痛。咳嗽一开始可 能无痰,但一般逐渐变成带脓性,血丝或“铁锈”色痰液。 患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻

7、，可被误诊为急 腹症。 14 体征 患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼 热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时 可出现呼吸困难、发绀。 有败血症症者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜 黄染。 早期肺部体征可无明显异常，仅有胸廓呼吸运动 幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。 肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支 气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。 15 心率增快，有时心律不齐。 重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症 累及膈胸膜有关。 严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综 合征及神经精神症状，表现为神志模糊、 烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性

8、反射。 16 本病自然病程大致12周。发病510天， 体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的 抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。 患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。 17 【实验室检查】 血常规：白细胞计数(10一30)X109儿，中性粒细胞多在 80以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、 酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细 胞的百分比仍高。 痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革 兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病 原诊断。 痰培养2448小时可以确定病原体。 痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在抗生素应用之前漱口 后采集，应取深部咳出的

9、脓性或铁锈色痰。约lo一20 患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。如合并胸腔积 液，应积极抽取积液进行细菌培养。 18 【X线检查】 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为 大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见 支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消 散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区 域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起 病23周后才完全消散。 老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而 成为机化性肺炎。 19 【诊断与鉴别诊断】 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查， 易做出初步诊断。 年老体弱、继发于其他疾病、或

10、呈灶性肺 炎改变者，临床表现常不典型，需认真加 以鉴别，如干酪性肺炎、肺梗塞、肺脓肿、 肺癌。 病原菌检测是确诊本病的主要依据。 20 【并发症】 感染性休克 渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病 21 【治疗】 一、抗菌药物治疗 一经诊断应立即开始抗生素治疗 不必等待细菌培养结果 。 对肺炎球菌肺炎 青霉素G为首选，轻症可口服青霉素G或 V250500mg，每6小时1次。重症肺炎球菌肺炎推荐给青 霉素G200400万u静脉注射，1日23次。其他有效的药 物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素 。 口服用药包括红霉素或林可霉素300mg,每6小时1次。胃 肠道外用药包括头孢噻肟12g静脉注射，每

11、6小时1次； 头孢曲松12g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉23g静 脉注射，每8小时1次,红霉素0.51g静脉注射，每6小时1 次；或克林霉素300600mg静脉注射，每68小时1次 。 22 二、支持疗法。 病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生 素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注 意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛 剂，如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其 他退热剂，以免大量出汗，脱水，引起临床判断 错误。鼓励饮水每日1-2L。中等或重症患者应给 氧。 三、并发症的处理。 四、感染性休克的治疗 23 休克型肺炎的治疗 休克型肺炎是以周围循环衰竭为主要表现的一种

12、重症肺炎。 由于病原菌的不同（肺炎链球菌与大肠杆菌等）肺脏受侵 的部位及范围也不同，可为大叶性，小叶性肺炎。 目前认为由于细菌毒素直接或通过神经作用于血管引起周 围血管阻力增加，毛细血管前括约肌痉挛，微循环处于停 滞状态，形成短路，发生严重的血循环障碍导致生命重要 器官（脑、心、肾、肝等）的血流灌注不足，而生命重要 器官细胞本身利用氧能力衰竭是导致休克的主要原因。 毒血症对心脏损害可使心排血量降低，又因在严重感染时 肾上腺皮体内分泌活动加强，最终使其机能衰竭是加重休 克不可忽视的又一重要因素。 24 治疗原则：治疗原则： 寻找病原，控制感染，尽早选用联合抗菌 素，开始剂量要大，有休克者选有半衰

13、期 短、对肾脏损害较轻的抗菌素，一旦肾功 有改变应减少剂量，延长给药时间。 25 一、一般治疗： 平卧、吸氧、注意保暧。 二、抗菌治疗： 应以早期、广谱和有效为原则病原菌未确 定前，可选用派拉西林（氧哌嗪青霉素）、替门 汀（替卡西林加克拉维酸钾）；头孢呋辛、头孢 噻肟、头孢哌酮，环丙沙星、氧氟沙星等进行治 疗。获得病原菌培养和药敏试验结果后再调整抗 菌药物。 26 三、抗休克治疗： 无肾功能不全者，根据患者的心率、血压、 和尿量可快速输液800-1000ml待血压回升，尿量 30ml/h后减慢输液速度，24小时补液量可达 3000-4000ml，液体选择以晶体液（生理盐水、 5%糖盐水、平衡盐

14、）为主，必要时可适当补充胶 体溶液如白蛋白、全血等。常用者为低分子左旋 糖酸24小时最多不超过100ml。在补充血容量基 础上酌情应用血管活性药物，多巴胺、多巴酚丁 胺、间羟胺或东莨菪碱等。 27 四、纠正酸中毒： 补碱量按1mmol=0.3（正常-HCO3- 测得-HCO3）体重（kg）计算 （1mmol=2.1ml 4%碳酸氢钠）。先输入计 算量的1/3，再根据病情和血气值补充。也 可用11.2%的乳酸钠和3.63%的三羟甲基氨 甲烷纠正酸中毒。 28 五、肾上腺皮质激素： 氢化考的松200600mg/d或地塞米松 1030mg/d,分次加入液体中静滴，疗程 35天。同时加用雷尼替丁150

15、mg，12 次/d，预防应激性溃疡。 29 六、防治并发症： 有早期心衰或急性肺水肿征象时，可 给予西地兰2.4mg加入5%葡萄糖液20 40ml，缓慢静注，可同时加用速尿20- 40mg。发生急性呼吸窘迫综合征，弥漫性 血管内凝血，肾功衰竭，心律紊乱给予相 应治疗。 30 【预防】 肺炎球菌肺炎为细菌性肺炎最常见的。近年由于 抗生素广泛应用，临床上以轻型或不典型者为常 见。多数预后良好，经合理治疗2周左右多可康复。 但年老体弱、原有慢性疾病、病情严重并发休克 者预后较差。因此须注意预防上呼吸道感染，加 强耐寒锻炼；避免淋雨受寒、醉酒、过度疲劳等 诱因；积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性 肝

16、病、糖尿病和口咽部疾病等，可预防肺炎的发 生。 31 【概述【概述 】 葡萄球菌肺炎多数是由金黄色葡萄球菌（金葡菌） 引起的肺部化脓性炎症。 可分为原发（吸入）性和继发（血源）性两类。 起病急骤，全身毒性症状明显，咳嗽，咳脓血痰， 多数病人消瘦。病情较重，易出现并发症。 血白细胞计数和中性粒细胞比值明显增高。 治疗以有效抗生素和支持疗法为主，伴有脓胸或 其他部位化脓性病源时，应及时切开引流。 32 金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺 炎的2%,及医院获得性肺炎的10%15%.下 列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住 院病人和体质严重虚弱,尤其是气管切开,气 管插管,免疫抑制,或近期做过手术的

17、病人； 患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和 青年；病毒性肺炎,特别是甲型,乙型流感后 发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而 容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞 性肺炎的病人. 33 【临床表现【临床表现 】 起病多急骤，中毒症状严重，寒战、高热、胸痛、 咳嗽、咳脓血痰，并有进行性气急和紫绀。严重 者常伴有早期末梢回圈衰竭、休克。常并发气胸 和脓胸。 急性重病容，部分患者可有神志模糊或昏迷，血 压下降，皮肤等身体其他部位有化脓性病源。少 数患者有出血性皮疹。肺部无明显实变体征，可 有叩诊浊音和干湿罗音。如并发脓胸或脓气胸时 则呼吸音减低或消失。 34 【诊断依据【诊断依据 】 多有葡萄球菌感

18、染病源。 发病急，畏寒、高热、进行性气急、紫绀、血痰或脓血痰、 胸痛。病情常较严重，可有早期末梢回圈衰竭，感染性休 克。肺部可有干湿性罗音。 血白细胞计数明显增高，可达的次方， 中性粒细胞增多，核左移并有中毒颗粒。病情过重或年老 体弱者，白细胞可正常或偏低。 痰、血培养找致病菌有助于诊断。 线征象有一定特征性，早期为多发片状阴影，逐渐形成 脓肿，脓肿形成空洞并有液平，也可有单个液气囊腔，亦 常有脓气胸。 血气分析：及下降 35 【治疗原则【治疗原则 】 及早使用有效抗生素。 加强支持疗法。 对症治疗。止咳、祛痰等。 处理并发症。 36 【用药原则【用药原则 】 一般首先选用耐内酰胺酶的青霉素制

19、剂，如苯甲异恶 唑青霉素（新青霉素）、邻氯苯甲异恶唑青霉素或头孢 菌素类抗生素，如头孢唑琳，也可用菌必治。疗程常需 -周以上。 对青霉素及头孢菌素过敏者可用红霉素、林可霉素或氯霉 素、万古霉素等。 严重感染者可用苯唑青霉素或头孢菌素加用氨基甙类抗生 素（丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等）。 严重的病例应以静脉用药为主，注意支持疗法和防止并发 症。 有脓胸或其他部位感染者应予排脓引流。气胸时应予抽气 治疗。 37 【提示 】 葡萄球菌肺炎，是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染。 原发性的较少，大多是某处发生感染以后再引起肺炎（继 发性），当患者出现高热、咳脓性痰，发绀等症状时要高 度警惕“葡萄

20、球菌肺炎”。 近年发现金葡萄菌耐青霉素菌株达以上，因此，治 疗时应首选异恶唑组青霉素，并在治疗前尽早作痰、血细 菌培养和药物敏感试验，以便选用有效抗生素。 疗程常需周以上，此外还应加强支持疗法，摄入高 蛋白、高热量、高维生素的饮食，也可小量多次输血。 多数患者经积极有效治疗后可康复，少数病情严重，伴有 脓毒血症和严重并发症者预后不良。 38 【概述】 指克雷白杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌或绿 脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌所致的肺炎， 多数为继发性肺炎。 多见于年老体弱或原有慢性支气管肺疾患者，亦可通过 机械呼吸器、雾化器或各种导管而感染。 主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎

21、的融合性实变，引 起组织坏死甚至多发性空洞，大多数见于下叶肺，半数以 上为两侧性。 肺炎常累及胸膜，引起胸腔积液，甚至脓胸。 诊断依靠分离出致病菌，血清抗体测定对诊断亦有帮助。 治疗上以应用对革兰氏阴性桿菌有效的抗生素为主。 39 【症状体症】 起病急骤，寒战、高热，严重病例伴有周围回圈 衰竭，肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状多有胸痛、 咳嗽。咳棕红色粘稠胶冻状痰为克雷白桿菌肺炎 的特征性表现。咳绿色脓痰者多为绿脓桿菌感染。 暗灰痰有粪臭味为大肠桿菌感染。痰有腐败性尸 臭味多为厌氧菌感染。 急性重病容。部分患者血压下降，肺部可有实变 体征或呼吸音减低和湿罗音。 40 【诊断依据】 在原有全身或肺部

22、疾病基础上出现重复感染或院内感染， 临床上有发热、咳嗽、咳痰，重症者可有紫绀或休克表现。 查体可发现双肺湿罗音，实变或胸腔积液体征。 血白细胞计数多数增加，但也可正常或减少。中性粒细胞 增高可不明显，但有核左移或中毒颗粒。 痰涂片或培养可找到革兰氏阴性桿菌。 线胸片可见脓密片状阴影或伴空洞形成及胸腔积液现象。 绿脓杆菌肺炎病变多呈两侧中、下肺野散在结节阴影。典 型的肺炎杆菌大叶性实变多发生在右上叶，易形成不规则 的透光区，叶间隙下坠，少数呈支气管肺段分布。肠道革 兰氏阴性杆菌肺炎，常呈小叶分布。 41 【治疗原则】 针对致病菌并结合药敏试验选用有效抗生 素。 支持疗法。 对症治疗。 治疗并发症

23、。 42 【用药原则 】 1.克雷白氏杆菌肺炎的治疗首选氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素、妥 布霉素、丁胺卡那霉素。重症者宜加用头孢菌素如头孢三秦等。氧哌 嗪青霉素与氨基糖甙类联用效果亦佳。部分病例可使用氯霉素及复方 新诺明。疗程3-4周。 2.绿脓杆菌肺炎的治疗可选用羟S青霉素、磺S青霉素、夫S青霉素、 氧哌嗪青霉素或加用氨基糖甙类或头孢菌素类(如头孢氧哌嗪)，也可 用氟哌酸等喹诺酮类药。 3.治疗流感嗜血杆菌肺炎，首选氨S青霉素。重症患者可加用氯霉素 或氨基糖甙类。氟秦酸亦有效。感染严重，可选用头孢菌素类，疗程 2-3周。 4.治疗大肠杆菌肺炎时，一般采用氨S青霉素、羧S青霉素，并和一种 氨基

24、糖甙类抗生素合用，也可联用氯霉素。必要时用头孢塞甲羧。 5.变形杆菌肺炎的治疗以卡那霉素、庆大霉素为首选药。 43 【小结】 该病是由革兰氏阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等）引起的肺部炎 症。 老年体弱者出现有急性肺炎和全身中毒性症状严 重时，须结合其咳嗽、咳痰的特征考虑本病。 确诊有待于痰的细菌学检查。 治疗之前应尽量作细菌的药物敏感试验，及早使 用有效抗生素是治愈的关键，应大剂量、长疗程、 联合用药，静脉滴注为主，辅以雾化吸入治疗。 要重视支持疗法。 44 【概述】【概述】 支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸 道感染伴肺炎，是社区获得性肺炎中非细 菌性肺炎的常见病因。 本病好发于秋冬季，以儿童、青年多见， 可引起散发呼吸道感染或小流行。 严重的支原体肺炎也可导致死亡。 45 【病因】【病因】 病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病 毒之间的微生物，无细胞壁结构。 肺炎支原体是能在无细胞培养基上生长的 最小微生物之一，平均直径1251