内科肝病科天津医科大学课件放射诊断肝胆胰

1、肝胆胰放射诊断肝胆胰放射诊断西南医院放射科西南医院放射科 巫北海巫北海肝胆胰位置相邻，关系密切，彼此影响肝胆胰位置相邻，关系密切，彼此影响 肝肝-胆汁胆汁 胆管胆管 胰管胰管 胰腺胰腺-胰液胰液 胆胰共同管（胆胰共同管（vaters壶腹）壶腹） 胆胰管十二指肠连接区胆胰管十二指肠连接区http:/ http:/ http:/ http:/ *超选择性肝动脉造影u肿瘤原发性肝癌（primary liver carcinoma）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）肝转移性肿瘤u肝囊肿u肝脓肿（abscess）u肿瘤血管：供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血管或血湖u动脉拉直

2、、移位和僵直u毛细血管期：肿瘤染色，高密度u肝实质期：充盈缺损u动-门静脉瘘致门静脉分支早期显影u动脉造影早期显示“血湖”，爆米花状或结节状，可持续数十秒u与肝癌的鉴别诊断 血管瘤显影早、排空迟，持续时间长于肝癌； 血管瘤爆米花样血湖，肝癌肿瘤血管形态不规则、粗细不均、僵直包绕，常有小的动-门静脉瘘； 肝癌的动脉常有受侵、僵直，供血动脉扩张等。u多血管性转移瘤：绒毛膜上皮癌、肾癌等，表现为多数染色结节，常呈环形u少血管性转移瘤：肺癌、胰腺癌等，动脉期不明显，实质期为多个充盈缺损http:/ ct表现*ct平扫：绝大多数为低密度灶，少数为混合密度灶（低、等、高）；大者中央密度更低，可有出血、坏死

3、、囊变；肿瘤边界多不清，少数可有包膜*ct增强：病灶略强化或不强化，边界更清楚；可出现结节或分隔*动态扫描：1525”高密度结节，23恢复低密度*cta：肝动脉供血的肝癌病灶呈现为高密度灶，来去匆匆*ctap：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）*此外，还有：,癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸,肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位,门静脉癌栓：增粗，密度不均，充盈缺损,邻近器官（胃、胰、肾）受压移位,附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移,肝硬化ut1wi：肝癌呈低信号，境界常不清，癌瘤中央常有更低信号区ut2wi：信号高于肝，常不均匀u肿瘤边缘有时有一低信号包膜u增强病灶更明显，高或低信号u梯度回波，信

4、号越来越弱u门静脉癌栓：增高信号块影 ct表现*ct平扫：类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。较大者，中央更低密度区*ct增强：增强尤其是动态扫描是鉴别诊断的重要手段方法：30”团注50100ml水溶性造影剂，1，3，5甚至更长时间扫描表现：周边强化结节 向中央扩展 与肝等密度。大者中央可有不强化区。mri表现ut1wi：均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区ut2wi：信号很高ugd-dtpa增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长ct表现tct平扫：圆形，低密度区，境界清楚，2030hu，晕圈tct增强：壁呈环形强化，厚度均匀，可有分隔。中央不强化。mri表现tt1wi：圆形，

5、境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）tt2wi：脓腔显著高信号，稍低信号晕圈t晕圈可被gd-dtpa强化uct：单发或多发，边界锐利光滑，圆形低密度区，ct值近于水。无强化umri：t1、t2时间极长ut1wi：信号极低，低于血管瘤和其它肿瘤ut2wi：信号极高，高于血管瘤ugd-dtpa无强化uct平扫肝密度普遍减低，ct值接近或低于脾脏u早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平u肝叶比例失调，尾叶左叶较大，右叶较小u肝门肝裂增宽u脾大，5个肋单元u门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张u腹水nx线诊断线诊断n超声诊断超声诊断nc t 诊 断诊 断nmri诊断诊断x线检查方法u平片：含钙结石，胆囊壁

6、钙化，钙胆汁，胆系积气，胆囊增大u造影：u口服法胆囊造影（ocg）：胆囊的形态和功能（浓缩、收缩）u静脉法胆系造影（ivp）：2060，120，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰u术后t管造影：残石、残端、下端通畅u术中胆系造影：结石、胆系情况u内窥镜逆行性胆胰管造影（ercp）：肝内外胆管、胰管、胆胰管十二指肠连接区u经皮经肝穿刺胆管造影（ptc）：细针，鉴别梗阻的部位和原因u胆囊：右侧第12后肋附近，其大小约710cmx34cm，底、体、漏斗和颈u胆囊管：约长3cm，宽23mm，有螺旋皱襞。入口低位，异位u肝内胆管：树枝状，逐级汇合成左、右肝管u肝外胆管：u肝总管，长3

7、4cm，宽46mmu胆总管，长610cm，宽48mmu胆胰管十二指肠连接区：共同管（vater壶腹）80%以上胆系结石：阳性结石-不透x线 ，占10%20%，平片可见，多位于胆囊内，大小不一，多呈分层状，或环状。多数堆积，呈多面形，中间透亮，可充满胆囊阴性结石-透x线，占80%90%，造影表现为充盈缺损（负影）。胆囊结石可为圆形或多边形，立位分层。胆管结石呈不规则形、圆形、串珠状、柱状、杯口状缺损，近端胆管扩张胆囊炎：u结石性和非结石性急性胆囊炎急性胆囊炎：反射性肠郁张可将增大的胆囊衬托出来。慢性胆囊炎慢性胆囊炎：平片偶见钙化。uocg：胆囊不显影（正常约20%）；显影浅淡、延迟，缩小或增大；

8、收缩不良uivc：胆管显影好；胆囊显影不良：浅淡、延迟、轮廓模糊或不显影uocg不显影的因素（相当多），如：u剂量不足，体重80kgu呕吐、腹泻u幽门梗阻u崩解不良或停留于食管、十二指肠憩室u小肠吸收不良u肝功严重受损uocg不显影的因素（续）u妊娠或哺乳期u下端括约肌松弛或胆肠瘘u严重糖尿病u胆囊位置异常或先天性缺如u照片野太小u胆囊已切除ct检查方法：s禁食使胆囊充盈s平扫可以显示胆囊和含钙结石s增强扫描增强扫描的价值区分血管与胆管；强化胆囊壁；更好地显示扩大的胆管；发现肝、胰疾病u胆囊：卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，4x5cm，胆汁密度均匀，ct值略高于水，壁厚12mmu肝外胆管

9、：1/3显示，6mm，肝内胆管一般不显示正常ct表现 胆囊病变usg优于常规ct胆囊结石含钙结石：高密度，环形，层状等密度结石：需ct造影脂密度结石：ct值3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。胆囊周边低密度晕（水肿）慢性：壁增厚、毛糙，可有钙化。胆囊萎缩、增大、正常大小胆管梗阻肝胆管扩张：树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示肝外胆管扩张：肝外胆管内径10mm胆囊：t1wi低信号，t2wi高信号胆管：t1wi不易显示，t2wi高信号胆系结石：t1wi信号弱，难以识别；有时在t2wi可在高信号胆汁中显示为低信号胆囊壁增厚：t1wi显示好胆囊肿块：t1wi高于胆汁，t2wi低于胆汁 由于胰腺小

10、，位置深，以前认为胰是一个“隐蔽”的器官。过去的间接显示法难于显示，ercp和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。usg、ct能无创显示胰腺，是目前胰 腺 疾 病 的 首 选 方 法ux线检查方法与正常表现u平片：胰腺钙化和结石u胃肠钡餐：胃、十二指肠、结肠形态变化，浸润、压迫、推移uercp：诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。可了解胆系疾病，如炎症、结石与胰腺疾病的关系 正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。副胰管u选择性腹腔动脉造影：诊断胰岛细胞瘤，富血管区uptc：梗阻性黄疸，有助于明确梗阻的部位和性质u胰腺炎u急性胰腺炎：u胰腺增大、密度增高；u十

11、二指肠郁张、结肠截断征；u膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润；u缓解后，钡餐示十二指肠曲增大，胃十二指肠受压u慢性胰腺炎u胰腺常增大，少数纤维化而萎缩u钙化、结石：钙化弥漫、细小，胰实质区；结石沿胰管分布uercp：胰管及其分支可扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄乃至闭塞。u胰腺囊肿u多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿u平片价值不大u胃肠钡餐可见压迫移位u胰腺癌 u胃肠低张造影：十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、肠壁僵硬、破坏，十二指肠环扩大内缘压迹，双重边缘，反3征，垫压征。梗阻扩张的胆管、胆囊，可在十二指肠相应部位形成弧形、带状压迹uercp：胰管

12、狭窄、梗阻、不充盈uptc；胆管胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或不规则 ct显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一ct检查方法u口服1.5%泛影葡胺300500ml，有助于勾画胰腺轮廓u平扫，增强扫描u跨越脊柱的带状影，从头至尾逐渐变细u密度略低于脾脏，可有脂肪间隔u脾静脉紧贴胰腺后缘，钩突楔形突向肠系膜（门）静脉后方u胰管常不显示，或显示为24mm的条影u增强胰实质密度均匀ut1wi和t2wi，均匀较低信号，与肝类似u脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘u腹膜后脂肪高信号，勾画胰腺前缘急性胰腺炎 ct表现u胰腺增大，多为弥漫性，密度稍低u胰腺轮廓不清，胰周液体潴留u假性囊肿形成u胰腺脓肿：局限性低密度区，气泡水肿型：浆液渗出型出血坏死型：出血高密度，坏死低密度mri表现u水肿使弛豫时间延长，t1wi信号减低 ，t2wi信号增高u液体潴留或囊性坏死 ，t2wi信号显著增高，t1wi信号减低u出血使t2延长，t1缩短，t1wi、t2wi均为高信号uct表现u胰腺局部增大，常合并胰内或胰外假性囊肿。边界清楚，水样密度u约1/4可见胰腺钙化，沿胰管分布u左肾前筋膜增厚u胰腺萎缩umri表现u胰腺增大，信号改变不明显u假性囊肿为重要诊断依据。t1wi，局限囊性低信号，增强后清晰；t2wi，囊性高信号u钙化，无信号，难识别uct表现u胰腺局部增大，