《卫生信息管理》胡西厚 第二版第11章 医疗保障信息系统

1、第十一章 医疗保障信息管理1卫生信息管理学卫生信息管理学章前案例分析*市*镇*村的刘大爷这几天心情特别好，因为前些日子在*市人民医院骨关节科进行的人工股骨头置换术非常成功，原来腿疼得就连路都走不了，觉也睡不好，饭也吃不香。现如今又能正常走动了，而且住院花费的43 500多元，市新农合办公室还给报销了11 250元，自己负担了32 250元。他见人就说国家政策好，合作医疗好，明年还继续交新农合的钱。刘大爷还说，新农合真方便啊，去市人民医院住院之前，仅需到市农合办办理了一个转诊证明，市人民医院的医生就从计算机上查到他的信息了。就可以享受新农合报账，而且医生给他的手术做得非常成功。刘大爷见人就说新农

2、合好，以后的日子又有盼头了。卫生信息管理学卫生信息管理学2主要内容第一节 社会医疗保障体系第二节 社会医疗保险信息管理系统第三节 新型农村合作医疗信息管理系统3卫生信息管理学卫生信息管理学学习目标掌握 社会保障体系的组成部分及其相互之间的关系熟悉 社会医疗保险信息管理系统的构成、作用及功能了解 新型农村合作医疗信息管理系统的构成、作用及功能4卫生信息管理学卫生信息管理学第一节 社会医疗保障体系主要内容：一、社会医疗保障体系概述二、我国的社会医疗保险模式5卫生信息管理学卫生信息管理学卫生信息管理学卫生信息管理学6一、社会医疗保障体系概述社会医疗保障体系（social health securit

3、y system）是社会保障体系（social security system）的重要组成部分。社会保障体系一般包括社会保险、社会救助（social assistance）、社会福利（social welfare）和社会优抚（social care）等。卫生信息管理学卫生信息管理学71. 社会医疗保障体系的含义：2.医疗保险制度的产生和发展19291933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期。1935年美国颁布了社会保障法，确立了老年社会保险、失业社会保险、盲人救济金保险、老年人救济金保险、未成年人救济金保险五种社会保险项目。1944年国际劳工组织通过的医疗保健建议书呼吁各国政府满

4、足公民对医疗服务和设施的需求，以便恢复健康和预防疾病，减轻疾病所带来的痛苦，进一步保护和改善健康状况。卫生信息管理学卫生信息管理学83.我国医疗保障体系简介基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗卫生信息管理学卫生信息管理学9二、我国的社会医疗保险模式卫生信息管理学卫生信息管理学101.我国的公费医疗制度1952年政务院（国务院的前身）颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，标志着公费医疗制度正式实施。卫生信息管理学卫生信息管理学112.我国的劳保医疗制度1951年2月26日，政务院颁布了中华人民共和国劳动保险条例

5、，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险制度。卫生信息管理学卫生信息管理学123.我国医疗保障制度的改革我国的公费医疗、劳保医疗制度，对防病治病，保证广大职工的身心健康，促进社会稳定，发挥了积极的作用。但随着市场经济的发展和改革开放的深入，这一医疗保障制度暴露出越来越多的缺陷。公费医疗和劳保医疗制度的社会覆盖面较低公费医疗和劳保医疗制度的筹资机制不健全公费医疗和劳保医疗制度的费用支付方式不合理卫生信息管理学卫生信息管理学134.城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗制度主要内容包括：覆盖范围为城镇所

6、有用人单位；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳费率占职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资总额的2%左右。基本医疗保险费采用统筹基金和个人账户相结合的方式来使用基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。卫生信息管理学卫生信息管理学145.城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险是指在城镇就业和居住的各类人群建立的医疗保险形式，狭义上讲是通过多渠道筹集资金和政府补助的方式为全体居民提供基

7、本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失；从广义上讲是通过利益再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本医疗服务和保障服务，达到提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境的目的。卫生信息管理学卫生信息管理学156.新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗的特点有：政府引导，自愿参加，农民根据自己的意愿决定是否参加每年的新型农村合作医疗；以收定支，保障适度，既要保证新型农村合作医疗制度的持续有效发展，又使农民能够享受到最基本的医疗服务；以大病统筹为主，重点解决农民的大病、重病的医药费补偿。卫生信息管理学卫生信息管理学16第二节 社会医疗保险信息管理系统主要内容：一、社会保险信息

8、管理系统概述二、社会医疗保险信息管理系统的组成17卫生信息管理学卫生信息管理学一、社会保险信息管理系统概述卫生信息管理学卫生信息管理学181.社会医疗保险信息的内涵社会医疗保险信息是为识别参入社会医疗保险活动的各主体在医疗保险过程中发生的流程性、状态性和结果性的属性资料。卫生信息管理学卫生信息管理学192.社会医疗保险信息的特点综合性社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是对国民收入进行的分配和再分配，属于劳动力的生产费用和再生产费用。流动性社会医疗保险信息是动态的，它与每一位社会劳动者和用人单位都有信息交换。随机性由于参保人群个体的健康状况差异大，同时疾病风险将具有很大的不可避免性和不

9、可预知性，导致社会医疗保险信息的随机性。卫生信息管理学卫生信息管理学203.社会医疗保险信息管理系统的内涵社会医疗保险信息管理系统是指综合利用计算机技术、数据库技术、网络技术和数据通信技术对社会医疗保险信息进行采集、存储、处理、传输、展示和维护，从而为社会医疗保险提供全面的、自动化管理的信息系统。卫生信息管理学卫生信息管理学21二、社会医疗保险信息管理系统的组成卫生信息管理学卫生信息管理学221.社会医疗保险信息管理系统的结构卫生信息管理学卫生信息管理学23用户层信息层软件层物理层管理者提供者参 保 者者监督者统计分析信息药品目录信息参保者医疗保险信息社会医疗保险运行信息数据库计算机设备和网络

10、通信设备软件网络通信2.社会医疗保险信息管理系统的功能结构卫生信息管理学卫生信息管理学24社会医疗保险中心数据库基金筹集子系统宏观决策系统监督管理系统定点药店管理系统银行资金划拨系统门诊慢病补偿模块门诊大病补偿模块住院补偿管理模块住院医疗费用上传审核模块医疗服务管理子系统统计分析系统系统管理及数据字典维护网络查询系统3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能卫生信息管理学卫生信息管理学25社会医疗保险管理中心系统基金管理系统基金筹集基金支付基金投资参保者管理系统用户注册注销个人信息维护个人IC卡管理健康档案管理就医行为管理医疗服务机构管理系统资格审查评估服务质量监控服务项目审核服务项目评价药品

11、目录增删药品目录评价财务管理系统日常财务管理经费结算审计保险成本核算财务统计报表保险机构内部系统人事管理内部财务物资管理设备管理4.社会医疗保险网络查询卫生信息管理学卫生信息管理学265.药品目录查询卫生信息管理学卫生信息管理学27第三节 新型农村合作医疗信息管理系统主要内容：一、新型农村合作医疗信息管理系统概述二、新型农村合作医疗信息管理系统的组成三、新型农村合作医疗信息管理系统业务管理系统的功能四、新型农村合作医疗信息管理系统与医院信息系统接口的实现卫生信息管理学卫生信息管理学28一、新型农村合作医疗信息管理系统概述卫生信息管理学卫生信息管理学291.新型农村合作医疗制度概述2003年国务

12、院办公厅转发原卫生部、财政部和农业部联合发出的关于建立新型合作医疗制度意见的通知（国办20033号）中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度。卫生信息管理学卫生信息管理学302.新型农村合作医疗信息管理系统概述新型农村合作医疗信息管理系统是指利用计算机、网络通信和数据库等技术，对新型农村合作医疗运行中的信息进行采集、传输、存储、处理、发布，从而为新型农村合作医疗提供全面的、自动化管理的信息系统。建立新型农村合作医疗信息管理系统，实现了新农合业务管理的数字化、信息化和科学化，提高了新农合工作效率和服务水平，

13、有利于新农合健康可持续发展。卫生信息管理学卫生信息管理学31二、新型农村合作医疗信息管理系统的组成卫生信息管理学卫生信息管理学321.新型农村合作医疗信息管理系统的业务流程卫生信息管理学卫生信息管理学33农民参合及信息变动参合登记个人缴费基金收入专户基金支出专户基金财政专户基金垫付结算单中央省市县财政补助资金参合农民基金征缴环节基金征缴环节基金支付环节基金支付环节定点医疗机构就诊农民就诊明细及疾病详细信息补偿结算总额补偿结算总额参合农民补偿数据库各类参合农民各类参合农民补偿方案库补偿方案库参合农民基础数据库参合农民健康数据库参合农民诊疗明细数据库参合农民诊疗明细数据库待结算数据库基金垫付结算单

14、乡经办机构初审县经办机构审核县外转诊县经办机构审核零星报销周转金与定点医疗机与定点医疗机构实施结算构实施结算周转金申请和清单2.新型农村合作医疗信息管理系统功能构成卫生信息管理学卫生信息管理学34数据交换平台数据中心基础网络层基金监控系统统计报告系统网站公示业务管理系统参合管理补偿管理基金管理会计核算基线调查定点医疗机构管理转诊管理决策辅助系统方案测算基金测算决策分析参合群体分析疾病信息检测综合查询分析系统补偿模式管理系统配置管理用户权限管理三、新型农村合作医疗信息管理系统业务管理系统的功能卫生信息管理学卫生信息管理学351.系统用户权限划分省级管理机构用户地市级管理机构用户县级管理机构用户乡

15、镇级经办机构用户定点医疗机构用户卫生信息管理学卫生信息管理学362.系统运行设置卫生信息管理学卫生信息管理学373.结算审核模块卫生信息管理学卫生信息管理学384.补偿模块卫生信息管理学卫生信息管理学395.补偿公示卫生信息管理学卫生信息管理学40四、新型农村合作医疗信息管理系统与医院信息系统接口的实现卫生信息管理学卫生信息管理学41新农合信息管理系统与医院信息系统接口结构图卫生信息管理学卫生信息管理学42HIS系统结算数据结算数据通过数据对照表生成对应的新农合信息系统的相应数据将对应数据通过动态链接库文件生成加密数据加密数据保存到数据库的临时表中新农合信息系统中心数据库将存有新农合数据的临时表文件读入合作医疗系统本章思考题1.联系实际，说明我国城镇职工基本医疗保