急性肺栓塞诊治进展精编版

1、ESCESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南20082008中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 20092009u基本概念基本概念u易患因素易患因素u诊断策略诊断策略u溶栓指征溶栓指征u如何抗凝如何抗凝u抗凝疗程抗凝疗程u腔静脉滤器植入指征腔静脉滤器植入指征基本概念基本概念 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、

2、肿瘤栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指即指PTE。 肺梗死肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻

3、或中断而发生如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。坏死。基本概念基本概念 大块肺栓塞大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指是指肺栓塞肺栓塞2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下个肺叶伴血压下降降(体循环收缩压体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过，或下降超过40 mm Hg/5分钟分钟)。 次大块肺栓塞次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。是指肺栓塞导致右室功能减退。基本概念基本概念 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT

4、)是引起是引起PTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVT多发于下肢或多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，其分支，PTE常为常为DVT的合并症。的合并症。 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于由于PTE与与DVT在发病机制上存在相互关在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为床表现，因此统称为VTE。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易

5、患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶

6、性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 诊断流程临床诊断评价评分表4分为高度可疑，4分为低度可疑分值分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3心率心率100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1诊断流程疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价4分临床判断评价4分D-Dimer高CT肺动脉造影正常排除肺栓

7、塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗 2000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：原因：

8、u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压15%)aa溶栓或肺动脉血栓摘除术溶栓或肺动脉血栓摘除术中危中危(3%15%)住院治疗住院治疗低危低危(180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞

9、患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素（磺达肝素（Arixtra）u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班（

10、拜瑞妥利伐沙班（拜瑞妥 ）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高

11、出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需且无需监测。监测。 抗凝治疗抗凝治疗 v 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般200020005000U)5000U)，继之，继之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活

12、酶时间用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。v 使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗a因子活性来调因子活性来调整剂量，当抗整剂量，当抗a因子活性在因子活性在0.61.0IU/ml范围内推荐皮下注范围内推荐皮下注射每日射每日2次，当抗次，当抗a因子活性在因子活性在1.02.0IU/ml范围内推荐皮范围内推荐

13、皮下注射每日下注射每日1次。次。 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg, 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg

14、每每12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg (体重体重50100 kg)10 mg (体重体重100 kg)抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，最常用口服药物为华法林，对于年轻患者或者既往健康对于年轻患者或者既往健康的院

15、外患者而言，起始剂量通常为的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为住院患者，起始剂量通常为5mg，（，（国人：起始剂量为国人：起始剂量为2.53.0mg/d ）以后根据国际标准化比值（以后根据国际标准化比值（INRINR）调整调整剂量剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢

16、性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少6个月，个月，u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症